Генерализиран ануларен гранулом и болест на Хансен. Представяне на казус

Генерализиран пръстеновиден гранулом и болест на Хансен. Представяне на казус

Йоан Бернардес Круз I, Марлене Курбело Алонсо II, Грасиела Кабрера Ацеа II, Мария Джулия Кабрера Переда II

I Fabio Di Celmo Учебна поликлиника, Cienfuegos, Cienfuegos, Куба, CP: 55100
II Обща университетска болница д-р Густаво Алдерегия Лима, Сиенфуегос, Сиенфуегос, Куба, CP: 55100

Granuloma annulare е доброкачествена хронична възпалителна дерматоза с неизвестна етиология, обикновено самоограничена. В много случаи туберкулоидната проказа прилича на пръстеновидна гранулома и това винаги трябва да бъде диференциална диагноза, за да се вземе предвид. Връзката между гранулома пръстеновидна и проказа все още не е много ясна, въпреки че може да бъде свързана с имунологични механизми, задействани в хода на двете заболявания. Поради тези причини е представен случаят на пациент с кожни прояви на генерализирана гранулома пръстеновидна, появата на която е съпътстваща с деветия месец лечение на болестта на Хансен (клинична форма на туберкулоид). Основните кожни прояви, които той представи, бяха еритематозни, папулозни и пръстеновидни лезии, предимно малки по размер, образуващи големи плаки, разположени на шията, горната част на гърба и крайниците. Открити са хистологичните промени, характерни за заболяването, което потвърждава поставената диагноза. Случаят е представен, тъй като в консултираната литература това заболяване не се описва често във връзка с болестта на Хансен.

Ключови думи: гранулома пръстеновидна, проказа, доклад за случая.

Пръстеновидният гранулом е доброкачествена хронична възпалителна дерматоза с неизвестна етиология, обикновено самоограничена. В много случаи туберкулоидната проказа прилича на пръстеновиден гранулом и това винаги трябва да бъде диференциална диагноза, която да се има предвид. Връзката между пръстеновидния гранулом и проказата все още не е ясна, въпреки че може да е свързана с имунологични механизми, задействани в хода на двете заболявания. Поради тези причини е представен случай на пациент с кожни прояви на пръстеновиден генерализиран гранулом, чието начало е било съпътстващо с деветия месец от лечението на болестта на Хансен (туберкулоидна клинична форма). Представените основни кожни прояви са еритематозни, папулозни и пръстеновидни лезии, предимно малки по размер, образуващи големи плаки, разположени в областта на шията, горната част на гърба и крайниците. Открити са хистологични изменения на заболяването, което потвърждава диагнозата. Случаят е представен, тъй като в консултираната литература това заболяване не се описва често във връзка с болестта на Хансен.

Ключови думи: гранулома пръстеновидна, проказа, доклади от случаи.

ВЪВЕДЕНИЕ

Granuloma annulare е доброкачествена, хронична възпалителна дерматоза с неизвестна етиология, обикновено самоограничена, характеризираща се с папули, които се сближават, образувайки плаки с повдигната периферия и депресиран център, с цвят на кожата или леко еритематозен или наситен. 1

Има световно разпространение, без преобладаване на раси, появява се във всички възрасти, въпреки че е по-често при деца и млади хора под 30-годишна възраст. Преобладава при женския пол. Лезиите често са разположени на гърба на ръцете, краката, китките, глезените, но могат да се появят и на други части на тялото. 1.2

В неговата патогенеза участват множество фактори, вариращи от утаяващи фактори до страдание от инфекции и системни заболявания, в допълнение към някои физически агенти. 3

Пациентът, чийто случай е представен, е диагностициран с генерализирана гранулома пръстеновидна на деветия месец от лечението на мултибациларна болест на Хансен (туберкулоиден тип), асоциация, която не е описана в консултираната литература, за която е решено да я публикува.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

50-годишна пациентка със смесена раса с 10-месечна история на болестта на Хансен и с лечение на клиничната форма на мултибациларен туберкулоид, започнала с еритематопапуларни лезии в малки пръстени, образуващи големи разпръснати плаки в горната част на гърба, врата, гърдите, горните и долните крайници и някои по лицето. Плаките постепенно се увеличаваха с понякога интензивен сърбеж, за което беше оценено в Дерматологичната служба на Общата университетска болница Cienfuegos.

Фамилна патологична история: нищо за изтъкване.

Лична патологична история: болест на Хансен (многобациларен туберкулоид) от 10 месеца еволюция. Почивка: няма какво да се посочи.

Кожа: еритематопапулозни лезии, ясен и депресиран център, сближаващи се под формата на плаки, разположени на гърба, врата, гърдите и крайниците. (Фигури 1,2,3 и 4)

гранулома пръстеновидна

Hb: 12 g/l. Hto: 0.41

Левкоцити: 7,8 * 10, сек: 0,60 и лимфоцити: 0,40.

Еритроседиментация: 12 mm/h

Минимална липидограма (общ холестерол, HDL - C, LDL - C и триглицериди): норма.

T3, T4, TSH: Нормално

Гинекологичен и коремен ултразвук: Нормален.

Рентгенография на гръдния кош: нормално.

Решено е да се извърши биопсия на кожни лезии, която потвърждава диагнозата генерализиран гранулом пръстеновиден.

Пациентът е лекуван с локални стероиди с различна сила, антихистамини и психологическа подкрепа. Разрешаването на лезиите беше бавно и прогресивно за период от четири месеца и изчезна скоро след завършването на 12-месечното лечение на болестта на Хансен.

ДИСКУСИЯ

Granuloma annulare е сравнително често, самоограничено доброкачествено заболяване, което може да засегне всяка възрастова група, като е по-често при деца или млади възрастни. Причината и патогенезата му не са точно изяснени. Повечето случаи се решават спонтанно в рамките на две години. 1-3

Характерните лезии се състоят от една или повече папули, които се увеличават по размер центробежно и се изчистват в центъра. Той може да бъде асимптоматичен или да се прояви с лек сърбеж. В неговата патогенеза се изтъкват предразполагащи фактори като лека травма, ухапвания от насекоми и други животни. Други проучвания се позовават на генерализирани грануломни пръстеновидни лезии в хода на инфекции от HIV, Epstein-Barr вирус, хроничен хепатит B и C. Ваксинацията срещу тетанус, хепатит B и дифтериен токсоид са замесени като фактори, утаяващи. Някои случаи са съпътствани от активна туберкулоза. 4.5

Първичен дегенеративен процес на съединителната тъкан, който инициира грануломатозно възпаление и имунна реакция, медиирана от лимфоцити, се предлага като патогенни механизми, предизвикващи активиране на макрофаги и разграждане на съединителната тъкан от цитокини, малко очевиден васкулит или явление от тип IV свръхчувствителност. 2-4

Описано е предразположението на гранулома пръстеновидна към фотоекспонирани зони, както и използването на някои лекарства, като златни соли, амлодипин, диклофенак, хинидин и алопуринол, наред с други. 6.7

Диагнозата се поставя от клиничната картина и от хистопатологичната корелация. На хистопатологично ниво се открива палисаден гранулом с непълна дегенерация на колаген с отлагане на муцин, заобиколен от хистиоцити, моноцити и от време на време гигантски клетки и фибробласти. 7.8

Клиничните варианти на granuloma annulare включват локализирани, генерализирани, подкожни, перфориращи и пластирни видове. Други форми, които са описани, са линейната, фоликуларна пустулозна форма и пъпните папулозни лезии при деца. 7-9

Генерализираната форма на гранулома пръстеновидна обхваща до 15% от всички случаи. По-голямата част от пациентите са възрастни, въпреки че този вариант може да се наблюдава при деца. За разлика от други клинични форми, багажникът, шията и крайниците са засегнати. Лицето, скалпът, дланите и ходилата също могат да бъдат ангажирани. 9

Генерализираната форма се появява под формата на дисеминирани папули, някои от които се слепват, образувайки малки пръстеновидни плаки или по-големи петна, с промяна в оцветяването и свръхвисоки, сводести и зърнести полета. Лезиите могат да бъдат с цвят на кожата, розово, лилаво, златно или жълто. Може да преобладава пръстеновидна или не-пръстеновидна морфология. Описана е перфорираща форма. 9.10

Генерализиран гранулом пръстен е описан при пациенти със захарен диабет, автоимунен тиреоидит, саркоидоза, чернодробна стеатоза, първична билиарна цироза и ревматоиден артрит.

Диференциалните диагнози включват трихофития на тялото, липоидна некробиоза, центробежен пръстеновиден еритем, маргинален еритем, вторичен сифилис, туберкулоидна проказа и др. 1-3,9 Перфориращата форма трябва да се разграничава от lichen nítidus, molluscum contagiosum, наред с други. 10

Обичайните възможности за лечение включват: изчакване за спонтанно разрешаване, локални и интралезионни кортикостероиди. Съществуват и други алтернативи на лечение, но анекдотични по своята същност.

Като цяло еволюцията е бавна, но дори по-бавна в генерализираната форма, като е в състояние да се запази във фоточувствителните области, зараствайки с белези и образуване на милиуми. 10.11

Интересът към тази презентация се проявява от това, че сте пациент с анамнеза за болестта на Хансен, която е била в деветия месец на лечението на основното си заболяване и е започнала с кожни лезии, типични за генерализиран ануларен гранулом, чиято диагноза е потвърдена хистопатологично. Няма анамнеза за предразполагащи събития или свързване с други заболявания, които са били изключени със съответните проведени проучвания.

Очевидна е връзката, описана между пръстеновидния гранулом в която и да е от неговите клинични форми и болестта на Хансен, като се подчертава, че в много случаи туберкулоидната проказа прилича на пръстеновидна гранулома и че това винаги трябва да бъде диференциална диагноза, която да се вземе предвид. Тази връзка все още не е много ясна, въпреки че може да бъде свързана с имунологични механизми, задействани в хода на двете заболявания, за които ще са необходими контролирани проучвания, за да се покажат такива промени.

1. Джули СП. Granuloma Annulare. В: Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, Wolff K. Дерматология в общата медицина. Т I. 8va. изд. Мадрид: Редакция Médica Panamericana; 2014. Стр. 467-72

2. Mahmood T, Mansouri B, Menter A. Успешно лечение на генерализиран гранулом пръстен с адалимумаб. Clin Exp Dermatol. 2015; 40 (5): 537-9

3. Garg S, Baveja S. Месечна терапия с рифампицин, офлоксацин и миноциклин за генерализиран и локализиран пръстен на гранулома. Индийски J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81 (1): 35-9

4. Коен PR, Карлос Калифорния. Granuloma Annulare, имитираща саркоидоза: Доклад за пациент с локализиран Granuloma Annulare, чиито кожни лезии показват 3 клинични морфологии и 2 хистологични модела. Am J Дерматопатол. 2015; 37 (7): 547-50

5. Abbas O, Kurban M. Генерализиран гранулом пръстеновиден след варицела инфекция: изотопен отговор на вълка? J Acad Dermatol. 2014; 71 (3): e80-2

6. Yoon NY, Lee NR, Choi EH. Генерализиран гранулом пръстеновиден след ваксинация с бацил Calmette-Guérin, клинично наподобяващ папулартуберкулид. J Дерматол. 2014; 41 (1): 109-11

7. P? Tra? Cu V, Giurc? C, Ciurea RN, Georgescu CV. Дисеминиран гранулом пръстеновиден: проучване на осем случая. Rom J Morphol Embryol. 2013; 54 (2): 327-31

8. Thornsberry LA, английски JC. Етиология, диагностика и терапевтично управление на гранулома пръстеновидна: актуализация. Am J Clin Dermatol. 2013; 14 (4): 279-90

9. Mizuno K, Suzuki A, Kato N, Isei T, Okamoto H. CD8-позитивна грануломатозна микоза fungoides, имитираща генерализиран гранулом пръстеновиден. J Дерматол. 2012; 39 (12): 1068-9

10. Песен JE, Крунич AL. Рядък вариант на генерализирана гранулома пръстеновидна с хронична инфекция с вируса на Epstein-Barr: съвпадение или асоцииране? Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2011; 20 (4): 207-11

11. Kluger N, Riviere S, Mura F, Guillot B, Girard C. Едновременна поява на генерализиран гранулом пръстеновиден, преден увеит и гигантски клетъчен артериит: случайно или не? Presse Med.2012; 41 (5): 548-9

Получено: 23 декември 2016 г.
Одобрен: 17 март 2017 г.

Йоан Бернардес Круз. II степен специалист по дерматология. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина. Магистър по инфекциозни болести. Асистент. Учебна поликлиника на Фабио Ди Селмо. Сто пожара. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons