Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на V конгрес по акушерство, детска гинекология и юношество, проведен в Сантяго между 31 август и 2 септември 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по акушерство, Детска гинекология и юношество. Председател: Дра Памела Оярзън.

хиперандрогения

В дерматологичната практика са чести пациентите с хиперандрогенни състояния в различна степен. Твърди се, че 10 до 20% от здравите жени представят този проблем, чиито основни признаци са себорея, акне, хирзутизъм и алопеция; някои от тях също имат менструални промени, а други могат да имат затлъстяване, със или без инсулинова резистентност.

Основните източници на тестостерон при жените са надбъбречните жлези и яйчниците; този тестостерон действа или директно, чрез 5 алфа редуктаза, или чрез периферно преобразуване (фиг. 1).

Фигура 1. Андрогенни източници при жените

В този процес кожата, черният дроб и скелетните мускули играят важна роля, особено кожата, където основно се получава периферно преобразуване: андростендионът и дехидроепиандростерон сулфатът (DHEA-S) се превръщат в тестостерон и това става дихидротестостерон чрез действието на 5 алфа редуктаза и естрадиол, чрез ефекта на ароматазата (фиг. 2).

Фигура 2. Периферно преобразуване на тестостерон

Механизмът на действие на тестостерона на местно ниво е важен в дерматологията поради действията, които той може да има върху прицелния орган, на различни места. Тестостеронът навлиза в клетката и след действието на 5 алфа редуктаза, дихидротестостеронът се свързва с цитозолния рецептор, за да навлезе в ядрото, където задейства пратеник РНК, за да произведе протеинов синтез, който ще определи настъпващите промени. (Фиг. 3).

Фигура 3. Механизъм на действие на тестостерона.

Два вида 5 алфа редуктаза ни интересуват: тип I, който се намира в мастната жлеза на кожата на горната част на гръдния кош на гръдния кош, в черния дроб и бъбреците, въпреки че в момента се предполага, че той може да присъства и в известна степен в скалпа; и тип II, който се среща главно в гърдите, кожата на областта на брадата, черния дроб, мъжката пикочно-полова система и скалпа.

Някои аспекти на физиологията на кожата и придатъците и основните признаци и симптоми, които ръководят наличието на хиперандрогения, ще бъдат разгледани по-долу.

Акне и себорея

Фигура 4. Образуване на микрокомедони.

Локалният микрокомедон се увеличава по размер, натрупва се повече себум, продължава растежа на фоликулите и се натрупва все повече и повече кератинов материал, докато се образува затвореният комедон. Ако се отвори към външната среда, мазнината се окислява и колонизира от Пропинобактериум акне, основна бактерия, свързана с акне, задействаща имунен механизъм, който генерира възпалителни фактори, които водят до самата възпалителна лезия (фиг. 5).

Фигура 5. Образуване на възпалителна лезия.

Има четири вида акне, които се класифицират в степени от I до IV. При I степен се наблюдават характерните лезии: затворени комедони, отворени комедони и типични черни точки; Хистологично е очевидна жлезата с големия роговичен тап. В степен II вече има значителни възпалителни лезии и повишена себорея, а хистологията показва мастния фоликул с увеличаване на очевидно мононуклеарния перифоликуларен инфилтрат (фиг. 6).

Фигура 6. Акне I и II степен

При III степен на акне започват да се появяват пустулозни лезии; Хистологията показва разпадане на зоната на фоликула и увеличаване на възпалителните клетки. При IV степен на акне или кистозна нодула на акне вече има дълбоки лезии и кистозни лезии; хистологията показва нарушаване на космения фоликул и на заден план се виждат многоядрени гигантски клетки с чуждо тяло, съответстващи на самия материал на роговицата, който постепенно се елиминира (фиг. 7).

Фигура 7. Акне степен III и IV

Лечението при тези пациенти е насочено към предотвратяването им да достигнат състоянието на белези, вторични за акнето (фиг. 8).

Фигура 8. Публикувайте белези от акне.

Наличието на хиперандрогения трябва да се има предвид при пациенти с акне и други признаци на андрогенизация на кожата (фиг. 9); в пубертета с многобройни комедони, защото те са доказателство, че има много локално фоликуларно размножаване и комедогенните фактори са много ускорени (фиг. 10); при юноши, чието акне не отстъпва на добре управлявано редовно лечение (фиг. 11 А); при пациенти, които чрез спиране на ретиноидите бързо възобновяват тежък пристъп на акне, което означава, че може да има друга основна причина, а не само основен фоликуларен фактор (фиг. 11 Б); при възрастна жена, при която акнето се появява внезапно, без предишни лезии, което често се свързва с големи емоционални смущения (фиг. 12).

Фигура 9. Признаци на хиперандрогения при пациент с акне

Фигура 10. Комедони, изобилстващи от препарати

Фигура 11. О: Юноша с акне, с лош отговор на лечението. Б: Интензивно и бързо огнище на акне при спиране на ретиноиди

Фигура 12. Дебют на акне като възрастна жена

Психологическото, социалното и емоционалното въздействие на акнето е почти сравнимо с това на хроничните заболявания като астма, епилепсия, диабет и артрит. Психологическото въздействие и при двата пола се дава от външния вид на лицето, независимо от степента на акне и възрастта, което може да доведе до различна степен на тревожност и депресия. На социално ниво равнището на безработица при лица с акне е по-високо, отколкото при останалата част от населението.

Хирзутизъм

Косменият фоликул се състои главно от пилозабелната единица, изградена от космената сноп, космения мускул на еректора и мастната жлеза, която дава определено количество мазнини на косата, което я различава от растителната коса. Човешкото същество има около пет милиона космени фоликули в цялото тяло, с вариации според расовата и семейната генетика; космите са засегнати от възрастта, кортикостероидите, хормоните на щитовидната жлеза, пролактина и растежния хормон.

Всички косми по тялото следват цикъл, който започва с период на растеж или анаген, с променлива продължителност: на скалпа той трае между шест и осем години, докато космената сноп стане дълга коса. В веждите отнема два до три месеца, а в носните вибриси времето е още по-кратко. Освен това има период на почивка или катаген, в който косата се миниатюризира, и по-късен период, или телоген, през който настъпва косопад и е с променлива продължителност. Всеки ден косата се губи и нов цикъл се рестартира в анагена.

The хипертрихоза съответства на увеличаването на окосмяването по тялото, но това е фина, тънка, мека коса, а не крайната коса, като тази, която се появява в гениталната област. Важно е да се разграничи от хирзутизма. Снимките показват вродена вълнена хипертрихоза при дете; вродена мукополизахаридоза; пациент с дерматомиозит; и пациент с кожна порфирия (Фиг. 13).

Фигура 13. Случаи на хипертрихоза. О: Lanugosa congйnita. Б: Вродена мукополизахаридоза. C: Дерматомиозит. D: Кожна порфирия късно

В ендокринологията хипертрихозата се изследва с помощта на скалата на Ferriman-Gallway, която се използва и в дерматологията и оценява наличието на косми по лицето, областта на мустаците, брадичката, парастерналната област, ръцете, горната и долната част на корема, предната и задната част на лицето бедрата, особено във вътрешната му част, гърба и лумбалната област.

Синдром на поликистозни яйчници (PCOS) трябва да се подозира при хирзутизъм, особено когато е свързан с акне и алопеция; освен това може да има ановулаторни симптоми и затлъстяване. Лабораторните модели се променят и кистите на яйчниците се наблюдават при ултразвук; има излишък на андрогени на яйчниците, инсулин и надбъбречни андрогени; LH се увеличава, има инсулинова резистентност и се наблюдава затлъстяване с андроиди, т.е. коремно затлъстяване и се наблюдава повишен сърдечно-съдов риск. При една трета от тези жени тестът за глюкозен толеранс е променен и при половината от тях поне един от родителите има захарен диабет тип 2, тоест те не наследяват рецептори.

Инсулиновият хиперандрогенизъм се характеризира с нарушен глюкозен метаболизъм, с резистентност към ефекта на инсулина и вторична хиперинсулинемия. Това променя стероидогенезата и произвежда псевдо акромегалия, като предизвиква растежни фактори, акантоза нигриканци локална и липогенеза, от същите растежни фактори. В допълнение, той намалява глобулина, транспортиращ половия хормон, неговия произвеждащ ген и LDH холестерола.

Акантоза нигриканци това е следствие от инсулинова резистентност; тя се състои от епидермална хиперплазия, вторична за IGF-1. Не че локалната пигментация се увеличава, а по-скоро увеличава пролиферацията на роговия слой и епидермиса като цяло, поради което, на второ място, кожата изглежда хиперпигментирана. Може дискретно да меланизира в основата в някои области, но това не е първоначален проблем с пигмента.

В рамките на изследването на хирзутизма в дерматологията е необходимо да се прецени дали има връзка между хирзутизма и други фактори, като затлъстяване и акантоза нигриканци. Потърсете вродена надбъбречна хиперплазия, поликистоза на яйчниците и наличието на други клинични находки като периферен хирзутизъм. Фокусът на изследването ще зависи от тези асоциации.

Алопеция

Човешкото същество има средно 100 000 косми по скалпа, с вариации според възрастта, расата и пола, които растат със скорост 0,37 мм на ден; 85% от тях са в анагенния стадий, т.е. в периода на растеж, през който папилата се вкарва дълбоко в ретикуларната дерма. Аногенният период е дълъг и е последван от катагенен период, в който косата почива и папилата започва да атрофира, с което косата заема по-повърхностно място, в дебелината на дермата. И накрая идва телогенната фаза, при която косата остава имплантирана в папиларната област, докато не падне и започне нов цикъл. По този процес обикновено се губят между 40 и 100 косми всеки ден.

Потенциалните области на косопад варират в зависимост от възрастта и пола; при юношите от мъжки пол предните и темпоралните области са първите, при които има нормално преразпределение на имплантационния ръб на косата, което е честа причина за консултация; зоната на короната и върхът са други засегнати области. При жените трябва да се разграничи ранната и късната косопад, със или без увеличаване на андрогените. Във всички тези случаи има различни клинични алтернативи, в зависимост от засегнатите области: дифузна централна загуба, загуба с фронтална акцентуация или с мъжки хамилтонов модел. В дерматологията се изучават два модела на косопад при жените: този на Ludvig, който обикновено се среща в централната част на короната, като се спазва предната граница, и моделът на Hamilton-Norwood при мъжете, при който входовете, а след това и тилната област е засегната и по-късно цялата корона (фиг. 14)

Фигура 14. Модели на алопеция и при двата пола

При жените моделът на загуба на коса зависи от нивата на андроген. В случай на момичета с преждевременен пубертет и малко коса или при жени на всяка възраст с тази промяна, трябва да се търси причината. В юношеството загубата на коса в темпоралните области обикновено се свързва с използването на прически с голямо сцепление (фиг. 15). При млади възрастни, когато няма други причини за загуба на коса, трябва да се подозира хиперандрогения (фиг. 16). При възрастните жени характерният модел е загуба на коса в областта на короната, спазвайки челната област, модел, който става по-забележим с менопаузата, след което косата прогресивно се миниатюризира, навлизането в нов период на аниген е по-бавно и по-бавно и накрая фоликулите вече не са активни (фиг. 17).

Фигура 15. Модели на косопад в юношеска възраст

Фигура 16. 25-годишна жена с косопад, свързан с хиперандрогения

Фигура 17. Алопеция при жени в менопауза с хиперандрогения

Неопровержимият диагностичен метод за андрогенна алопеция е трихограмата, която се състои от подстригване на косата до един сантиметър в две области: челна и тилна, които се сравняват всяка седмица и се оценява растежа на косата. Нормалното съотношение е 80% за анаген и 20% за телоген; в случай на андрогенна алопеция в анагена ще има по-малко косми, отколкото в телогена. В момента е налична цифровата трихограма.

Хормоналното изследване на хиперандрогенизма включва: измерване на общите свободни андрогени, общия тестостерон, транспортен протеин на половите хормони, DHEA-S, 17-хидроксипрогестерон, LH и FSH; освен това винаги трябва да поискате TSH и безплатен T4. Други тестове, които могат да бъдат поискани, в случай на някакъв клиничен признак, който показва промяна, са плазмените нива на пролактин, глюкозният толеранс и опростеният тест за инсулинова резистентност, HOMA (Оценка на модела HOmeostasis).

Сред терапевтичните алтернативи едно от използваните лекарства е спиронолактон, след оценка от гинеколог или ендокринолог, в зависимост от възрастта и пола на пациента. Много от жените, дори с нормални нива на андроген, се възползват от употребата на орални контрацептиви поради намаляването на гонадотропините и увеличаването на протеиновия транспортер на полови хормони. Други лекарства са ципротерон ацетат и хлормадинон ацетат. Освен това за специфичното лечение на затлъстяването и хиперинсулинизма се използва флутамид, който действа по-добре при жените, отколкото финастерид, на който мъжете реагират по-добре.

Много е важно да се обясни на пациента какви са причините за неговата патология и възможните обостряния. Освен това е необходимо да се изяснят реалните им очаквания и да се извърши адекватно ограничаване, за което често е необходимо интердисциплинарно управление. Не бива да се забравя, че това са възрастни пациенти, често много социално и психологически засегнати.