Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на LI конгреса на Чилийския глава Американски колеж по хирурзи, Сантяго, 2-5 май 2007 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.
Управлението на затлъстелия пациент е сложно поради поредица от специални клинични, психологически и социални характеристики; Поради тази причина леченията винаги трябва да бъдат персонализирани и адаптирани към специфичните характеристики на всеки пациент. В този контекст гастректомията на ръкавите се очертава като една от наличните хирургически алтернативи и резултатите от нея варират в зависимост от вида на затлъстяването или наднорменото тегло.
Гастректомията на ръкавите първоначално беше представена като етап преди Околовръстен път окончателен стомашен; С течение на времето обаче тя се превърна в многофункционална техника, полезна при различни степени на затлъстяване: лека, умерена, тежка и дори при хипербезични пациенти. Резултатите от тази техника са обещаващи, но резултатите от дългосрочното проследяване остават известни. Тази статия представя развитието на клиничните и лабораторни параметри при 50 пациенти, претърпели тази операция.
The индикации на гастректомия на ръкавите при тази група пациенти са: затлъстяване тип 2 и 3, с повтарящ се неуспех на медицинското лечение; пациенти, които са били успешно лекувани с интрагастрален балон, но са искали по-постоянни резултати; пациенти със затлъстяване, при които гастропластиката на ръкавите е била използвана като препарат за Околовръстен път стомашна; пациенти със затлъстяване тип 3 на възраст над 70 години, които са имали индикация за по-агресивна операция, като напр Околовръстен път стомашна, но ръкавна гастропластика се използва поради съпътстващите заболявания; и пациенти със затлъстяване тип 1, които искат да подобрят качеството си на живот. Средното първоначално тегло е 103 кг, с диапазон между 70 и 146 кг. Средният индекс на телесна маса (ИТМ) е 38 и варира от леко затлъстяване до болестно затлъстяване.
The хирургична техника използваната от нашата група включва пет троакара: 15-милиметров троакар, който се използва за отстраняване на стомаха, който трябва да бъде резециран; той се намира в десния хипохондриум; субксифоиден троакар, който е предназначен за повдигане на черния дроб; 10-милиметров вал със свръхплубилно разположение, който се използва за оптика, и два 12-милиметрови ферми, които представляват работните канали за телбодорите. След като са разположени трънките, по-голямата кривина се дисектира, поставя се свещ с малък диаметър, чийто размер все още е предмет на обсъждане в световен мащаб, а телбодите се използват за завършване на секцията на стомаха, подсилвайки точките на сближаване на изстрелите с точки.ръчен шев. Винаги остава канализация. Като цяло се поддържат 2 и 3 сантиметра стомашен антрал, за разлика от северноамериканските автори, които оставят по-голямо количество антрал.
The интраоперативни резултати демонстрират, че тази операция е сравнително кратка и че оставащият капацитет на тръбата е 75 ± 20 ml, измерен с теста за метиленово синьо. Един от новите аспекти на тази поредица е, че капацитетът на изрязания стомах е измерен, факт, който не е често срещан в литературата; споменатият капацитет варира между 760 и 900 ml.
The интраоперативни усложнения Те бяха следните: при двама пациенти шевната линия беше отворена, принуждавайки ръчно зашиване; в друг случай е имало кървене от къси съдове на далака; Друго усложнение е случайният участък на назогастралната сонда от телбод, който се е случил веднъж поради липса на координация между хирурзи и анестезиолози; И накрая, при един пациент е имало чернодробен кръвоизлив поради разкъсване на долната част на лицето поради действието на чернодробния ретрактор, което е решено с хемостаза. В нито един от тези случаи не е било необходимо процедурата да се превърне в отворена хирургия.
The следоперативно управление включваше бързо въвеждане на амбулация и прилагане на аналгетици и антиеметици през целия този период. Не са използвани антибиотици и, както вече споменахме, беше инсталиран дренаж, който се поддържаше до радиологичен контрол. Единственото усложнение, което е регистрирано по време на следоперативния период, е случай, при който пациентът е повишил температурата и изтичането на гнойна течност през дренажа, за което е извършено ново лапароскопско изследване, но не са открити фистула или дехисценция.
The патологична анатомия беше нормално през само 8% от пациентите.
В радиологичен контрол По-късно беше направено ново измерване на стомашния остатък, използвайки контраст; С този метод беше установено, че епруветката е пълна с приблизително 100 ml, което съответства на интраоперативните находки. Този момент е важен, тъй като пациентът трябва да знае стомашния си капацитет по време на изписването, тъй като поглъщането на по-големи обеми може да причини късна фистула.
В критична оценка от тази техника трябва да се има предвид, че макар хирургът да е много внимателен, винаги има резервоар (торбичка) проксимално, спрямо ъгъла на Хис и че също може да има резервоар на нивото на антралната част, въпреки че хирургът трябва да вземе крайни предпазни мерки, за да избегне това. Останалата стомашна сонда има тенденция да се разширява, но тези джобове показват разширение по-често в дистанционното управление.
В тази клинична серия пациентите губят тегло до 10 кг на месец през първите два месеца, а на дванадесет месеца губят около 36 кг телесно тегло и 80% от наднорменото тегло. Средният ИТМ намалява от 38 на 27 за една година проследяване. Всички съпътстващи заболявания се подобриха до известна степен и някои бяха напълно разрешени с операция, като холелитиаза.
Един от проблемите на тази операция може да бъде появата на следоперативен гастроезофагеален рефлукс (GER), поради секционирането на важна част от наклонените влакна, които са част от гастроезофагеалния сфинктер; Някои корейски автори обаче публикуват произведения, в които се описва, че GER намалява с тази техника, което показва, че този въпрос не е изяснен в литературата. От друга страна, стомашната резекция на гастропластика на ръкава премахва сегмента, в който са разположени стомашните пейсмейкъри, което очевидно влияе върху изпразването на стомаха. И накрая, зоната за производство на грелин също е изсъхнала. В литературата няма много информация относно тези три точки, които трябва да бъдат проучени и оценени.
В серията, описана в тази статия, състояща се от 50 пациенти, в някои случаи се наблюдава дисфункция на долния езофагеален сфинктер; в допълнение, голям процент от пациентите развиват ускорено изпразване на стомаха за твърди вещества и течности, важен фактор, който трябва да се има предвид при даване на инструкции за хранене на пациентите. И накрая, предварителните резултати показват, че тази техника понижава плазмените нива на грелин.
Има технически аргументи, които предполагат, че гастропластиката на ръкавите е техника, която е лесна за изпълнение; Описани са обаче усложнения, които биха могли да бъдат избегнати чрез изключително внимание при малки хирургически детайли, които често остават незабелязани. Теоретично тази техника има по-ниска цена, тъй като хоспитализацията е по-кратка, има по-малко следоперативни усложнения и не включва чуждо тяло, какъвто е случаят със стомашната лента; в допълнение, гастропластиката на ръкавите създава истинска стомашна торбичка, а не виртуална, както се случва с лентата и поддържа удоволствието от яденето.
Досега гастропластиката на ръкавите показва същите резултати по отношение на ИТМ, както другите рестриктивни операции с по-висок риск и не трябва да имат сериозни дългосрочни последствия; но остава въпросът за дългосрочните резултати, които могат да бъдат получени с гастропластика на ръкавите, по отношение на затлъстяването и рецидива.
Гастропластиката на ръкавите показва отлични резултати при различни видове затлъстяване, със следните индикации:
- Затлъстяване тип 1 и 2 като цяло.
- Пациенти от тип 1 и 2, лекувани с интрагастрален балон, които искат по-постоянни резултати.
- Като първоначално лечение при хиперобни пациенти.
- Възрастни пациенти със затлъстяване с висок хирургичен риск при по-агресивни операции.