Субекти

Обобщение

ЦЕЛ:

Проучете насоките на Института по медицина (IOM) за гестационно наддаване на тегло (GWG) при инсулинорезистентни бременности.

гестационно

УЧА ДИЗАЙН:

Неподходящата GWG обаче може да бъде също толкова вредна, колкото и прекомерната GWG. Неадекватната GWG е свързана с малки бебета за бременност, преждевременно раждане и детска смъртност. 10, 11, 12 Следователно, докато опасенията относно ефектите от излишната GWG са валидни, клиницистите също трябва да бъдат предпазливи при препоръчване на малко или никакво наддаване на тегло при инсулинорезистентни бременности, преди да разберат ефектите.

Въпреки че няколко проучвания изследват риска от развитие на гестационен диабет с различни GWG, 13, 14, 15 малко проучвания изследват въздействието на GWG върху гестационния и предсезонен диабет върху майчините и неонаталните резултати. Поради това ние се заехме да оценим въздействието на наддаването на тегло в рамките на, по-малко и по-голямо от препоръките на IOM върху резултатите от майката и новороденото при бременности, усложнени от тип 2 и гестационен захарен диабет (GDM).

Методи

Това е вторичен анализ на 4-годишна перспективна кохорта от жени с GDM и предгестационен захарен диабет тип 2 (DM). Одобрението на институционалния комитет за преглед е получено от Службата за защита на човешките изследвания на Медицинския факултет на Университета във Вашингтон преди започна проучването.

Жените бяха сезирани за записване при постъпване в пренатална грижа (тип 2 DM) или при диагностициране (GDM). Критериите за изключване са DM 1 тип, многоплодна бременност и фетални аномалии, диагностицирани при ултразвук или раждане в анатомията от третия триместър. Жените с неизвестен индекс на телесна маса (ИТМ), GWG и неизвестни непълни записи на раждането бяха изключени от този вторичен анализ. Считало се е, че жените имат диабет тип 2, ако са били диагностицирани с диабет преди бременност, чрез преглед на медицинските досиета и самоотчет на пациента. Жените са били изследвани за гестационен диабет с 1 час, 50 ​​g тест за глюкоза. Жените се считат за положителни за скрининговия тест, ако този тест е 40 140 mg dl –1 и е направен диагностичен тест за толерантност към глюкоза със 100 g за 3 часа. Изискваха се две ненормални стойности съгласно критериите на Националната група за данни за диабета за диагностициране на GDM. 8 Времето на теста се определя от лекаря, но обикновено се прави между 24 и 28 гестационна седмица.

Таблица в пълен размер

Базовите характеристики на субектите, които са получили печалба, по-малка или по-голяма от препоръките на IOM, са сравнени с описателна и двувариантна статистика, като се използва несдвоен анализ на дисперсията или анализ на ковариацията за непрекъснати променливи и χ 2 или точни тестове на Fisher за категорични променливи, според случая . Нормалното разпределение на непрекъснатите променливи беше тествано с теста на Колмогоров-Смирнов. Относителните рискове (RR) на резултатите от интерес са изчислени за субекти, които са с по-ниски или по-високи резултати от препоръките на IOM, като се използва наддаване на тегло в препоръките на IOM като референция. Всички анализи бяха завършени с помощта на Stata SE, версия 11 (College Station, Тексас, САЩ).

Резултати

От 435 жени, включени в проучването, 339 са включени в този анализ (20 изключени за вродени аномалии, 5 изключени за раждания преди 24 седмици, 59 изключени за неизвестна GWG и 12 изключени за недокументирано тегло при раждане). От включените жени 71 (20,9%) са спечелили в рамките на препоръките на IOM за тяхната ИТМ категория и гестационна възраст при раждането, 54 (15,9%) са спечелили по-малко от препоръките на IOM и 214 (63,1%) са спечелили повече от препоръките на IOM . Жените във всяка категория на GWG са сходни по отношение на възрастта на майката, расата, осигурителния статус, тютюнопушенето, хроничната хипертония, предшестващото цезарово сечение, ИТМ, вида на диабета (гестационен срещу диабет тип 2) и мерките за гликемичен контрол (Таблица 2). Жените, които спечелиха по препоръки на МОМ, бяха по-малко склонни от тези, които спечелиха извън препоръките на МОМ, че са приемали хипогликемичен агент преди бременността.

Таблица в пълен размер

Комбинираният резултат от майката не се различава значително между групите на GWG (Таблица 3). Честотата на CD и първичен CD се увеличава с увеличаване на GWG (P 21, 22, 23 Наистина, проучванията показват констатации за инсулинова резистентност (повишен C-пептид, намалено усвояване на глюкоза в отговор на инсулин) дори през първия триместър на бременността при жените по-късно диагностициран с гестационен диабет, което предполага, че въпреки че GDM не се диагностицира до третия триместър, метаболитните нарушения започват през първия триместър.22, 24 Поради тези причини считаме, че анализът на субектите с GDM и диабет тип 2 заедно е бил подходящ, тъй като GWG ще повлияе на бременностите, засегнати от тези заболявания, по същия патологичен начин.

От същата база данни като Cheng et al., Yee et al. 26 изследваха ефекта на GWG върху резултатите от бременността при приблизително 2000 жени, чиято бременност се усложнява от диабет тип 2. Използвайки насоките на IOM от 2009 г., те също така откриха повишен риск от CD и макрозомия с GWG над указанията на IOM. Повишаването на теглото под указанията води до повишен риск от SGA, без да се ползва от по-малък риск от цезарово сечение или по-малък риск от приемане в NICU. Това проучване обаче не изследва резултатите от майката.

Възможно ограничение на това проучване е преобладаването на затлъстелите жени в това проучване (> 60% от изследваната популация). Това вероятно се дължи на комбинация от популация от пациенти в нашата институция и болестни процеси, които се изследват, тъй като затлъстяването е рисков фактор както за диабет тип 2, така и за гестационен диабет. Следователно, констатациите от нашето проучване могат да бъдат обобщени предимно за затлъстела популация. Освен това, тъй като групата препоръки на IOM беше по-малка (n = 55), не успяхме да извършим коригирани анализи или да се разслоим по ИТМ, тип диабет или стратегия на лечение. Групите бяха сходни по отношение на изходните характеристики, с изключение на малките разлики в категорията на ИТМ преди бременността. ИТМ преди бременността обаче е бил взет предвид при дефиницията на експозиция (GWG в или извън препоръките на IOM), ограничавайки това като потенциален опонент. Освен това, диабет тип (тип 2 срещу GDM), режим на лечение и гликемичен контрол са сходни между групите.

Друго възможно ограничение на това проучване е, че не сме събирали данни за диетата и физическата активност. Докато взаимодействието на тези фактори определя GWG, качеството на диетата, приема на микроелементи и физическата активност също могат да играят важна роля за определяне на резултатите от майката и бебето, което не може да бъде оценено единствено чрез изследване на GWG. И накрая, разгледахме GWG през цялата бременност и не изследвахме наддаване на тегло в триместъра, което може да има различна роля в резултатите при майката и бебето. Тъй като обаче пациентите обикновено се съветват да наддават на тегло през цялата бременност, а не през триместъра, ние вярваме, че този тип анализ прави нашето проучване по-достъпно за лекари и пациенти. Въпреки че някои смятат, че наддаването на тегло в началото на бременността допринася за развитието на GDM, наличието на метаболитни нарушения в ранна бременност 21, 24 предполага, че ранното наддаване на тегло играе малка или никаква роля.

Въпреки тези ограничения, ние вярваме, че могат да се направят клинично полезни заключения. GWG над препоръките на IOM е свързана с повишен риск от макрозомия, CAD и неблагоприятни неонатални резултати. GWG под препоръките на IOM е свързана с повишен риск от SGA без намаляване на риска от неблагоприятни резултати за майката или CAD. Следователно, докато не са налице повече доказателства, ние продължаваме да липсват доказателства, че жените с тип 2 и гестационен диабет трябва да бъдат съветвани да получат нещо различно от настоящите насоки на IOM въз основа на тяхната категория на ИТМ преди бременността.