Понастоящем има няколко антивирусни лекарства, които се предписват като профилактична или терапевтична схема при грипни инфекции. Инхибиторите на невраминидазата са активни и ефективни срещу грипния вирус А и В, с по-добър антивирусен спектър от амантадин и римантадин, и двата имат ограничена активност спрямо грипния вирус А. Антивирусният спектър на тези молекули и наличните доказателства в няколко клинични проучвания за ефикасност подкрепят употребата на тези лекарства, за да се съкрати еволюцията на заболяването, да се намали тежестта на симптомите и степента на усложнения на грипа. Ефективността на Zanamivir и oseltamivir са сходни и и двете имат незначителни нежелани реакции, съответно поради назалния и пероралния начин на приложение. Високата цена обаче ограничава предписването им като терапия, особено за пациентите с висок риск. При обстоятелства, при които икономическите ресурси са оскъдни, амантадинът в подходяща доза все още може да се счита за рентабилна алтернатива за лечение на установен грип или за профилактична намеса в групи с неваксинирани високорискови пациенти.

преглед

Ключови думи: Грип, профилактика, лечение

Тази статия ще направи преглед на стратегиите за борба с грипа, базирани на профилактичното приложение на лекарствата, включително анализ на тяхната ефикасност. Извършва се и сравнителен анализ на наличните алтернативи за терапевтично управление на заболяването.

Профилактични интервенции при грип с антивирусни средства

Превенцията на грипа може да се подходи чрез различни перорални лекарства, които обикновено предлагат защита, еквивалентна на тази, получена от ваксините. Някои лекарства наскоро бяха одобрени за тази цел и разшириха наличните алтернативи. Те се различават по антивирусен спектър, нежелани реакции, начини на приложение и цена (Таблица 1).

Таблица 1. Съответни разлики и прилики между амантадин-ремантадин и инхибитори на
невраминидаза за лечение и профилактика на грип

Профилактика на амантадин или ремантадин

Тези резултати подкрепят постиженията на опити със здрави човешки доброволци, експериментално изложени на грипна инфекция по време на приложението на амантадин. Резултатите в тези проучвания разкриват защитна ефикасност от 78%, значително симптоматично намаляване, намаляване на вирусната екскреция и намаляване на дни с положителна вирусна изолация от дихателната лигавица 3 .

Проучванията с по-ниски дози амантадин (100 mg на ден) показват ниска честота на нежелани реакции, подобни на плацебо; те обаче не успяха да демонстрират клинична ефикасност поради ниския брой случаи на грип, което предотврати значими сравнения 4. Най-важните нежелани реакции се проявяват в неврологичната сфера и включват раздразнителност, тремор, безсъние и безпокойство. Препоръчително е да се използва намалена доза при пациенти в напреднала възраст (100 mg на ден).

От споменатите две лекарства в Чили се предлага само амантадин. Приблизителните разходи за профилактика за 8 седмици са 12 000 песос, като се използва доза от 100 mg на ден (при пациенти над 65 години) (Таблица 1).

Профилактика на инхибитор на невраминидаза (занамивир - оселтамивир)

През последните години бяха разработени нови специфични лекарства срещу грипния вирус, които представляват важни промени по отношение на амантадин или ремантадин (Таблица 1). Тези лекарства инхибират ензима на вируса невраминидаза, протеин, участващ в отделянето на вирусната частица от клетъчната повърхност след процеса на репликация. Нарушаването на функцията на този ензим предотвратява отделянето на новото вирусно потомство от клетките (към които те са прикрепени чрез свързване на вирусен хемаглутинин-сиалова киселина от лигавицата) и тяхното разпространение. Тъй като този ензим присъства както в грипните А, така и в В вирусите, тези инхибитори имат широк спектър на действие, за разлика от амантадин или римантадин, които могат да действат само върху грипните A 5 вируси. Zanamivir има ниска орална наличност и може да се прилага само чрез инхалация, докато oseltamivir може да се прилага перорално. Появата на резистентност при грипния вирус при използване на инхибитори на невраминидаза е много рядка, което е в контраст с тази, наблюдавана при използване на амантадин или римантадин 6 (Таблица 1).

Проучванията, проведени с профилактична цел, показват, че озелтамивир в доза от 75 mg перорално, веднъж или два пъти на ден в продължение на 6 седмици, е показал, че е ефективен и превъзхожда плацебо за предотвратяване на документирани случаи на грипен вирус А или В при пациенти. 18 и 65 годишна възраст. Защитната ефикасност достига 74% и е сходна при дневните режими от 75 или 150 mg 7. Проучванията със занамивир също показват ефективност при предотвратяване на грипни вируси А или В при дневна доза от 10 mg чрез перорално вдишване в продължение на 4 седмици. Ефикасността достигна 67% за лабораторно потвърдени случаи при група доброволци на възраст от 18 до 69 години 8 .

Въпреки факта, че инхибиторите на невраминидазата позволяват широк спектър от профилактично действие, превъзхождащ постигнатото с амантадин и/или римантадин, и че те също имат по-добър профил на безопасност, високата им цена прави използването им за тази цел непосилно. Приблизителните разходи за 8-седмична профилактична употреба надхвърлят 100 000 песо (192 щ.д.).

Антивирусни лекарства в терапевтичното лечение на грип

Както амантадинът, така и по-новите инхибитори на невраминидазата са проучени за потенциалната им полезност за ограничаване на тежестта на грипа и неговата продължителност. Опитите включват сравнителни проучвания между таблетки амантадин и ацетилсалицилова киселина и между амантадин аерозол и плацебо. Прилагане на орален амантадин в дози от 100 или 200 mg на ден срещу Ацетилсалициловата киселина успява да демонстрира симптоматично облекчение, което е по-добро от това, получено с ацетилсалицилова киселина, въпреки че падането на треската е по-бързо при последната 9. Употребата на аерозолизиран амантадин е свързана със значително намаляване в сравнение с плацебо на признаците и симптомите, свързани с грипна инфекция, въпреки че продължителността на треската не може да бъде променена 10 .

Интервенционалните проучвания върху грип с озелтамивир, използващи 75 mg или 150 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни, показват профил, подобен на този, получен при zanamivir. Сравнението с плацебо показа намаляване на продължителността и тежестта на симптомите. По-специално треската намалява по-бързо, позволява по-ранно връщане на работа и намалява честотата на усложнения като бронхит и синузит 15. Въпреки тези постижения, честотата на усложненията, свързани с употребата на лекарството, е по-висока в групата, която е получавала озелтамивир, в сравнение с групата на плацебо. Гадене и повръщане се наблюдават по-често при пациенти, получаващи озелтамивир, в сравнение с плацебо групата (14 до 18% срещу 7,4 до 3,4% за всеки от тези симптоми), въпреки че степента на тези проблеми обикновено е лека и не води до разлики в скоростта на спиране на озелтамивир в сравнение с плацебо група 16 .

Горната история показва, че инхибиторите на невраминидазата позволяват облекчаване на симптоматичната тежест с приблизително 40%, намаляване на основните симптоми на заболяването за един ден и продължителност на заболяването поне два дни по-кратка в сравнение с плацебо групата. Въздействието на тези терапии върху хоспитализирани пациенти или бременни жени не е оценено, нито потенциалното им въздействие върху леталността на грипа при пациенти в риск. Цената на тези лекарства е висока и все още не са налице икономически оценки, свързани с тяхната потенциална полза.

Налични са различни антивирусни агенти, които да се използват профилактично или терапевтично при грипни вирусни инфекции. Вирусните невраминидазни инхибитори имат предимството да действат ефективно върху грипните вируси А и В, като постигат по-добър антивирусен спектър от ограничената активност върху вирус А, присъстващ в амантадин и римантадин. Антивирусният спектър на тези молекули, заедно с доказателствата, налични в различните клинични изпитвания за ефикасност, подкрепят употребата на тези лекарства за съкращаване на заболяването и намаляване на тежестта и усложненията на грипа. Ефикасността на занамивир и оселтамивир за тази цел е сходна и и двете представляват незначителни нежелани реакции, типични за назалния или оралния път на приложение, които трябва да се използват във всеки отделен случай. Въпреки тези предимства, цената на тези лекарства е висока и ограничава приложението им до терапевтичния сценарий, особено при пациенти с висок риск. В ситуации, в които икономическото ограничение е важно, амантадинът в подходящата доза все още може да се разглежда като рентабилна алтернатива за лечение на пациенти с грип или за намеса в неваксинирани рискови групи.

1 Инфекциологично звено. Катедра по медицина, болница Clínico Universidad de Chile.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.- Balfour H H. Антивирусни лекарства. N Engl J Med 1999; 340: 1255-68. [Връзки]

2. - Dolin R, Reichman R C, Madore H P, Maynard R, Linton P N, Webber-Jones J. Контролирано проучване на амантадин и ремантадин в профилактиката на грипна инфекция. N Engl J Med 1982; 307: 580-4. [Връзки]

3.- Sears S D, Clements M L. Защитна ефикасност на ниски дози амантадин при възрастни, заразени с див тип грипен вирус А. Антимикробни агенти Chemother 1987; 31: 1470-3. [Връзки]

4. - Reuman P D, Bernstein D I, Keefer M C, Young E C, Sherwood J R, Schiff G M. Ефикасност и безопасност на ниски дози амантадин хидрохлорид като профилактика срещу грип A. Antivirus Res 1989; 11: 27-40. [Връзки]

5. - Gubareva L V, Kaiser L, Hayden F G. Инхибитори на грипния вирус на невраминидаза. Lancet 2000; 355: 827-35. [Връзки]

6. - Barnett J M, Cadman A, Gor D, Dempsey M, Walters M, Candlin A, et al. Мониторинг на чувствителността на Zanamivir и характеризиране на клиничните изолати на грипния вирус, получени по време на проучвания за клинична ефикасност фаза II. Антимикробни агенти Chemother 2000; 44: 78-87. [Връзки]

7. - Hayden F G, Atmar R L, Schilling M, Johnson C, Poretz D, Para D et al. Използване на селективния перорален инхибитор на невраминидаза оселтамивир за предотвратяване на грип. N Engl J Med 1999; 341: 1336-43. [Връзки]

8. - Monto A S, Robinson D P, Herlocher M L, Hinson J M Jr, Elliott M J, Crisp A. Zanamivir в превенцията на грип сред здрави възрастни: рандомизирано контролирано проучване. JAMA 1999; 282: 31-5. [Връзки]

9.- Younkin S W, Betts R F, Roth F K, Douglas R G Jr. Намаляване на температурата и симптомите при млади възрастни с грип A/Бразилия/78 H1N1 инфекция след лечение с аспирин или амантадин. Антимикробни агенти Chemother 1983; 23: 577-82. [Връзки]

10. - Hayden F G, Hall W J, Douglas R G Jr. Терапевтични ефекти на аерозолизирания амантадин при естествено придобита инфекция, дължаща се на грипен вирус А. J Infect Dis 1980; 141: 535-42. [Връзки]

11. - Hayden F G, Osterhaus A D, Treanor J J, Fleming D M, Aoki F Y, Nicholson K G, et al. Ефикасност и безопасност на инхибитора на невраминидазата занамивир при лечението на грипни вирусни инфекции. GG167 Проучвателна група за грип. N Engl J Med 1997; 337: 874-80. [Връзки]

12. - Управление на грип в южното полукълбо триалист (The MIST Study Group). Рандомизирано проучване на ефикасността и безопасността на инхалирания занамивир при лечение на грипни А и В вирусни инфекции. Lancet 1998; 352: 1877-81. [Връзки]

13. - Monto A S, Fleming D M, Henry D, De Groot R, Makela M, Klein T et al. Ефикасност и безопасност на инхибитора на невраминидазата занамивир при лечението на грипни инфекции А и В вируса. J Infect Dis 1999; 180: 254-61. [Връзки]

14. - Matsumoto K, Ogawa N, Nerome K, Namuzaki Y, Kawakami Y, Shirato K et al. Безопасност и ефикасност на инхибитора на невраминидазата занамивир при лечение на грипна вирусна инфекция при възрастни: Резултати от Япония. GG167 Група. Antivir Ther 1999; 4: 61-8. [Връзки]

15. - Hedrick J A, Barzilai A, Behre U, Henderson F W, Hammond J, Reilly L et al. Zanamivir за лечение на симптоматични грипни инфекции А и В при деца на възраст от пет до дванадесет години: рандомизирано контролирано проучване. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 410-7. [Връзки]

16. - Treanor J J, Hayden F G, Vrooman P S, Barbarash R, Bettis R, Riff D et al. Ефикасност и безопасност на пероралния инхибитор на невраминидаза оселтамивир при лечение на остър грип: рандомизирано контролирано проучване. Американска проучвателна група за перорална невраминидаза. JAMA 2000; 283: 1016-24. [Връзки]

Кореспонденция на:
Alberto Fica Cubillos изображение на резервоар.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернанда Морин # 488, 2-ри етаж, Провиденсия

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]