Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

nica

Начини на предаване, диагностика, клиника и лечение

Заразяването с вируса на хепатит С се превърна в заболяване от голямо значение в нашата среда поради високото му разпространение и заболеваемост. Прогнозата му е белязана от високия процент на хронифициране и тревожното му развитие до цироза и хепатокарцином.

Хроничната HCV инфекция, която почти винаги е придружена от възпалителни лезии в черния дроб, е силно разпространена в целия свят, а също и у нас, където няколко епидемиологични проучвания показват, че 2-3% от общото население представя серологични доказателства за инфекция от това агент.

При повечето пациенти хепатит С протича безшумно в продължение на много години. Тенденцията хроничната HCV инфекция да ремитира напълно спонтанно е много ниска. Крайният резултат от еволюцията на чернодробните заболявания и усложненията, които причинява обаче, е силно променлив. В много случаи чернодробните лезии не се влошават или не се влошават достатъчно, за да причинят клинично очевидни нарушения. Напротив, при много други пациенти те водят до сериозни чернодробни заболявания, като чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином, които са източник на сериозни и фатални усложнения.

Досега не беше възможно да се идентифицират, в началните етапи, фактори, които дават възможност ясно да се предскаже каква ще бъде окончателната еволюция на болестта. Липсата на дефиниция на дългосрочната прогноза затруднява в много случаи дали е необходимо лечение.

Вирусът на хепатит С, наричан по-рано не-А, не-В вирус на хепатит, се предава парентерално. Той е идентифициран през 1988 г. като РНК вирус, отговорен за по-голямата част от трансфузионния хепатит. Вирусните частици циркулират в кръвта при много ниски концентрации, така че все още не са визуализирани. Геномът на HCV се състои от линейна РНК, с единична верига с положителна полярност, съставена от около 9 400 нуклеотида. Установени са 6 различни серотипа и е класифициран в рода на флавивирусите .

Маршрути на предаване

Начините на предаване на HCV могат да бъдат парентерални и непарентерални. Те са доказани рискови фактори за парентерално придобиване на HCV.

Преливане
HCV е вирусът след трансфузия на хепатит. Тестването за анти-HCV при кръводаряване намалява риска от трансфузионен хепатит от 10% преди 1990 г. на 1% днес.

Хемодиализа
Разпространението на HCV при пациенти на хемодиализа е 20%. Броят на трансфузиите и времето на хемодиализа са фактори, пряко свързани с вероятността от заразяване с инфекцията.

Парентерална наркомания (ADVP)
Тази група показва разпространение на анти-HCV до 90% и това е първата причина за инфекция при млади възрастни. Това се придобива чрез споделяне на спринцовки, обикновено през първите 6 месеца на пристрастяване. Интраназалният път, свързан с употребата на кокаин, също е възможен път на инфекция.

Трансплантация на органи
Разпространението на анти-HCV е установено при 96% от реципиентите на органи от положителни донори на анти-HCV, които развиват предимно чернодробно заболяване, без да е доказано, че влияе върху оцеляването на тези пациенти или степента на отхвърляне.

Здравен персонал
Кърменето е групата с най-висок риск, особено в отделенията за хемодиализа. В испански проучвания след случайна пункция с материал, замърсен от положителен HCV, рискът от предаване е 1%.

Хоспитализация
Въпреки контрола върху трансфузиите и използването на материал за еднократна употреба, случаите на хепатит С продължават да се съобщават след хоспитализация и огнища след като са били в обща стая. Тези случаи са свързани с употребата на многодозови флакони или с предаването от пациент на пациент, ако не се прилагат строги асептични мерки. Някои случаи са документирани след храносмилателна ендоскопия.

Други парентерални пътища
Татуировки, акупунктура, обеци, пиърсинг и други перкутанни пункции са възможни пътища на заразяване с хепатит С.

Непарентерални пътища на предаване

* Вътресемейство. Повечето проучвания при роднини на позитивни пациенти с анти-HCV показват преобладаване на анти-HCV, подобно на общата популация.

* Вертикално. Вертикалното предаване е това, което се случва от майка на дете по време на раждането. Коинфекцията с ХИВ и повишеното вирусно натоварване с С са фактори, които са пряко свързани с възможността за вертикално предаване. Изчислено е 5% при ХИВ отрицателни майки и 20% при ХИВ позитивни майки или тези с висок вирусен товар. Въпреки че HCV-РНК е открита в млякото на HCV позитивни майки, не са открити случаи, при които пътят на предаване да се отдаде на кърменето.

* Сексуални. Половият акт не се счита за ефективен път на предаване на хепатит С при стабилни хетеросексуални двойки.

Хепатит С, при който не се разпознава парентерална инфекция, се нарича спорадичен или придобит в общността хепатит С.

Ролята на фармацевта при хроничен хепатит С

Управлението на пациента с хроничен хепатит С, който се лекува само с интерферон или с интерферон и рибавирин, е сравнително сложно. Изисква инструктиране на пациента за тяхното заболяване и неговото лечение.

Фармацевтът има здравно-образователна работа с тези пациенти, която може да бъде обобщена в следните точки:

Диагнозата на HCV инфекция е фундаментално вирусологична. Тя се основава на откриването на анти-HCV антитела чрез тест ELISA (имуноанализ). Понастоящем присъствието на HCV РНК може да бъде количествено и качествено определено с помощта на техники PCR (полимеразна верижна реакция). .

Количественото определяне на HCV (вирусно натоварване) и генотипирането са полезни при лечението.

Биопсията на черния дроб позволява точна диагноза, установява прогноза и понякога може да повлияе на терапевтичния подход.

Клиничните прояви на хроничния хепатит са често срещани в различните хистологични разновидности и в различната етиология. Пациентите обикновено са безсимптомни и показват минимални отклонения в лабораторните тестове, открити при рутинни изследвания. По-рядко, и в стадия на цироза, те могат да бъдат недееспособни поради усложнения, вторични за чернодробното заболяване, като асцит, стомашно-чревно кървене или енцефалопатия. Като цяло по-голямата част от пациентите с хроничен хепатит са безсимптомни и чернодробното заболяване се идентифицира чрез изследване по друга причина, като рутинен преглед, интеркурентно заболяване или доброволно кръводаряване.

В клиничната история могат да се събират данни, които да водят етиологично, като например анамнеза за кръвопреливане или картина на предходен остър хепатит. По същия начин поглъщането на алкохол или парентералната наркомания са по-чести при пациенти с хроничен хепатит. Физикалният преглед обикновено е нормален, въпреки че може да се установи умерена хепатомегалия. В етапи на еволюция до цироза могат да се наблюдават паякообразни вени, палмарен еритем и гинекомастия.

Наличието на жълтеница, хепатомегалия и спленомегалия предполагат напреднало чернодробно заболяване. В повечето случаи причината за консултация е промяна в чернодробната биохимия, открита при рутинен анализ. Най-постоянната лабораторна промяна е умерено повишаване на трансаминазите, което рядко надвишава 10 пъти нормалните стойности и следва колебателен ход по време на заболяването. Всички останали чернодробни тестове обикновено са нормални, с изключение на GGT и гама глобулини, които могат да бъдат повишени при някои пациенти.

В напредналите стадии на заболяването може да се наблюдава повишаване на билирубина и удължаване на Бързото време.

Коремната ехография и КТ не дават значими данни, но могат да помогнат за изключване на други заболявания. Сцинтиграфията на черния дроб с 99 Tc може да покаже промени, предполагащи хронично чернодробно заболяване, но специфичната му стойност е ниска.

СЪВЕТИ ОТ АПТЕКАТА

Лечението на хроничен хепатит С е претърпяло последователни модификации през годините, благодарение на въвеждането на нови лекарства, както и на признанието, че различни обстоятелства могат значително да модифицират терапевтичното управление на хроничния хепатит С.

Монотерапия с интерферон

Комбинирана терапия с интерферон и рибавирин

Рибавиринът е синтетичен нуклеозид, разтворим във вода, с приемлива орална бионаличност, с антивирусна и вероятно имуномодулираща активност. Той не е много токсичен, въпреки че почти винаги причинява хемолиза, която може да има клинични последици (особено при пациенти със сърдечни заболявания) и може да бъде тератогенна.

От години е известно, че прилагането на рибавирин определя значително, макар и преходно намаляване на трансаминазите в много случаи на хроничен хепатит С. Само по себе си обаче това лекарство не променя значително концентрациите на HCV-РНК в серума, нито води до значително подобрение в хистологията, което предполага, че монотерапията с рибавирин не е полезна при хроничен хепатит С.

Наблюдението, че рибавиринът може да предизвика някакъв благоприятен ефект при хроничен хепатит С, заедно с лошата ефикасност на монотерапията с интерферон, доведе до проучване на възможната полезност на едновременното приложение на интерферон и рибавирин. След някои предварителни проучвания, които ясно предполагат по-голяма ефективност на комбинираното лечение, са проведени две контролирани клинични проучвания. Като се вземат предвид данните, предоставени в проучванията, заедно с вирусологичния отговор, наблюдаван в началните фази на лечението, се предполага, че е възможно да се разработят терапевтични стратегии, базирани на характеристиките на всеки пациент, които да позволят лечението да се да бъдат индивидуализирани и да получат максимална ефективност.

Ниската ефикасност на монотерапията с интерферон, в нейната класическа форма от 3 инжекции на седмица, може да се дължи, поне отчасти, на факта, че този график на приложение не позволява поддържането на серумната концентрация на лекарството на достатъчно ниво като за потискане на репликата на вирус С по устойчив начин. След подкожно приложение интерферонът се абсорбира бързо, но бъбречното елиминиране е бързо и ефективната серумна концентрация не се поддържа повече от 8-10 часа, което води до дълги периоди на „прозорец“, в които в тялото почти няма интерферон. вирус С може да се репликира свободно. Опитите за преодоляване на този недостатък чрез ежедневно приложение на интерферон, който принуждава пациента да си инжектира много повече пъти, не са успешни.

Пегилираният интерферон (PEG-интерферон) е фармакологично представяне, което се получава чрез физикохимично свързване на рекомбинантна алфа интерферонова молекула с една или повече молекули полиетилен гликол. Конюгирането на протеини с полиетилен гликол е добре известен метод за забавяне на техния клирънс, удължаване и поддържане на тяхната активност и следователно подобряване на тяхната ефикасност. От друга страна, ПЕГилираните протеини са по-малко имунологични и защитени срещу протеази на гостоприемника. Полученото съединение е много стабилно и след неговото подкожно приложение има бързо освобождаване на интерферон, но елиминирането му е бавно, така че се постигат продължителни концентрации между 140 и 170 часа (около седмица), с последваща фаза на постепенно елиминиране в продължение на няколко дни.

Пегилираните интерферони са безопасни лекарства. При пациенти в напреднала възраст, поради по-бавния процес на изчистване, концентрациите на серумен интерферон могат да бъдат открити за по-дълго време, отколкото при по-младите пациенти. Страничните ефекти са подобни на тези, наблюдавани при непегилиран интерферон, с изключение на по-голяма степен на неутропения и пениса на тромбоцитите. Кожните реакции също са по-интензивни при употребата на пегилиран интерферон.

Таблица 2 изброява най-забележимите неблагоприятни ефекти.

Комбинирана терапия с пегилиран интерферон и рибавирин

Знанието, че добавянето на рибавирин значително подобрява ефикасността на стандартния интерферон, заедно с по-добрите резултати, получени с пегилиран интерферон, ясно предполага възможността за оптимизиране на лечението с комбинацията от пегилиран интерферон и рибавирин.

Данните показват, че комбинираното лечение с рибавирин и пегилиран интерферон осигурява по-добри резултати, тъй като разликата, макар и не зрелищна, е била статистически значима.

Показания за лечение

Ръководство за профилактика и контрол на хепатит С. Quaderns de Salut Pública 1999; 13.

Лечение на хроничен хепатит С. Butlletí d'Informació Therapeutics 2001; 13 (9).

López R, San Miguel A. Диагностика на вируса на хепатит С. Offarm 1998; 17 (6): 86-92.

Мартинес MA. Епидемиологично проучване на вируса на хепатит С сред нашето население и обхват на ваксинацията. Aten Primaria 2003; 31 (7): 428-32.

Пачо Б. Хепатит С и неговата диагностика в лабораторията. Клиничен анализ 199; 77 (1): 154-62.

Бейкър FJ. Актуализация за хепатит С. Текущ преглед на лекарствата 199; 18 (175): 296-9.

Санчес JM. Фармакологично лечение на хроничен вирусен хепатит. Част 2: Вирус на хроничен хепатит С. Фармацевтът Hospitales 2002; (137): 30-44.

Санчес JM. Антивирусно лечение при хронично чернодробно заболяване, причинено от вирус С. Текуща ситуация. Яно 1999; 56 (1285): 55-60.

Себастиан JJ. Хроничен хепатит С: профилактика и лечение. Професионална фармация 2002; 16 (11): 58-62.