ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

стер

Атипичен херпес зостер като клинично начало на СПИН. Представяне на казус

Атипичен херпес зостер като клиника, започваща синдрома на придобита имунна недостатъчност. Доклад за случая

Карлос Алберто Бланко Кордова, Тереза ​​Кангас Гарсия

Поликлиника Isidro de Armas, Хавана, Хавана, Куба, ZIP: 11600

Херпес зостер се причинява от реактивирането на вируса варицела-зостер. Има честота от три случая на хиляда жители годишно и вероятността да го страда се увеличава с възрастта. Представяме случай на атипичен херпес зостер, с постхерпетична невралгия, при 48-годишен пациент, дошъл в дерматологичния кабинет за кожни и лигавични лезии. Тази статия има за цел да опише хода на херпес зостер при пациент, който по-късно е диагностициран като серопозитивен за вируса на човешката имунна недостатъчност. Този случай се счита за интерес, като се има предвид асоциацията на двата субекта, което показва, че въпреки че честотата на херпес зостер е ниска, е важно да се разгледа възможното наличие на заболявания, които включват имунната система. Заключението е, че като се има предвид клиничното разнообразие от атипичен херпес зостер, трябва да се има предвид съжителството на други заболявания, които компрометират имунната система, като вируса на човешката имунна недостатъчност.

Ключови думи: херпес зостер, синдром на придобита имунна недостатъчност, доклади от случаи.

Херпес Зостер се произвежда чрез реактивиране на вируса на варицела Зостер. Той има честота от три случая на всяка хиляда жители годишно и те увеличават възможността да го пострадат с възрастта. Представен е 48-годишен случай на пациент с атипичен зостер с постхерпетична невралгия, дошъл на дерматологична консултация с кожни и лигавични лезии. Тази статия има за цел да опише еволюцията на херпес зостер при последния пациент, диагностициран като серопозитивен към вируса на човешкия имунодефицитен вирус. Смята се за безпокойство, след като двете асоциации са били дадени, показател, че въпреки че честотата на херпес зостер е ниска възможно наличие на заболявания, които включват имунната система. Ние заключаваме, че при наличието на клинично разнообразие от атипичен херпес зостер, трябва да се има предвид съжителството на други заболявания, които компрометират имунната система, тъй като човешкият имунодефицитен вирус.

Ключови думи: херпес зостер, синдром на придобита имунна недостатъчност, доклади от случаи.

ВЪВЕДЕНИЕ

Херпес зостер (HZ) се счита за остро заболяване с едностранно разпространение. Характеризира се с развитието на везикули, групирани във възпалителна плака, разположени в хода на нерв. Произведен от реактивирането на вируса на варицела-зостер, който остава латентен в ганглиите на задните корени на медулата, честотата му е три случая на хиляда жители годишно, а вероятността от него да се увеличи с възрастта се дължи на намаляването на клетъчен имунитет, свързан със стареенето. 1,2 Повече от 66% от пациентите са на възраст над 50 години и по-малко от 10% са на възраст под 20 години. Рядко се среща при деца и много рядко при кърмачета. 3-5

Факторите, които определят развитието на HZ, обикновено не са известни, но той е свързан с някои системни заболявания: ходжкин, левкемии, нелимфоматозни злокачествени заболявания, антимитотични лекарства и имунна недостатъчност, както в случая на вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ). Някои автори откриват връзка между HZ и бързата прогресия на СПИН. 6

Тази статия има за цел да опише хода на HZ при пациент, който също е диагностициран като ХИВ позитивен. Този случай се счита за интерес, като се има предвид асоциацията на двата субекта, което показва, че въпреки че честотата на HZ е ниска, важно е да се разгледа възможното наличие на заболявания, които включват имунната система.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

Пациентът, на 48 години, метис и неженен, е бил оператор на орган за наблюдение и защита; алкохолик от десет години и пушач от 20 години. Като лична патологична история имаше: астматичен бронхит, гонорея преди 15 години, пневмония и белодробна туберкулоза преди осем години. Сексуална ориентация: хетеросексуална.

Първоначално пациентът усеща болка в лявата ръка, след това се появяват кожни лезии по целия крайник, както и по левия багажник и бедро. Той също така е получил наранявания на ъглите на устата и езика си, което го е затруднило да яде и пие, за което е присъствал на караулата, откъдето е бил насочен към дерматологичния кабинет. По това време гореспоменатите симптоми вече са имали 12 дни еволюция.

По-широко разпространените кожни лезии се съчетават с висока температура от 39 ° C, обилни белезникави плаки по езика и устната лигавица, астения, общо неразположение и силно главоболие. Кръвното налягане е нормално (109/66 mmHg), а сърдечната честота е 79 x '.

При по-внимателно изследване на кожните лезии се установи, че са еритематозни, полиморфни и дисеминирани, везикуларни, с някои мехури, други във фаза на корочка, особено на левия горен крайник (Фигура 1), и до по-малък брой на багажника (Фигура 2) и лявата ръка и бедрото, в различни еволюционни етапи (Фигура 3). В ноктите се наблюдават тъмни надлъжни линии (меланонихия), както и онихомикоза във втория и третия пръст на лявата ръка.

По-специално в устната кухина са открити кандидозни, псевдомембранозни и белезникави лезии на езика, бузите и лабиалните ъгли, както и няколко зъбни кариеса (Фигура 4).

Когато се анализират резултатите от хемограмата, тези за утаяване на еритроцитите, гликемия, креатинин, холестерол, триглицериди, глутаминова пировидна трансаминаза (TGP), глутамин оксалоцетна трансаминаза (TGO), гама-глутамилтрансфераза (GGT), показват алкална фосфатаза, нормална алкална фосфатаза стойности. Серология: 2 разреждания; ХИВ (бърз тест): положителен (януари 2014 г.). Последното беше потвърдено от теста Western Blot. CD4 е по-малко от 200.

Преди да пристигне на дерматологичната консултация, пациентът вече е посочил лечение с амоксицилин от 500 mg, по една таблетка на всеки шест часа. Първоначалните симптоми обаче не отстъпват. С диагнозата херпес зостер, през януари 2014 г. е започнат тетрациклин (250 mg), две таблетки на всеки шест часа в продължение на десет дни; Промоции на физиологичен серум и лайка, четири пъти на ден в продължение на 30 минути, като се редуват и двете; крем за ацикловир и гентамицин, редуващи се след фоментациите; цинков лосион върху тялото три пъти на ден; вода за уста с бикарбонат три пъти на ден и суспензия нистатин по една супена лъжица на всеки шест часа; мазки с 2% тинтявовиолета преди лягане.

След 72 часа от това лечение беше решено да се включат, поради интензивността на симптомите, ацикловир (200 mg) четири таблетки пет пъти на ден в продължение на седем дни; витаминна терапия: витамин B1 (100 mg) 1cc, витамин B6 (50 mg) 1 ампула, витамин B12 (1000 mg) 1cc; всичко това в продължение на 10 дни, интрамускулно и по-късно през други дни. Добавено е и лечение с 1 200 000 IU бензатин пеницилин, интрамускулно във всяко седалище, в единична доза. Освен това той продължи с лечението на ретровирусни лекарства.

Посочена е консултация със специалисти по физиатрия и неврология за специално лечение на постхерпетичен неврит, който показва задоволително развитие след шест месеца. Ремисията на състоянието на кожата настъпи между 20 и 25 дни. Постзостерианската невралгия е продължила до шест месеца след началото на състоянието, като първоначално е имало непрекъсната болка, а след това и периодична.

ДИСКУСИЯ

Предполага се, че HZ при имуносупресирани индивиди има по-тежък и продължителен ход и че има тенденция да причинява рецидиви и разпространение. Епизод на зостер при тези под 50-годишна възраст налага да се изключат имуносупресивните фактори. При асимптоматичния ХИВ пациент HZ може да бъде една от първите клинични прояви на СПИН и дори може да предшества с месеци или години най-честите като кандидоза на устната кухина, треска, диария и загуба на тегло. В представения случай, без съмнение, това е начало на СПИН.

Атипичната HZ е рядко представяне, но при имуносупресирани индивиди се среща при 6% до 26% (с лезии, отдалечени от засегнатата метамера). Той може да бъде разположен във вътрешностите и централната нервна система, с двигателна парализа на мускулни групи, инервирани от нерви, съседни на компрометирания дерматом. 3,7 Най-честото усложнение на HZ в първичната помощ е постхерпетичната невралгия; най-сериозното, висцерално разпространение; докато псевдомембранозната кандидоза е най-често срещаната като цяло. Могат да се появят и разкъсани ъглови хейлити и еритеми в лабиалните комисури, посочени в литературата и открити при този пациент. 1.8.9

Необходимо е бързо диагностициране и лечение на херпесна невралгия, тъй като тя може да прогресира до постхерпетична невралгия и да се влоши до степен, че инфекцията не се овладява през първите 72 часа. Повечето от заразените с ХИВ продължават да бъдат диагностицирани в напреднал стадий на заболяването, когато се появят опортюнистични инфекции, които излагат живота им на риск. Същото се случи и при въпросния пациент. В прегледаната литература е посочено, че в случаите на ХИВ (+) рискът от страдание от HZ е 15 пъти по-висок. 9-11

Когато серологията се получи в две разреждания, се извършва серологично проучване и проследяване и се изключва лус, заболяване, което често се съпътства от ХИВ. Като се има предвид състоянието, в което е пристигнал пациентът, серологията може да бъде увеличена само с няколко разреждания поради фалшиви биологични препарати, сред които инфекциозни (орален сепсис, инфекция с вируса на варицела-зостер, високо вирусно натоварване от ХИВ и др.). Въпреки това, лечението с бензатин пеницилин е показано в препоръчаните дози.

Кожните лезии забавят ремисията си по-дълго от нормалното за това заболяване, което е между 5 и 12 дни, с много обширна и болезнена везикулозно-булозна кожна картина. Ремисията на състоянието на кожата настъпи между 20 и 25 дни. Постзостерианската невралгия може да отнеме месеци, но в ежедневната практика средно продължителността е три до четири месеца от началото на състоянието. В нашия случай това бяха шест месеца, първо с продължителна болка, а след това с прекъсвания. Вярваме, че тази болезнена картина би могла да бъде по-обширна във времето, ако не бяхме прибегнали до интердисциплинарност.

Знаем, че ХИВ инфекцията е придружена от кожни промени (първоначална проява или алармен сигнал за ускорения компрометиране на имунитета на пациента) в 90 до 100% от случаите. 1 В представения случай освен това имаше серия от патологични предшественици, които показаха имуносупресия. Атипичният HZ представлява клиничното начало на СПИН, придружено от постхерпетичен неврит. Тези заболявания се лекуват рядко в първичното здравеопазване, но е важно общопрактикуващият лекар да знае как да тълкува този и други видове дерматологични прояви, за да постави диагнозата възможно най-рано. Ако болестта беше идентифицирана и лекувана рано, усложненията, представени от пациента, щяха да бъдат избегнати или смекчени, главно постзостериански неврит.

1. Ruiz I. Херпес Зостер при имуносупресиран пациент. В: Campins M, редактори. Херпес. Барселона: Мардж Медика Книги; 2011 г.

2. Moya Mir MS, Mascias Cadavid C. Herpes zoster в спешното отделение. Спешни случаи 2005; 17 (2): 75-84

3. Silvariño R, Tafuri J, Mérola V, Romero C, Alonso J. Дисеминиран кожен херпес зостер при пациент с ревматоиден артрит. Arch Med Вътрешен. 2010; 32 (1): 22-24

4. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. Честотата на херпес зостер. Arch Intern Med.1995; 155 (15): 1605-9

5. Суарес MA, García MV, Mora M, Novillo RA, Rangel G, Cebrián C. Varicella herpes zoster: усложнение при ANCA позитивен васкулит. Нефрология. 2011; 31 (5): 616-8

6. Lazarte Heraud S, Bravo Puccio F, Samalvides Cuba F, Del Solar Chacaltana M, Guerra Amaya O, Verdonck Bosteels K, Solari Serpa L, et al. Честота на HIV инфекция при пациенти с остър епизод на херпес зостер. Rev Med Hered [списание в Интернет]. 2005 г. (цитирано 2014 г. на 19 април]; 16 (1): [прибл. 7р]. Достъпно на: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2005000100004

7. Sosa Díaz RY, Fernández Rodríguez C, Varona Cabrera G, Hechevarría Morales Y. Клиничен поглед върху опортюнистичните заболявания и СПИН. Rev Med Electrón [списание в Интернет]. 2009 г. (цитирано 2014 г. на 19 април]; 31 (2): [прибл. 10р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242009000200010&lng=es

8. Tyring SK. Управление на херпес зостер и постхерпетична невралгия. J Am Acad Dermatol. 2007; 57 Suppl 6: S136-42

9. McDonald J, Zeringue A, Caplan L, Ranganathan P, Xian H, Burroughs T, et al. Херпес зостер рискови фактори в национална кохорта от ветерани с ревматоиден артрит. Clin Infect Dis. 2009; 48 (10): 1364-71

10. Delgado S, Gonzalez E, Bravo F, Gotuzzo E. HTLV-1 и HIV инфекция при пациенти с херпес зостер в Перу. Rev Med Hered [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано 2014 г. на 19 април]; 22 (3): [прибл. 9р]. Достъпно на: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2011000300002&lng=es&nrm=iso

11. Misiara AE, Ruiz I, Vázquez JF, Misiara N. Енцефалит, дължащ се на варицела зостер вирус: За един случай. Rev Med Electrón [списание в Интернет]. 2009 г. (цитирано 2014 г. на 19 април]; 131 (5): [прибл. 10р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242009000500015&lng=es

Получено: 21 април 2014 г.
Одобрен: 15 януари 2015 г.

Карлос Алберто Бланко Кордова. Специалист от първа степен по дерматология. Магистър в медицинското образование. Асистент професор Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons