Разработка:

lipoidica

Necrobiosis lipoidica diabeticorum (NLD) е силно свързана с диабета, докато granuloma annulare (GA) се среща по-често при пациенти без диабет, особено при деца.

Въпреки това, хистологичното сходство на GA и NLD и рядката поява на NLD и GA при един и същ пациент с диабет подкрепят идеята, че GA е значително свързана с DM.

Авторите описват 2 деца с GA и NLD, едното с DM 1 тип, а другото с DM 2 тип. И в двата случая GA предшества появата на NLD и в едно, диагнозата диабет също предшества.

Пациент 1.

Едно 11-годишно кавказко момче, което е получило полиурия и полидипсия на възраст 5 години. Захарният диабет тип 1 е диагностициран и управляван с инсулин в съответствие със стандартните насоки. Шест години по-късно той имаше розово-кафяв кръгъл пластир в задната част на крака си.

Кожната биопсия показа малки дискретни огнища на некробиоза (колагенова дегенерация) със съседни палисадни хистиоцити и повишен интерстициален муцин, потвърждавайки клиничната диагноза на гранулома пръстеновиден. Нараняването се разрешава спонтанно за 2 години.

Шест месеца след появата на GA, той развива по-голяма кафява плака с атрофичен център, покриващ пищяла. Хистологията потвърждава клиничното впечатление за липоидна некробиоза, с дифузна некробиоза и перианексално възпаление, разпространяващо се в подкожната тъкан. Локалното лечение със стероиди е неефективно и лезията продължава.

Пациент 2.

12-годишно момиче от Кавказка, представено с 3-годишна история на дифузно кафяво петно ​​на бедрото, съставено от малки папули (фиг. 1).

Фигура 1. Снимка на пациент 2: гранулома пръстеновидна на левия крак. (A, страничен изглед, B, заден изглед).

Хистологията демонстрира лимфохистиоцитен инфилтрат, включващ повърхностна до средна дерма с периваскуларно, перианексиално и интеристиално разпределение в зони на „дисекция“ между колагенните снопове, с увеличаване на отлагането на муцин, в съответствие с интерстициалния подтип на GA.

Тя е била със затлъстяване и е имала фамилна анамнеза за диабет тип 2, но в същото време не са наблюдавани признаци и симптоми на диабет.

Анализът на урината е отрицателен за глюкозурия, но не е проучен за инсулинова резистентност. Нараняването се разрешава спонтанно за няколко месеца.

На 15-годишна възраст той представи жълто-кафява плака на дясната тибия (Фигура 2), клинично типична за LDN. Глюкозата на гладно беше 13 mmol/L. Захарният диабет е потвърден чрез орален тест за глюкозен толеранс. Текущите измервания на нивата на инсулина показват инсулинова резистентност. Тя все още беше със затлъстяване, леко хипертонична и хиперлипидемична, имаше няколко рискови фактора за метаболитен синдром.

Фигура 2. Снимка на пациент 2: липоидна некробиоза диабетикорум на десния крак (A, преден изглед; B, наклонен изглед, мащаб в cm).


Неговият диабет е бил подходящо лекуван с диета и перорални антидиабетни лекарства (метформин). NLD се задържа и впоследствие язва (Фигура 3).

Фигура 3. Снимка на пациент 2: улцерирана липоидна некробиоза диабетикорум на десния крак.

Съобщава се за едновременна поява на GA и NLD само при пациенти с DM, като има 2 доклада за съществуващи случаи. Тази тройна асоциация е особено рядка при деца само с един педиатричен случай, описан в литературата.

Наблюденията на авторите върху две деца с тази тройна асоциация ни насърчиха да прегледаме спекулативната връзка на GA с DM и да разгледаме фактори, които могат да прикрият споменатата асоциация.

Necrobiosis lipoidica diabeticorum има силна връзка с DM, срещаща се при 0,3% от пациентите с диабет; 65% от пациентите с НЛД са диабетици, а останалите 35% може да имат нарушен глюкозен толеранс.

Предполага се, че NLD е резултат от системна микроангиопатия, свързана с DM, въпреки че точната патогенеза на NLD е в процес на обсъждане. Връзката между GA и диабет е по-слаба и се основава на доклади от случаи.

Не е доказана връзка между диабет тип II и GA в проучване на случай-контрол. Ретроспективен преглед от Grogg et al идентифицира 34 случая на педиатрична подкожна GA, от които 2 са с DM. Те стигнаха до заключението, че за установяване на формална връзка с DM са необходими бъдещи проспективни проучвания на GA.

Granuloma annulare и NLD имат различни брутни прояви. GA класически се състои от малки папули, вариращи от бледорозови до еритематозно-пурпурни, подредени на пръстени или петна с диаметър до 5 cm. NLD се състои предимно от жълтеникаво-кафеникави плаки с повдигнати ръбове около атрофичен център и е много по-малко хетерогенна.

Те имат различни местоположения: GA обикновено се намира на гърба на повърхността на краката и ръцете, както и на други костни издатини като китки, глезени, колене и лакти; NLD е почти неизменно местоположението в пищяла.

Двете състояния се различават в клиничния си ход. GA е често срещано при деца, пикът на заболеваемост е на 4 години, докато NLD се появява по-късно и е рядък в детството.

GA обикновено е преходен, като повечето случаи се разрешават в рамките на 2 години, докато NLD обикновено има хроничен ход и може да се разязви и белези. За NLD са използвани различни стратегии, включително локални, интралезионни или системни стероиди, имунотерапия, включително циклоспорин и такролимус, лазерна и фотодинамична терапия. Въпреки тези клинични разлики, GA и NLD може да бъде трудно да се разграничат хистологично. И двете показват палисаден грануломатозен кожен дерматит, свързан с дегенеративни промени в колагена (некробиоза) и еластичните влакна. Възможните хистологични следи включват повече дискретни огнища на некробиоза с палисаден хистиоцитен отговор при GA, за разлика от зона на некробиоза при NLD, с по-голяма дълбочина до долната дерма или подкожната тъкан при NLD в сравнение с промените, които обикновено се ограничават до повърхностната и средната дерма в класически хистологичен вариант на GA. Съдови промени, с удебеляване на стената му, съобщени при NLD, могат да се наблюдават и при GA.

Увеличението на интерстициалния муцин, описано в GA, също е установено в класически примери за NLD и е със съмнителна идентификационна стойност. Възможно е клиничните различия да се дължат отчасти на местоположението, така че подобни патофизиологични процеси, които причиняват ГА, могат да доведат до по-хронична и променена проява като НЛД, когато се появят в пищяла.

Разликите между GA и NLD обаче са демонстрирани на молекулярно ниво. Например, Saarialho-Kere et al изследват експресията на различни интерстициални клетъчни ензими и демонстрират различен модел на експресия на тъканния инхибитор металопротеиназа-1 в GA и NLD.

Представените случаи илюстрират времевия ход, в който двете кожни състояния се различават. GA е по-ранен и по-преходен, предшестващ настъпването на DM в един случай. NLD се появява по-късно, след появата на DM и продължава неограничено дълго.

Авторите предполагат, че GA се свързва с DM, но разликата във времето на диагнозите може да прикрие връзката. Следователно, пациентите с GA може да не са развили DM, а пациентите с установена DM преди това са имали GA.

Авторите заключават, че GA в детска възраст трябва да стимулира търсенето на рискови фактори за съпътстващи заболявания и, когато е подходящо, изследването на диабета. Авторите се съгласяват, че е необходимо надлъжно проспективно проучване, за да се установи дали GA е ранен рисков фактор или алармен знак за развитието на DM.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело