Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

прогресиращ

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Представяме два случая на бързо прогресиращ гломерулонефрит с едновременно наличие на високи титри на антигломерулни антитела на базалната мембрана и антитела срещу миелопероксидаза, с остра бъбречна недостатъчност, изискваща диализа при диагностициране. И в двата случая биопсията потвърждава екстракапилярна пролиферация и линейни мембранни депозити на имуноглобулин G. Имуносупресивно лечение и плазмафереза ​​са предписани без отговор, като и двете остават на програма за хронична хемодиализа. Значителна част от пациентите с болест на Goodpasture едновременно се срещат с антинеутрофилни цитоплазмени антитела, чиято патогенетична роля е неясна. Обсъждаме демографските, патогенните и прогностичните различия на асоциацията.

Болестта на гломерулната базална мембрана (AMBG), наричана още болест на Goodpasture, е имунно разстройство, характеризиращо се с линейно присъствие на антитела срещу гломерулната базална мембрана, бързо прогресиращ гломерулонефрит и в много случаи белодробен кръвоизлив.

Анти-неутрофилните цитоплазмени антитела (ANCA) са по-малко специфични, свързани с грануломатоза на Вегенер, микроскопичен полиангиит, синдром на Churg-Strauss и идиопатичен некротизиращ гломерулонефрит. Демонстрирани са два модела: цитоплазматична (c-ANCA) срещу протеиназа 3 (PR3) и перинуклеарна (p-ANCA) за миелопероксидаза (MPO).

Описана е връзка между двете антитела, като е установено, че до една трета от пациентите с болест на Goodpasture имат ANCA, най-вече p-ANCA. По същия начин до 8% от пациентите с васкулит свързват AMBG.

Представяме два случая, открити през последните шест месеца в нашето звено, на бързо прогресиращ гломерулонефрит с тежки увреждания, при липса на дихателни симптоми, с едновременно присъствие на AMBG и p-ANCA. Въпреки ранното лечение с плазмафереза ​​и имуносупресори, те не възстановяват бъбречната функция и остават на програма за хронична хемодиализа. Обсъждат се демографски, патогенни и прогностични разлики, които трябва да се вземат предвид при вземането на терапевтични решения.

55-годишен мъж, който е посещавал спешното отделение поради общ дискомфорт и намалено отделяне на урина през последната седмица. Личната му история включва, че от 20 години пуши половин дневна опаковка тютюн. Той има тендинит в лявото рамо, за който е бил на ежедневно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) през последните три месеца, като през това време е имал интермитентна диария със загуба от 3 кг.

Физикалният преглед разкрива кръвно налягане 140/90 mmHg със сърдечна честота 70 удара в минута и температура 37 ºC. Той е в съзнание и ориентиран, с признаци на дехидратация и мукокутанна бледност. Липсва вратното вглъбяване, каротидите са ритмични и симетрични, сърдечната аускултация е ритмична без шумове, с нормална белодробна аускултация. Корем без патологични находки, с крайници без оток, със запазени пулси. Не представлява засягане на кожата или ставите.

В анализа за допускане, 9,8 х 10 3/µl левкоцити с нормална формула, нормохромна нормоцитна анемия с хематокрит 21,3% и хемоглобин 7,3 g/dl, нормален брой тромбоцити. Показва повишени реактиви на остра фаза със С-реактивен протеин (CRP) 7,1 mg/dl и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) 103 mm (Таблица 1).

В биохимията се откроява бъбречната недостатъчност, неизвестна досега с креатинин 21,5 mg/dl и урея 333 mg/dl. Кръвната глюкоза и натремията са нормални, с хиперкалиемия от 6,5 mEq/L. Общите протеини, лактат дехидрогеназа (LDH), калций, алкална фосфатаза, общ билирубин, GOT, GPT, GGT, холестерол и GAD са в нормални граници.

Протеинограмата показва повишаване на алфа-1 и алфа-2-глобулини. В урината елемент с pH 6, глюкоза 250 mg/dl, протеини> 300 mg/dl и хемоглобин +++ и активна утайка с 80-100 червени кръвни клетки на поле с 5% дисморфични червени кръвни клетки, гранулирани отливки + и аморфни уратни кристали +++. 24-часовият брой на урината показва протеинурия от 1,7 g с отрицателен Bence-Jones.

Имунологичното проучване показа нормални стойности на имуноглобулин и комплемент. Анти-MPO ANCA са положителни при титър> 100 U/ml с положителни анти-GBM антитела при титър 40 U/ml и антинуклеарни антитела (ANA) с хомогенен модел при титър> 1/1,280. ANCA-PR3, анти-естествената ДНК, анти-Sm, анти-SSA и анти-SSB антителата са отрицателни. Серологичните тестове за вируси на хепатит В и С и за човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) са отрицателни.

Рентгенографията на гръдния кош показва лека кардиомегалия, без конденз. Електрокардиограмата показва синусов ритъм при 72 удара в минута, ос 45 ° с реполяризационни промени, състоящи се от пикови Т вълни.

Извършва се коремна ехография, при която се описват бъбреци с нормален размер, морфология и ехогенност, с добра кортико-медуларна диференциация и без дилатация на отделителния път.

Като се има предвид анемията и приемането на НСПВС, беше извършена гастроскопия, която показа язва на дванадесетопръстника във фазата на заздравяване.

Проучването е завършено с перкутанна бъбречна биопсия, получени са 21 гломерула, с клетъчни и фиброцелуларни полумесеци, които разграждат съдовата топка с наличие на некроза и фибрин при 100% от тях. Има плътен и дифузен интерстициален възпалителен инфилтрат, съставен от лимфоцити, плазмени клетки и полиморфонуклеарни клетки. Съдова фибриноидна некроза не се наблюдава. Имунофлуоресценцията показва линейно отлагане на IgG в мембраните на гломерулните основи. Следователно, той е диагностициран с пролиферативен и дифузен екстракапилярен гломерулонефрит, съвместим с антигломеруларна базална мембрана.

С всичко това пристъпихме към лечение с болуси на метилпреднизолон, плазмафереза, хиперимунен гама глобулин и микофенолат мофетил. Проведени са шест сеанса на плазмафереза, без да се получи отговор, така че беше решено лечението да бъде спряно. В момента той поддържа преднизон в низходящ режим, оставайки на програма за хронична хемодиализа.

57-годишна жена, дошла в Спешна помощ заради болки в корема, треска и намалено отделяне на урина. Личната му история представя артериална хипертония при лечение с ирбесартан и желязодефицитна анемия. Той дойде за дифузна болка в корема от две седмици на еволюция, придружена от гадене и висока температура до 38,5 ° C. Тя се отнася до намаляване на диурезата с анурия в продължение на три дни.

Изследването разкрива кръвно налягане от 110/70 mmHg, със сърдечна честота от 95 удара в минута и температура от 38 ºC. Общото му състояние е справедливо, с признаци на лигавична дехидратация. Няма повишено яремно венозно налягане, каротидите са ритмични и симетрични. Сърдечната и белодробната аускултации са нормални. При преглед коремът е мек и показва дифузна болка при палпация в хипогастриума, без мегалия или признаци на дразнене на перитонеума и със звуци от въздушна течност. В крайниците не е имало оток или признаци на венозна тромбоза, с налични импулси на крака.

Лабораторните тестове показват левкоцитоза с 15,5 x 10 3/µl с ляво отклонение, нормохромна нормоцитна анемия с хемоглобин 8,8 g/dl, нормален брой тромбоцити. Увеличение на реагентите в остра фаза с ESR 105 mm и CRP 37 mg/dl. LDH е леко повишен, 518 U/l. Биохимията показва неизвестна бъбречна недостатъчност с креатинин 8,4 mg/dl, урея 220 mg/dl, с нормални йони и метаболитна ацидоза. Хипопротеинемия с общи протеини 5 g/dl и албумин 2,2 g/dl. Протеинограмата показва повишаване на алфа-1 и алфа-2 и гама глобулин. Чернодробните ензими и амилазата са нормални. Той представя променена коагулация с 48% протромбинова активност. Елементарната урина и урината се променят с албумин +++, хемоглобин +++ с хематурия на безброй елементи (таблица 1).

Извършва се имунологично проучване, което показва нормални стойности на имуноглобулини и комплемент. Открояват се ANCA анти-MPO положителни при титър> 100 U/ml и анти-GBM положителни при титър> 100 U/ml. ANA, ANCA-PR3, анти-естествената ДНК, анти-Sm, анти-SSA и анти-SSB антителата са отрицателни. Серологичните тестове за вируси на хепатит В и С и за ХИВ са отрицателни.

Рентгенографията на гръдния кош не показва патологични кондензации. Извършва се коремна ехография, при която се наблюдава хомогенен и добре дефиниран панкреас, черен дроб с гладки ръбове с нормален размер, без заемащи пространство лезии. Жлъчният мехур, жлъчните пътища и далакът са нормални. Бъбреците са с нормален размер, морфология и ехогенност, без признаци на разширение на отделителния тракт, с малка парапетовидна киста в левия бъбрек. Завършва се с КТ на корема, което не показва находки с патологично значение.

Решено е да се извърши перкутанна бъбречна биопсия, състояща се от 12 гломерули, с епителни полумесеци с обширни отлагания на фибрин със 100% колапс на капилярните заплитания. Интерстициумът показва дифузен възпалителен инфилтрат, предимно лимфоцитен. Артериите показват лека миоинтимална фиброза без възпаление. С имунофлуоресценция се откриват отлагания на гломерулна линейна мембранозна IgG и гломерулна мембранозна гранулирана С3.

Той се диагностицира като екстракапилярен пролиферативен гломерулонефрит тип I или антигломерулна базална мембранна болест (Фигури 1 и 2).

Започва лечение с болуси на стероиди, перорален циклофосфамид и пет сесии плазмафереза. След първия болус на стероиди треската изчезва, впоследствие левкоцитозата и реагентите с остра фаза се нормализират (Фигура 3). Пациентката не показва подобрение в бъбречната функция и остава в анурия, за което е включена в програма за хронична хемодиализа. В момента той се лекува с преднизон в низходящ режим.

В момента болестта на Goodpasture се отличава с бързо прогресиращ гломерулонефрит с AMBG, терминът синдром е оставен на асоциацията с белодробен кръвоизлив. Клиничната картина варира от нормална бъбречна функция и отсъствие на симптоми при AMBG отлагания или остра бъбречна недостатъчност, изискваща заместителна терапия, до изолиран белодробен кръвоизлив или съвместно съществуване и на двете.

Болестта на Goodpasture е рядка, с приблизителна честота от един случай на милион жители. Засяга еднакво мъжете и жените, с бимодално разпределение, с голям брой случаи около 30-годишна възраст и друг втори пик на 60-годишна възраст. Тази втора група има по-голяма склонност към изолирано бъбречно засягане, отколкото към белодробен кръвоизлив 1, две .

Хистологично се характеризира с възпаление на гломерулните капиляри, в резултат на което се образуват полумесеци с демонстрация на линейни AMBG отлагания със или без отлагане на комплемент. Отразява се от наличието на AMBG в кръвта, обикновено IgG, въпреки че понякога IgM или IgA. Тези антитела са насочени срещу NC1 домена на а3 веригата от тип IV колаген, въпреки че е открита реактивност и срещу NC1 домейните на вериги a1, a2, a4 и a5 2 .

Напоследък се предполага, че видът на разпознатата верига е свързан с бъбречно засягане. Пациентите с нормална функция разпознават главно веригите a3 и a5, докато веригата a4 е свързана с увреждане на бъбреците 3 .

Лечението се основава на елиминиране на циркулиращите антитела чрез плазмафереза, свързана с имуносупресия с болуси на стероиди и циклофосфамид. Прогнозата е лоша, с пряка връзка между концентрацията на креатинин по време на диагнозата и процента на гломерулите с полумесеци в биопсията. При плазмафереза ​​приблизително 50% от пациентите се подобряват; обаче пациентите с олигоанурия или изискващи диализа обикновено не реагират. Рецидивът е много рядък 1,4. Бързо прогресиращият гломерулонефрит, свързан с ANCA, се характеризира при бъбречна биопсия чрез полумесечен васкулит при липса на имунни отлагания. ANCA са по-малко специфични и са свързани със заболявания като грануломатоза на Вегенер, микроскопичен полиангиит, синдром на Churg-Strauss и идиопатичен некротизиращ гломерулонефрит, както и системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит или възпалително заболяване на червата. Демонстрирани са два модела: c-ANCA срещу PR3 и p-ANCA срещу MPO.

Описана е връзка между AMBG и ANCA и е установено, че до една трета от пациентите с болест на Goodpasture имат ANCA, от които приблизително три четвърти са p-ANCA. Няма ясна времева връзка, като положителни случаи на ANCA са открити преди или след развитието на болестта на Goodpasture 5. По същия начин до 8% от пациентите с васкулит свързват AMBG 2,4,6-9. Специфичността на AMBGs, за предпочитане насочена срещу NC1 домейна на алфа-3 веригата, се запазва, но се вижда, че титрите срещу алфа-3 са по-ниски при двойни положителни резултати и показват по-голям спектър от антитела. По този начин те имат по-високо разпространение на антитела срещу останалите вериги от колаген тип IV, главно алфа-5 веригата. Няма разлика в специфичността на епитопите 2 .

Изследвания, проведени чрез Western blot анализ, показват, че няма кръстосана реакция между целите на двете антитела 5. Теоретично е, че увреждането от ANCA разкрива „скрити антигени“ на гломерулната базална мембрана чрез индуциране на образуването на AMBG. Тази хипотеза би обяснила и някои случаи на болест на Goodpasture след първичен гломерулонефрит като мембранозна нефропатия или IgA. Напротив, има описание на случаите, при които първо се откриват AMBG, а по-късно ANCA 2,5-7,10. .

Наблюдава се връзка между възрастта и наличието на двете антитела. Пикът се появява между 20 и 30 години, което съответства на отрицателните ANCA, и втори пик на честотата между 60 и 70 години по отношение на двойните положителни резултати, което е, че нашите два случая са подобни на 2,4 .

Важността на диагностицирането на AMBG антитела с ANCA се крие в различния му еволюционен ход. По време на диагностицирането много двойно положителни случаи имат неспецифични системни признаци. Двамата изложени пациенти показват висока температура, миалгия и коремна болка, по-показателни за васкулитен процес. Няма съществени разлики по отношение на белодробната ангажираност и в двете групи 1,2,4,6 .

От друга страна, макар и да не са представени от двата ни случая, които показват напреднала бъбречна недостатъчност, само 50% от тези пациенти обикновено се нуждаят от диализа, което се счита за рисков фактор за липса на отговор на лечението. Въпреки че в литературата има противоречия, в тези напреднали случаи е описана по-добра еволюция, която възстановява достатъчно бъбречна функция, за да спре диализата. Точният процент не е ясен, но се говори за до 30-50% от случаите 1,2,4,6,11. Установено е обаче, че рецидивите са чести, нещо изключително при болестта на Goodpasture 1 .

Важно е да се вземат предвид еволюционните различия, за да се установи режим на лечение. Пациентите с болест на Goodpasture, които започват с нужда от диализа, имат много малък шанс за възстановяване, така че има тенденция да се използва поддържащо лечение с кортикостероиди, запазващо плазмафереза ​​за случаи, свързани с белодробен кръвоизлив. За разлика от тях, агресивната терапия с кортикостероиди, имуносупресори и плазмафереза ​​ще бъде показана за "двойни положителни резултати", докато титърът на AMBG не бъде открит. Те също така ще се нуждаят от внимателно наблюдение предвид риска от рецидив.

В заключение, патогенезата на съвместното съществуване на AMBG и ANCA не е добре дефинирана. Документирани са различия в отговор на лечението и възможността за рецидив, което налага да се изследват и двете антитела при всички пациенти с данни за бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Фигура 3. Вариация на серологичните маркери с плазмафереза ​​и стероиди при втория пациент.

Фигура 1. Хематоксилин-еозин. Наблюдава се екстракапилярна пролиферация с полумесец (бяла стрелка, долна гломерулна област) и фибринови отлагания с колапс на капилярните заплитания (черна стрелка).

Фигура 2. Директна имунофлуоресценция, показваща линейно отлагане на IgG (стрелка) в гломерулни базални мембрани.

Таблица 1. Лабораторни данни и за двамата пациенти.