Изследователски статии
Erythema nodosum: Най-често срещаните причини при пациенти, хоспитализирани за проучване, и препоръки за диагностика
Еритема нодозум. Анализ на 91 хоспитализирани пациенти
Пабло Варас 1, Андреа Антунес-Лай а, Хосе Мигел Бернучи 1, Лора Косио 2, Серджо Гонсалес 3, Гонсало Еймин 1
1 Катедра по медицина. Медицински факултет на Медицинския факултет на Университета на Понтифика католика от Чили.
2 Катедра по дерматология. Медицински факултет, Медицински факултет на Университета на Понтифика католика от Чили.
3 Катедра по патологична анатомия. Медицински факултет на Медицинския факултет на Университета на Понтифика католика от Чили.
медицински стажант. Медицински факултет, Медицински факултет на Университета на Понтифика католика от Чили.
Ключови думи: Нодозумна еритема; Възпалителни заболявания на червата; Саркоидоза; Стрептококови инфекции; Туберкулоза.
Фигура 1. Еритема нодозум.
Материали и методи
Ретроспективно проучване на пациенти над 15-годишна възраст с диагноза еритема нодозум, лекувани между 2002 и 2012 г. в Службата по вътрешни болести на болница Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Пациентите са получени от записа на болничното освобождаване на нашата институция и от биопсичния запис на Отделението по патологична анатомия на Клиничната болница. Той беше одобрен от институционалната комисия по етика и разпределението на информираното съгласие беше разрешено, предвид наблюдателния характер на проучването и факта, че идентификаторите бяха унищожени след извличането на данните (иска се съгласие от снимания пациент). Бяха прегледани клиничните записи, системите за кръвен тест и рентгенологията (хартиени или електронни). Получени са демографски данни, клинични характеристики, лабораторни тестове, изображения, резултати от биопсия (ако са налични) и посоченото първоначално лечение. Диагнозата на ЕН е установена по клинични критерии или чрез съвместимо хистологично проучване, когато е налично. Етиологиите бяха определени съгласно следните критерии:
Пост стрептококов (PS): Клинична картина на фаринготонзилит или инфекция на меките тъкани в рамките на 6 седмици преди NE, плюс повишени титри на анти-стрептолизин O (ASO); В допълнение, вероятното състояние е определено като клиничното състояние, описано с ASO (-) в контекста на предишна употреба на антибиотици, или високи ASO титри без симптоми на докладвана стрептококова инфекция. .
Туберкулоза (туберкулоза): При наличие на туберкулинов тест (PPD)> 10 mm или наличие на цитонамазка или култура на Кох или определяне чрез положителна молекулярна биологична техника. Активна туберкулоза или латентна туберкулоза се определя въз основа на доказателства за клинично активна инфекция.
Други инфекции: Те бяха определени според наличието на серологични маркери или култура на микроорганизми, включително търсене Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, Вирус на Ebstein Barr, цитомегаловирус, вирус на човешка имунна недостатъчност, вирус на хепатит В и С.
Саркоидоза: Определя се според наличието на клинично-рентгенологична картина със съвместима тъканна биопсия.
Болест на Бехчет: Клинична картина според диагностичните критерии на Международна изследователска група за болестта на Бехчет единадесет .
Възпалително заболяване на червата: Съвместима ендоскопска клинична картина и потвърждаваща биопсия.
Други автоимунни заболявания: според клинични и серологични критерии.
Наркотици: Започвайки в рамките на 3 месеца преди EN картината. Сред тях: антибиотици (акцент върху пеницилини и сулфа), нестероидни противовъзпалителни лекарства, орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия, парацетамол, инхибитори на протонната помпа, наред с други.
Като идиопатична причина бяха дефинирани всички тези случаи с отрицателно етиологично проучване, считано за минимално проучване: анамнеза и физикален преглед в търсене на известни причини за ЕН, лекарства, изследване на туберкулоза, ASO и гръден образ (рентгенография или компютърна томография).
Получено е лабораторно проучване, включващо хемограма, скорост на утаяване на еритроцитите (HSV), С-реактивен протеин (CRP), автоимунни и вирусни серологии, ниво на ASO и PPD, образни изследвания като рентгенография на гръдния кош и компютърна томография, ако има такива. Освен това е записано лечението, използвано при остро състояние.
Това проучване беше одобрено от Комитета по етика на Медицинския изследователски център към Медицинския факултет на нашия университет.
Статистически анализ
Категоричните променливи са изразени в проценти и непрекъснати променливи чрез средни стойности и стандартно отклонение (SD), в случаите на малки n медианата е изразена вместо средната стойност, както е надлежно посочено. Извършен е анализ на непрекъснатите променливи с непараметричен тест с оглед на съмнението в нормалното разпределение на нашата популация, използвайки метода на Ман Уитни, за да се наблюдават разликите между идиопатичните и вторичните случаи на НЕ по отношение на възпалителните параметри. В този случай р-стойност
Таблица 1. Демографски характеристики и причини за НЕ, разделени между идиопатични и вторични причини.
От 27 случая с ASO (+), два случая на потвърдена саркоидоза и един случай на инфекция от Mycoplasma pneumoniae.
Характеристиките на изследваната популация, нейното етиологично разпределение (вторично спрямо идиопатично) и сезонност на появата са подробно описани съответно в Таблица 1 и Фигура 2. В рамките на анализа на причините бяха установени разлики в стойностите на възпалителните параметри (левкоцитоза, HSV и CRP) (Таблица 2), подчертавайки, че вторичните случаи имат значително по-високи стойности на HSV и левкоцитоза в сравнение с идиопатичните случаи (p
Фигура 2. Сезонност.
Лабораторното изследване за инфекциозна и автоимунна етиология е подробно описано в таблици 3А и 3В, съответно.
Таблица 3А. Инфекциозно етиологично изследване
Таблица 3В. Автоимунно етиологично изследване
Фигура 3. Възпалителни параметри. Разлики между идиопатичната и вторичната етиология на ЕН. Изразяват се средствата и стандартната грешка на средната стойност.
Що се отнася до лечението, случаите на вторична причина са получили лечение според идентифицираната етиология, тези с инфекциозен произход са лекувани с антибиотици, включително започване на противотуберкулозно лечение или химиопрофилактика в 6-те съответни случая. Емпирично антибиотично лечение е проведено при 7 идиопатични пациенти. Фармакологичното лечение се състои главно от аналгезия с нестероидни противовъзпалителни лекарства (56,9%), парацетамол (39,5%), калиев йодид (11,6%), опиоиди (4,3%), перорални кортикостероиди (33,7%), колхицин (4,3%) . Един пациент е получил пентоксифилин, а друг азатриопин.
В нашите записи не беше възможно да се установи със сигурност процента на рецидив на NE или времето до разрешаване на състоянието.
В групата на автоимунните причини саркоидозата, както и в други доклади, заема преобладаващо място, последвана от болестта на Бехчет и снимки на възпалителни заболявания на червата, подчертавайки в нашите записи появата на картина на смесено заболяване на съединителната тъкан, друго на ювенилен ревматоиден артрит и случай на синдром на припокриване автоимунен хепатит и първична билиарна цироза, асоциации, описани в литературата 13-15 .
По отношение на лабораторията е интересно да се отбележи, че възпалителните параметри, като левкоцитоза и HSV, са значително по-високи при вторични случаи, отколкото при идиопатични случаи, без да се открият значителни разлики в тях между различните вторични причини. Не са открити значителни разлики в нивата на CRP.
Като се имат предвид резултатите, получени в настоящото проучване, инфекциозните причини продължават да са най-чести в нашето население, затова препоръчваме първоначалното проучване да включва кръвна картина, HSV, ASO титри, PPD, рентгенография на гръдния кош и ако се счита за подходящи серологии за Mycoplasma pneumoniae, Bartonella henselae, и т.н. Като се има предвид, че заболяванията на имунната система изглеждат на второ място по честота, ни се струва разумно да поискаме автоимунна серология в случаите, когато клиниката го предлага и няма съмнение за инфекциозна причина. Хистологичното изследване все още е необходимо само в случаи на атипично клинично представяне.
Ограниченията на нашето проучване са ретроспективният характер, който би могъл да доведе до загуба на релевантна информация като данни за рецидив, употреба на наркотици (което би намалило процента на идиопатични случаи) и продължителност на заболяването и че получените заключения могат само да бъде екстраполиран в болничната среда. От друга страна, не всички случаи на ЕН са диагностицирани с биопсия (което би могло да доведе до диагностични неточности). Всички наши пациенти обаче са били оценени от дерматолози с богат клиничен опит и тъй като болезнената еритематозна плака е толкова характерна, диагностичната грешка е малко вероятно при липса на алтернативна кожна диагноза.
Eritthema nodosum е често срещано състояние, което поставя широка диференциална диагноза за интерниста. Разликите по отношение на етиологията на ЕН с други съобщени серии са основно, защото нашата кохорта е генерирана в болничната обстановка. По този начин честите причини за еритема нодозум, като използването на орални контрацептиви и бременността, почти липсваха в нашата серия. В нашите болнични условия приблизително една трета от случаите са били идиопатични, а вторичните случаи са свързани най-вече с инфекциозни състояния, като саркоидозата е най-често срещаното неинфекциозно състояние. Наличието на повишен HSV и левкоцитоза има тенденция да предполага вторични състояния повече от идиопатични. Разумен първоначален подход при пациенти, хоспитализирани за ЕН, би бил извършването на задълбочена медицинска история и физически преглед, пълна кръвна картина, HSV, ASO титри, PPD, гръден образ и ако се считат за уместни според клиниката, да се поискат други инфекциозни и имунологични серологии. Не препоръчваме извършване на серология за вируси на хепатит В, С или ХИВ, освен ако клиничното съмнение е високо.
Препратки
1. Requena L, Sánchez E. Erythema Nodosum. Sem Cutan Med Surg 2007; 26: 114-25. [Връзки]
2. Requena L, Sánchez E. Erythema Nodosum. Dermatol Clin 2008; 26: 425-38. [Връзки]
3. Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum. Clin Dermatol 2007; 25: 288-94. [Връзки]
4. García-Porrua C, González-Gay M, Vásquez-Caruncho M, López-Lázaro L, Lueiro M, et al. Erythema Nodosum: етиологични и прогнозни фактори в определена популация. Arthritis Rheum 2000; 43: 584-92. [Връзки]
5. Mert A, Kumbasar H, Ozaras R, Erten S, Tasli L, et al. Erythema nodosum: оценка на 100 случая. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 563-70. [Връзки]
6. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum и свързаните с тях заболявания. Проучване на 129 случая. Int J Dermatol 1998; 37: 667-72. [Връзки]
7. Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, Aroni K, Nicolaidou P. Erythema Nodosum при деца: проспективно проучване. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 17-21. [Връзки]
8. Schwartz RA, Nervi SJ. Еритема нодозум: признак на системно заболяване. Am Fam Physician 2007; 75: 695-700. [Връзки]
9. Papagrigokari A, Gisondi P, Rosina P, Cannone M, Girolomoni G. Erythema Nodosum: етиологични фактори и рецидиви в ретроспективно кохортно проучване. Eur J Dermatol 2010; 20: 773-7. [Връзки]
10. Амал А, Мамдух Н, Езз Сахар. Титър на антистрептолизин О в здравето и заболяванията: нива и значение. Pediatr Rep 2012; 4 (1): e8. [Връзки]
11. Международна изследователска група за болестта на Бехчет. Критерии за диагностика на болестта на Бехчет. Lancet 1990; 335: 1078-80. [Връзки]
12. Uçkaya I, Ferry T, Stern R, Ambrosioni J, Gamulin A, Andrey A, et al. Използвайте, ако серумните титри на антистрептолизин О при микробна диагностика на ортопедични инфекции. IJID юли 2009 г., том 13, брой 4, страници 421-4. [Връзки]
13. Torinuki W, Funyu T. Болест на възрастен човек, проявяваща се като носеща еритема. Med Clin (Barc). 1991; 97 (19): 757. [Връзки]
14. Manresa JM, Caballol R, Grau A, Piñas I. Асоциация на смесена болест на съединителната тъкан и възлов еритем. Med Clin (Barc) 1991; 97 (19): 757. [Връзки]
15. Grunewald RW, Fiedler GM, Stöckmann F, Schauer A, Müller GA. Необичайна диагноза при рецидивиращ артрит, възлов еритем и аритмия. Dtsch Med Wochenschr. 1997; 122 (49): 1516-20. [Връзки]
Кореспонденция на:
Д-р Гонсало Еймин Лаго
Клинична болница UC-Christus Health Network
Marcoleta 367, 5-ти етаж, Сантяго, Чили.
Телефон: +562 23543152
Получено на 4 май 2015 г., прието на 11 ноември 2015 г.
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520