Преглед на статия

Гестация при пациент с първична яйчникова недостатъчност, вторична на мозайката на синдрома на Търнър

Бременност при пациент с първична яйчникова недостатъчност поради мозайка на синдрома на Търнър

Ана Кристина Руиз П. 1

Мария Виктория Родригес Г. 2

Кристина Тежада Л. 1

Хуана Хернандес Х. 2

Кармина Салвадор В 2

Patricia France G. 2

1 Постоянно акушерство и гинекология. Акушерска и гинекологична служба. Болница Сан Педро. Логроньо. Риоха. Испания

2 Асистент по акушерство и гинекология. Акушерска и гинекологична служба. Болница Сан Педро. Логроньо. Риоха. Испания

Първичната недостатъчност на яйчниците се определя от вторична аменорея с продължителност най-малко четири месеца, дефицит на полови стероиди (естрадиол) и високи серумни концентрации на фоликулостимулиращ хормон (FSH) с поне един месец разлика между тези определяния при жени под 40 години. Това е коварна причина за безплодие, но в някои случаи е преходно и позволява спонтанна бременност.

Синдромът на Търнър е генетично заболяване, характеризиращо се със загуба или структурни аномалии на Х хромозома и засягащо 1 на 2500 живородени жени. Клиничните прояви варират при пациентите, но обикновено са свързани с нисък ръст, аортна коарктация, дисгенезия на половите жлези и първична яйчникова недостатъчност. Асистирани репродуктивни техники като криоконсервация на ооцити и яйчници, ин витро узряване или даряване на яйцеклетки предлагат възможности за репродукция в случаите, в които не настъпва спонтанна бременност.

Ключови думи: Синдром на Търнър; първична недостатъчност на яйчниците; хормонозаместителна терапия; плодовитост

Първичната яйчникова недостатъчност се счита за вторична аменорея с продължителност най-малко четири месеца, дефицит на полови стероиди (естрадиол) и високи серумни концентрации на фоликулостимулиращ хормон (FSH) с поне един месец разлика между тези определяния при жени под 40 години. Това е коварна причина за безплодие, но понякога е преходна и позволява спонтанна бременност.

Синдромът на Търнър е генетично заболяване, характеризиращо се със загуба или структурни аномалии на Х хромозома, което засяга 1 на 2500 жени, родени живи. Клиничните прояви варират при пациентите, но обикновено се свързват с нисък ръст, аортна коарктация, дисгенезия на половите жлези и първична яйчникова недостатъчност. Техниките за асистирана репродукция като криоконсервация на яйцеклетки и яйчникова тъкан, in vitro съзряване или даряване на яйцеклетки предлагат възможности за репродукция в случаите, при които няма спонтанна бременност.

Ключови думи: Синдром на Търнър; първична недостатъчност на яйчниците; хормонозаместителна терапия; плодовитост

Първична недостатъчност на яйчниците

Първична недостатъчност на яйчниците (POI) понастоящем замества термина преждевременна недостатъчност на яйчниците (PFO), който се използва през последните години за определяне на вторична аменорея, която се появява преди 40-годишна възраст и включва хипоестрогенизъм, проблеми с плодовитостта и последиците от преждевременната менопауза ( остеопороза, сърдечно-съдови заболявания и невровегетативни нарушения). Изчерпването на фоликулите се случва поради недостатъчна фоликулна надареност или ускорено разрушаване на ооцитите (1). Той причинява дефицит на полови стероиди (естрадиол) и високи серумни концентрации на фоликулостимулиращ хормон (FSH).

90% са идиопатични, предимно тези, които са вторични по отношение на генетични, автоимунни и ятрогенни причини (Фигура 1). Сред генетичните причини са често срещани делеции на Xq и Xp, транслокации, числени отклонения (47, XXX, 45, X0) или крехки X премутации. Сред автоимунните заболявания важни са полигландуларната недостатъчност от тип I и II. Ятрогенните причини могат да бъдат хирургични или вторични за лечението на рак, тъй като химиотерапията и лъчетерапията могат да унищожат зародишните клетки (2).

първична

Фигура 1 Причини за първична недостатъчност на яйчниците.

При лечението на първична яйчникова недостатъчност, след като се установи причината, се препоръчва използването на естрогенна терапия и превенция и лечение на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания. По отношение на безплодието се извършва криоконсервация на ембриони и ооцити за самодонорство, както и криоконсервация на кортикална яйчникова тъкан за последваща автотрансплантация (3). Агонистите на GnRH могат да защитят яйчниците при химиотерапия.

За диагностика на първична яйчникова недостатъчност трябва да знаем:

Нива на FSH и естрадиол

Тестове на щитовидната жлеза, глюкоза на гладно, електролити и креатинин

Понякога генетични изследвания

Първична яйчникова недостатъчност се подозира при жени на възраст под 40 години с необяснимо безплодие, менструални нарушения като вторична аменорея или симптоми на естрогенен дефицит. Първо трябва да се направи тест за изключване на бременност. Във втори етап серумните нива на FSH и естрадиол се оценяват ежеседмично в продължение на 2 до 4 седмици: ако нивата на FSH са високи (> 20-30 mIU/ml) и нивата на естрадиол са ниски (4, 5).

Етиологично се определя от мейотична недисюнкция, генна хаплоинсуфициентност и механизми за импринтиране.

Той засяга 1 на 2500 жени, родени живи, въпреки че понастоящем е известно, че 45X фетуси представляват 2% от зачеването, 99% са спонтанни аборти и 1% тези, които биха оцелели. В действителност, TS участва в 10% от загубите на бременност, които настъпват през първия триместър (6).

Пренаталната диагноза може да се направи чрез биохимичен скрининг и ултразвук. Основните структурни промени, които могат да се считат за ултразвукови маркери за диагностициране на пренатално подозрение, са (7): нухална полупрозрачност> 3 mm, кистозна хигрома (асиметричен и мултисептичен нухален тумор), хидропс феталис, вродено сърдечно заболяване (коарктация на аортата и хипопластичен лява камера) и носна кост 4, 5).

Клиничният спектър е силно променлив, въпреки че наборът дава общ фенотип. Пациентите с класически TS имат по-известни фенотипове от раждането, което улеснява пренаталната или неонаталната диагностика. Мозайките могат да останат незабелязани (5, 6).

Те обикновено се проявяват с нисък ръст и дисгенезия на половите жлези и първична яйчникова недостатъчност (хипергонадотропен хипогонадизъм и безплодие). Има връзка и с невросензорни разстройства, разстройства на обучението и когнитивно-психосоциален профил (8, 9, 10).

На лицево ниво е описан хипомимичният „сфинкс фаций“ с меланхоличен израз, епикантус, птоза и страбизъм. Небцето е огивално и заедно с едновременното съществуване с микрогнатия, обуславя трудностите при храненето и невъзможността за процъфтяване, които тези пациенти имат главно през първите години от живота. Pinna са големи, ниско поставени и обърнати назад. Шията е къса (хипоплазия на шийните прешлени) с излишна кожа, образуваща pterygium colli (7, 8, 9). Дистален лимфедем, ниско поставена коса, отделени зърна, диспластични нокти и вродена дислокация на тазобедрената става са типични.

Те са предразположени към неопластични процеси, особено тези с остатъци от Y хромозома, където кумулативният риск от гонадобластома е 7,9% на 25 години. Също така тумори на централната нервна система (менингиоми), пикочния мехур и матката (Фигура 2).

Фигура 2 Клинични характеристики Синдром на Търнър. Цитат 6 от библиографията

Други наблюдавани патологии са ендокринни нарушения, като много често срещан диабет тип 1 и 2, автоимунни заболявания като артрит и сърдечно-съдови аномалии като разширение на аортния корен, коарктация на аортата, хипертония, синдром на хипопластична лява камера и бикуспидална аортна клапа . Това дава повишен риск от аортна дисекация, която е основната причина за смърт (10).

Окончателната диагноза се поставя чрез кариотип и може да бъде или пренатална (амниоцентеза), или постнатална. Удобно е да изхвърлите T18, T13, T21, Sd. Робъртс или Нунан, инфекции с TORCH, парвовирус В19, изоимунизации или гестационен диабет (6).

Лечението е симптоматично и се състои от хормонално управление, включително прилагане на растежен хормон, който е ефективен за подобряване на растежа и крайната височина със средно увеличение от 7,2 cm на височина. Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) е от съществено значение в точното време, също така за осигуряване на адекватна феминизация и социална адаптация, подобряване на когнитивната функция и избягване на метаболитния синдром, получен от първична яйчникова недостатъчност при тези пациенти. Ендокринните терапии могат да добавят естроген и прогестерон към хормона на растежа, за да насърчат развитието и растежа на пубертета, въпреки че възрастта на поява все още се обсъжда (8, 10).

Фертилитетът е много нисък при синдрома на Търнър, той е много нисък, като спонтанна бременност се наблюдава при 5% от пациентите, като този процент е малко по-висок при мозайките.

ОПИСАНИЕ НА СЛУЧАЯ

34-годишна пациентка в проучване в гинекологични консултации за вторична аменорея от 8 месеца еволюция и гестационно желание. Проведено е основно проучване, откриващо атрофични ултразвукови подобни яйчници (1 или 2 антрални фоликула) и аналитични резултати с FSH 30 mU/mL, HAM 0,1 ng/mL, LH 42 IU/L и естрадиол 15 pg/mL. Като се има предвид подозрението за първична яйчникова недостатъчност, е поискано генетично изследване, потвърждаващо мозаечен женски кариотип на монозомия на Х хромозомата (синдром на Търнър) с допълнителна маркерна хромозома с неизвестен произход в 30% от изследваните клетки. Останалите 70% от метафазите имат нормален женски кариотип. Формула: 46, X, + море [15]/46, XX [35].

В случая с нашата пациентка, въпреки че е мозайка на синдрома на Търнър, нейният яйчников резерв по време на диагнозата беше минимален, така че спонтанна бременност или стимулиране на собствените й фоликули беше практически невъзможно. След тази диагноза на пациента се обясняват различните репродуктивни възможности:

-. Донорство на яйца + IVF (донорска сперма или сперма от партньор).

-. THS до 45 години, ако не искате бременност.

-. IVF + PGD (отказано в клинична сесия поради нисък яйчников резерв).

И накрая, нашата пациентка постигна бременност чрез даряване на яйцеклетки и сперма на партньор. Бременността протича нормално, с допълнителен ултразвуков контрол за фетална пиелична ектазия. Инструментално доставяне от форсаж на Kielland без инциденти.

Класическото представяне на синдрома на Търнър включва нисък ръст и късно пубертетно развитие. Открихме и други фенотипични характеристики, които включват дистален оток, птеригиум коли, улна валгус, дисплазия на ноктите и фасции на сфинктера, както и други сърдечни, скелетни или нефроурологични аномалии.

Приблизително 45% от пациентите имат синдром на Търнър с чиста клетъчна линия 45XX. Мозайките могат да включват клетъчни линии (без Y): 46X, i (Xq) 46, XX, 47, XXX или клетъчни линии, съдържащи Y (46, XY), в които можем да намерим интраабдоминални дисгенетични полови жлези или дори интраабдоминални тестове ( 14), въпреки че има пациенти с клетъчни линии с присъствие на Y без признаци на маскулинизация (предразположени към развитие на гранулозно-клетъчни тумори) (15).

Трудно е да се определят фенотипно мозайките на синдрома на Търнър, тъй като промените обикновено са по-леки, отколкото при чистите синдроми. Обикновено тези пациенти имат повече възможности да изпитат нормално пубертетно развитие, редовни менструални цикли и спонтанна бременност, отколкото пациентите с чист синдром на Търнър, въпреки че честотата на първична яйчникова недостатъчност и повтарящи се спонтанни аборти все още са високи.

Това са причините, които ни карат да посочим на тези пациенти запазване на тяхната плодовитост. В случая с нашата пациентка диагнозата закъсня, така че това не беше възможност за нея. Ако го бяхме открили по-рано, можеше да се предложи криоконсервация на ооцити; това е най-приемливият вариант за тези пациенти според множество автори (11).

Според Borgstrom et al (12) те стигат до заключението, че е по-често да се откриват функциониращи фоликули и по-голяма активност на яйчниците при пациенти с мозайка, отколкото при пациенти с чист синдром на Търнър, тъй като те имат по-ниски нива на FSH и по-високи нива на анти-Мюлериан хормон (HAM). Това прави възможно запазването на жизнеспособните ооцити и собствената функционална тъкан на пациента.

На тези пациенти трябва да се предложи предимплантационна генетична диагноза (PGD), когато използват собствени ооцити, тъй като открихме повишен риск от хромозомни аномалии в техните плодове (13).

Ако това е невъзможно, все повече се използват техники за асистирана репродукция (ART), които включват донорство на яйцеклетки, ин витро оплождане с ембриотрансфер (IVF-ET) и криоконсервация както на яйцеклетките, така и на яйчниковата тъкан (3).

В нашия случай диагнозата закъсня: яйчниковият резерв на пациента беше толкова нисък, че вече не беше възможно да се криоконсервира. По време на нейната юношеска възраст няма открития, които предполагат, че пациентката може да се прояви с първична яйчникова недостатъчност, тъй като нейното пубертетно развитие и менархе са настъпили в същата възраст като тази на други жени. В допълнение, пациентката е била фенотипично нормална, безсимптомна и без никакъв здравословен проблем, докато на 34-годишна възраст не е представила вторична аменорея и консултация за гестационно желание.

Диагнозата беше забавена, тъй като нямаше предишно желание за бременност или менструални промени, така че пациентът не се консултира и не беше проведено цялостно ранно проучване, с което мозайката на синдрома на Търнър може да е била диагностицирана по-рано, като по това време е възможно спонтанна бременност или стимулация на собствените си яйцеклетки, ако е имала по-висок Антимюлеров хормон. След тази диагноза на пациента се обясняват различните репродуктивни възможности:

-. ХЗТ до 45 години, ако не искате бременност.

-. IVF + PGD (отказано в клинична сесия поради ВОН с HAM < 0,1).

-. Донорство на яйца + IVF (донорска сперма или сперма от партньор); беше лечението, което пациентът избра, постигайки бременност при първия си трансфер, с нормален гестационен курс и донос.

Синдромът на Търнър е генетично заболяване, характеризиращо се със загуба или структурни аномалии на Х хромозома и засягащо 1 на 2500 живородени жени. Клиничните прояви варират при пациентите, но обикновено са свързани с нисък ръст, аортна коарктация, дисгенезия на половите жлези и първична яйчникова недостатъчност.

Ранната диагностика на мозаечния синдром на Търнър позволява запазването на яйцеклетките преди началото на първичната яйчникова недостатъчност.

Съществуващите техники за асистирана репродукция предлагат възможности в онези случаи, при които не настъпва спонтанна бременност, като криоконсервация на яйцеклетки и яйчникова тъкан, ин витро оплождане или даряване на яйцеклетки и генетична диагноза преди имплантация.

1. Janse F, Knauff EA, Niermeijer MF, Eijkemans MJ, Laven JS, Lambalk CB, Fauser BC, Goverde AJ. Подобни фенотипни характеристики, сравняващи фамилна и спорадична преждевременна яйчникова недостатъчност. Менопауза. 2010 юли; 17 (4): 758-65. [Връзки]

2. Kokcu A. Преждевременна недостатъчност на яйчниците от настоящата перспектива. Гинекол ендокринол. 2010; 26 (8): 555– 62. [Връзки]

4. Lim HH, Kil HR, Koo SH. Честота, пубертет и плодовитост при 45, X/47, XXX мозаицизъм: Доклад на пациент и преглед на литературата. Am J Med Genet Част А. 2017; 9999: 1-4. [Връзки]

6. AEP. Синдром на Търнър: ръководство за семейства. Достъпно на: www.turner-syndrome-us.org [Връзки]

7. Hjerrild BE, синдром на Havmand K. Turner и клинично лечение. British Medical Bul. 2008; 86: 77–93. [Връзки]

8. Calcaterra V, Larizza D, De Giuseppe R, De Liso F, Klersy C, Albertini R, Pozzebon I, Princis MP, Montalbano C, Madè A, Cena H. Диета и начин на живот в метаболизма на хомоцистеин при синдрома на Търнър. Med Princ Pract. 2018 г. октомври 2. [Връзки]

9. Wasserman H, Backeljauw PF, Khoury JC, Kalkwarf HJ, Gordon CM. Костна крехкост при синдром на Търнър: Разпространението на фрактурите и рисковите фактори се определят от национално проучване на пациентите. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 юли; 89 (1): 46-55. [Връзки]

10. Reinehr T, Lindberg A, Toschke C, Cara J, Chrysis D, Camacho-Hübner C. Увеличаване на теглото при синдром на Търнър: връзка с индукцията на пубертета? Clin Endocrinol (Oxf). 2016 юли; 85 (1): 85-91. [Връзки]

11. K Oktay, M.D. и G Bedoschi, M.D. Криоконсервация на яйцеклетки за запазване на плодовитостта при деца от пубертета при жени в риск от преждевременна яйчникова недостатъчност поради ускорена загуба на фоликули при лечение на синдром на Търнър или рак J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 декември; 27 (6): 342. [Връзки]

12. Borgstrom B, Hreinsson J, Rasmussen C, et al. Запазване на плодовитостта при момичета със синдром на Търнър: прогностични признаци за наличие на яйчникови фоликули. J Clin Endocrinol Metab. Ян; 2009 94 (1): 74-80. [Връзки]

13. K Oktay, M.D. и G Bedoschi, M.D. Криоконсервация на яйцеклетки за запазване на плодовитостта при деца след пубертета при жени с риск от преждевременна яйчникова недостатъчност поради ускорена загуба на фоликули при лечение на синдром на Търнър или рак. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 декември; 27 (6): 342-346. [Връзки]

14. Zhong Q, Layman LC. Генетични съображения при пациента със синдром на Търнър - 45, X със или без мозайка. Плодороден стерил. 2012; 98 (4): 775– 779. [Връзки]

15. Гант PA, Byrd JR, Greenblatt RB, McDonough PG. Клинично и цитогенетично проучване на петнадесет пациенти с 45, X/46XY гонадна дисгенеза. Fertil Steril 1980; 34: 216-21. [Връзки]

Кореспонденция: Ана Кристина Руис Пеня, болница Сан Педро. C/Piqueras 98 26006 Логроньо (Ла Риоха), e-mail: [email protected]

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons, която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]