| В В | В |
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
Свързани връзки
- Подобно в SciELO
Дял
Вестник по гастроентерология на Перу
печатна версия В ISSN 1022-5129
Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.29В n.4В LimaВ Oct./Dec.V 2009
ОРИГИНАЛЕН ЧЛЕН
Лечение на остър холецистит при възрастни хора: спешна операция срещу медицинска терапия и забавяне на операцията
1 Катедра по обща и храносмилателна хирургия. Фондация Болница Калахора. Калахора (Ла Риоха). Испания.
2 Катедра по обща и храносмилателна хирургия. Болница Мигел Сервет. Сарагоса. (Испания).
3 Катедра по хирургична патология “B”. Болница ClÃnico Universitario Lozano Blesa. Сарагоса (Испания).
ВЪВЕДЕНИЕ. Острият холецистит (AC) при възрастни хора е често срещана клинична единица, характеризираща се с висок процент на усложнения и смъртност. Изборът между спешна операция или консервативно лечение плюс отложена операция е въпрос на противоречие.
ВЪВЕДЕНИЕ. Острият холецистит при пациенти в напреднала възраст е често заболяване, характеризиращо се с висока смъртност и сериозни усложнения. Изборът между спешна операция или консервативна терапия в допълнение към забавената операция е спорен въпрос.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ. Ретроспективно кохортно проучване при пациенти на възраст над 70 години, подложени на лечение на остър холецистит между 2003 и 2009 г. Анализирани са епидемиологични, клинични, диагностични, хирургични и икономически ефективни параметри. Статистически метод: Използваме тест на квадрат Chi, тест на Student и ANOVA. Ниво на p
РЕЗУЛТАТИ. По време на изследвания шестгодишен период са лекувани 173 епизода на остър холецистит при 147 пациенти (52% жени), със средна възраст 80,6 години (максимум 101). В 103 епизода (77 пациенти) е предприето медицинско лечение, 31 от тях са подложени на планова операция чрез 100% лапароскопски подход, 6,4% степен на конверсия, 9,6% заболеваемост при липса на смъртност. При други 85 пациенти е извършена спешна операция, 78,5% от тях чрез лапароскопски подход с процент на конверсия 19,7%, 53% заболеваемост и 3,5% смъртност.
Заключения. Като се вземат предвид всички променливи, спешната хирургия и медицинското лечение, последвано от елективна холецистектомия, получават подобни резултати, постигайки по-добър напредък при тези, които са претърпели ранна лапароскопска холецистектомия.
КЛЮЧОВИ ДУМИ. Остър холецистит. Холелитиаза. Спешна хирургия. Медицинско лечение. Лапароскопска холецистектомия. Отворена хирургия. Възрастен. Хирургични усложнения.
ВЪВЕДЕНИЕ
Лапароскопската хирургия при възрастни хора показва по-висока честота на интра- и следоперативни усложнения, повишена заболеваемост и смъртност, конверсии, по-късно възстановяване и продължителен болничен престой (9,10,15-18).
Билиарната инфекция декомпенсира основната патология на пациента, метаболитна, сърдечна, дихателна и бъбречна (19). Това ни изправя пред пациенти с ASA (Американско общество по анестезиология) IV-V пациенти, нестабилни или дори критични, при които интервенцията може да бъде официално противопоказана.
МАТЕРИАЛ И МГ ‰ ВСИЧКИ
МАТЕРИАЛ. Проведохме проучване върху ретроспективна кохорта от епизоди на АС, допуснати до спешност при пациенти на възраст ≥ 70 години по време на 6-годишен период (януари 2003 г. - януари 2009 г.).
За клинично лечение провеждаме набор от стандартни тестове: ЕКГ, рентгенология на гръдния кош, кръвна картина, изследване на коагулацията и чернодробни функции.
Обръщане на антикоагулацията. За спешна операция беше предвидено всички пациенти да влязат в операционната със стойност на протромбиновото време по-голяма от 50% и INR (International Normalized Ratio) по-малко от 1,5. За целта прилагаме IV витамин К и повтаряме изследването на съсирването на 6 часа. Когато операцията не може да бъде забавена, ние преливаме прясно замразена плазма (10 ml/Kg). В останалите случаи антикоагулацията и/или антиагрегацията са заменени с режим на хепарин с ниско молекулно тегло.
2. Степен II. Живозастрашаващи усложнения, които могат да оставят последствия и да изискват (IIb) или не са необходими (IIa) инвазивни лечения.
3. степен III. Усложнения с последствия, които изискват продължително проследяване и инвазивно лечение: хирургични повторни операции, резекции на органи и др.
4. IV степен. Смърт.
Други разглеждани променливи на изследването
Епидемиологични: пол и възраст.
Клинично-диагностична: лична и хепато-билиарна анамнеза, антикоагулация и антиагрегация, риск от холедохолитиаза и резултати от допълнителни тестове.
Рискови фактори, измерени на везни: ASA риск.
Хирургични променливи: оперативно време, коремен дренаж и степен на конверсия.
Проучване на разходната ефективност: брой тестове и престой в болница.
По време на изследваните 6 години в нашата хирургична служба бяха лекувани 249 жлъчни спешни състояния при пациенти на възраст над 70 години, сред които преброихме 173 епизода на АС при 147 пациенти. В същия интервал от време нашата служба 911 видя възрастни хора, приети при всички видове диагнози, така че AC представлява 19% от всички спешни случаи и 14% от спешните операции при гериатрични пациенти (Таблица 1).
От тези 173 CA, 83 съответстват на мъже (48%) и 90 жени (52%) със средна възраст 80,6 ± 6,9 години (максимум 101).
16,8% от AC епизодите са антикоагулирани, а други 17,3% са лекувани с антитромбоцитни средства (повече от една трета от изследваните пациенти).
Фигура 1 показва развитието на AC епизодите, които съставляват поредицата. От 103 епизода, избрани за консервативна терапия, при 82 (56 пациенти) е получено лечение, практикуващо в 5 случая ехо-насочен дренаж на везикуларен хидропс. Записани са 25 изменения на идеалния клиничен ход: 15 непредвидени операции, 6 смъртни случая, 1 прехвърляне в интензивно лечение и 3 дренаж на везикулозен емпием при неоперабилни пациенти, направени с ултразвук, поради тяхното критично състояние. И накрая, в 31 случая е извършена отложена холецистектомия, насрочена след изчакване от поне 2 месеца.
В групата за спешна хирургия 78,5% от холецистектомиите са подхождали лапароскопски с процент на конверсия 19,7%: от 15-те непредвидени операции 6 са били LC без конверсии. На свой ред имаше 3 повторни операции, 3 премествания в интензивно отделение и 3 смъртни случая. Причините, поради които е извършена открита холецистектомия, са показани в таблица 2.
3. Развита АС и съмнения за усложнения. Признаците на тежест в първия ECHO/CT (26): емфизематозен CA, перфорация, синдром на Mirizzi или перихолецистит предсказват случаи, които страдат от бърза еволюция (p = 0,0015): тъй като са открити при 20 от 25 сложни CA (Фигура 1 ) и при 7 от 9-те смъртни случая. В негово отсъствие хирургът обикновено избира консервативна терапия и предпочита да отложи холецистектомия.
Спешна холецистектомия срещу забавена холецистектомия.
Други 14,3% се приемат отново и се оперират за повтарящи се, подостри АС или различни усложнения преди да настъпи времето за планирана холецистектомия (44).
Освен това в двете предишни групи отвореният подход е най-чест (65%) и вече доказахме, че той предлага по-лоши резултати от ендоскопския подход (44-46).
Ако коригираме тези пристрастия, ще забележим, че 43-те ЛК, практикувани рано (Таблица 1), получават заболеваемост и смъртност, подобна на тази, получена в избираемите (33).
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
БИБЛИОГРАФИЯ
1. BRUNT LM, QUASERBARTH MA, DUNNEGAN DL, SOPER NJ. Анализ на резултатите от лапароскопската холецистектомия при изключително възрастни хора. Surg Endosc 2001; 15: 700-5.
2. GLENN F. Болест на жлъчните пътища. Surg Gynecol Obstet. 1981; 153: 401-2.
3. MITCHELL A, MORRIS PJ. Тенденции в лечението на остър холецистит. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284: 27-30.
4. PROUSALIDIS J, FAHADIDIS E, APOSTOLIDIS S et al. Остър холецистит при пациенти в напреднала възраст. HPB Surg 1996; 9: 129-31.
5. GUERRIERO O, D´´MORE E, DI MEO E et al. Лапароскопски подход към колецистите acuta dell'anziano. Нашият опит. Чир Итал 2008; 60: 189-97.
6. MAKELA JT, KIVINIEMI H, LAITINEN S. Остър холецистит при възрастни хора. Хепатогастроентерология. 2005; 52: 999-1004.
7. LUJAN JA, PARRILLA P, ROBLES R et al. Лапароскопска холецистектомия срещу отворена холецистектомия при лечение на остър холецистит. Arch Surg 1998; 133: 173-5.
8. SAUERLAND S, AGRESTA F, BERGAMASCHI R et al. Лапароскопия при коремни спешни състояния: основани на доказателства насоки на Европейската асоциация за ендоскопска хирургия. Surg Endosc 2006; 20: 14-29.
9. BUENO LLEDO J, SERRALTA SERRA A, PLANELLS ROIG M et al. Лапароскопска холецистектомия при възрастен пациент. Cir Esp.2002; 72: 205-9
10. KIM HO, YUN JW, SHIN JH и сътр. Резултатът от лапароскопската холецистектомия не се влияе от хронологичната възраст при възрастните хора. Свят J Gastroenterol. 2009; 15: 722-6.
11. GARCIA MARCILLA JA, VAZQUEZ ROJAS JL, PEREZ VICENTE F et al. Избирателна срещу спешна холецистектомия при възрастен пациент, Cir Esp 1998; 63: 365-7.
12. TAMBYRAJA AL, KUMAR S, NIXON SJ. Резултат от лапароскопската холецистектомия при пациенти на и над 80 години. World J Surg 2004; 28: 745-8.
13. MOYSON J, THILL V, SIMOENS CH et al. Лапароскопска холецистектомия за остър холецистит при възрастни хора: ретроспективно проучване на 100 пациенти. Хепатогастроентерология. 2008; 55: 1975-80.
14. UECKER J, ADAMS M, SKIPPER K, DUNN E. Холецистит при октогенария: лапароскопската холецистектомия е най-добрият подход? Am Surg 2001; 67: 637-40.
15. BUENO LLEDO J, VAQUE URBANEJA J, HERRERO BERNABEU C et al. Остър холецистит и лапароскопска холецистектомия при възрастен пациент. Cir Esp 2007; 81: 213-7.
16. HAZZAN D, GERON N, GOLIJANIN D et al. Лапароскопска холецистектомия при октогенари. Surg Endosc. 2003; 17: 773-6.
17. KAUVAR DS, BROWN BD, BRASWELL AW, HARNISCH M. Лапароскопска холецистектомия при възрастни хора: увеличени оперативни усложнения и преминаване към лапаротомия. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 379-82.
18. LO CM, LAI EC, FAN ST et al. Лапароскопска холецистектомия за остър холецистит при възрастни хора. World J Surg 1996; 20: 983-6.
19. MAYOL J, MARTINEZ-SARMIENTO J, TAMAYO FJ et al. Усложнения на лапароскопската холецистектомия при застаряващ пациент. Възрастово стареене. 1997; 26: 77-81.
20. СЕВИЛА MP. Етично отражение в ситуация на конфликт в хирургията на възрастни хора. Cir Esp 2003; 74: 10-4.
21. SONDENAA K, NESVIK I, SOLHAUG JH, SOREIDE O. Рандомизация към операция или наблюдение при пациенти със симптоматично заболяване на камъни в жлъчния мехур. Проблемът на доказателствената медицина в клиничната практика. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 611-6.
22. VETRHUS M, SOREIDE O, NESVIK I, SONDENAA K. Остър холецистит: забавена операция или наблюдение. Рандомизирано клинично изпитване. Scand J Gastroenterol. 2003; 38: 985-90.
23. CHAU CH, TANG CN, SIU WT и сътр. Лапароскопска холецистектомия срещу отворена холецистектомия при пациенти в напреднала възраст с остър холецистит: ретроспективно проучване. Хонконг Med J. 2002; 8: 394-9.
24. ROS A, CARLSSON P, RAHMQVIST M et al. Нерандомизирани пациенти в проучване с холецистектомия: характеристики, процедури и резултати. BMC Surg 2006; 6:17.
25. BENNETT GL, BALTHAZAR EJ. Ултразвукова и КТ оценка на възникваща патология на жлъчния мехур. Radiol Clin North Am 2003; 41: 1203-16.
26. ПИНТО ПАЗИ МЕН. Връзка между предоперативния ултразвук и трудността на лапароскопската холецистектомия в болница Militar Central. Rev Gastroenterol Перу 2002; 22: 141-51.
27. CASTELLON CJ, FERNANDEZ M, DEL AMO E. Холедохолитиаза: индикации за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и магнитен холангиорезонанс. Cir Esp 2002; 71: 314-8.
28. SGOURAKIS G, DEDEMADI G, STAMATELOPOULOS A et al. Предиктори на литиазата на общия жлъчен канал в лапароскопска ера. World J Gastroenterol 2005; 11: 3267-72.
29. YRIBERRY URENA S, MONGE ZAPA V. Лабораторни тестове като предиктори за холедохолитиаза при пациенти, подложени на ERCP: Опит в национален частен център. Rev Gastroenterol Перу 2007; 27: 253-8.
30. CALLE G, HASTIER P, CHEVALIER P et al. Магнитно-резонансна холангиография за откриване на литиаза на главния жлъчен канал: Сравнение с ендоскопска ретроградна холангиография, периоперативна холангиография и перкутанна холангиография. Rev Gastroenterol Перу 2006; 26: 115-24.
31. KANAFANI ZA, KHALIFE N, KANJ SS et al. Използване на антибиотици при остър холецистит: модели на практика при липса на насоки, основани на доказателства. J Инфекциозен. 2005; 51: 128-34.
32. PRIEGO P, RAMIRO C, MOLINA JM et al. Резултати от лапароскопска холецистектомия във висша университетска болница след 17-годишен опит. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 20-30.
33. SANCHEZ BEORLEGUI J, SORIANO P, MONSALVE E et al. Лапароскопска холецистектомия при октогенарни пациенти. Сравнително проучване между две популации от гериатрична възраст. Cir Esp 2009; 85: 246-51.
34. CLAVIEN PA, SANABRIA JR, STRASBERG SM. Предложена класификация на усложненията на операцията с примери за полезност при холецистектомия. Хирургия 1992. 111: 518-26.
35. BINGENER J, RICHARDS ML, SCHWESINGER WH. Лапароскопска холецистектомия за пациенти в напреднала възраст. Златен стандарт за златни години? Arch Surg 2003; 138: 531-6.
36. KWON AH, MATSUI Y. Лапароскопска холецистектомия при пациенти на възраст над 80 години. World J Surg 2006; 30: 1204-10.
37. MORALES-CONDE S, GOMEZ JC, CANO A et al. Предимства и особености на лапароскопския подход при възрастните хора. Cir Esp.2005; 78: 283-92.
38. MASSIE MT, MASSIE LB, MARRANGONI AG et al. Предимства на лапароскопската холецистектомия при възрастни хора и при пациенти с висока класификация на ASA. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 467-76.
39. YI NJ, HAN HS, MIN SK. Безопасността на лапароскопската холецистектомия при остър холецистит при високорискови пациенти на възраст над 60 години със стратификация на базата на ASA оценка. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2006; 15: 159-64.
40. PARRA PEREZ V, VARGAS CARDENAS G, ASTETE BENAVIDES M et al. Предиктори на холедохолитиаза във високорискова популация, подложена на ендоскопска ретроградна панкреатохолангиография в болница Arzobispo Loayza. Rev Gastroenterol Перу. 2007; 27: 161-71.
41. GONZALEZ RODRIGUEZ FJ, BUSTAMANTE MONTALVO M, CONDE FREIR R et al. Лечение на пациенти с тежки наранявания на жлъчния канал. Cir Esp 2008; 84: 20-27.
42. COLLINS C, MAGUIRE D, ИРЛАНДИЯ A et al. Проспективно проучване на калкула на общия жлъчен канал при пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия: преразгледана естествена история на холедохолитиаза. Ан Сург. 2004; 239: 28-33.
43. LAU H, LO CY, PATIL NG, YUEN WK. Ранна срещу забавена интервална лапароскопска холецистектомия за остър холецистит: мета-анализ. Surg Endosc 2006; 20: 82-7.
44. THORNTON DJ, ROBERTSON A, ALEXANDER DJ. Пациенти, които очакват лапароскопска холецистектомия Може ли да се предвидят предоперативни усложнения? Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86: 87-90.
45. PEREZ LARA FJ, DE LUNA DIAZ R, MORENO RUIZ J et al. Лапароскопска холецистектомия при пациенти над 70-годишна възраст: преглед на 176 случая. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 42-8.
46. LAYCOCK WS, SIEWERS AE, BIRKMEYER CM et al. Вариация в използването на лапароскопска холецистектомия за пациенти в напреднала възраст с остър холецистит. Arch Surg. 2000; 135: 457-62.