Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

хиповитаминоза

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Метаболизъм на витамин d
  • Хиповитаминоза d
  • Причини за ниски нива на витамин d
  • Последствия от хиповитаминоза d
  • Патологии, свързани с хиповитаминоза d
  • Остеомалация
  • Клинично представяне на остеомалация
  • Хиповитаминозна миопатия d
  • Лечение на хиповитаминоза d
  • Синтез
  • Библиография

Витамин D е структурно хормон, произведен от кожата, чиято функция е да улавя калций от външната среда. Накратко са разгледани неговият метаболизъм и последиците от хиповитаминоза D. Описани са остемалацията и миопатията поради хиповитаминоза D и нейното лечение, както и настоящите препоръки за прием на витамин D в различни възрастови групи. Тъй като основната цел е да се отнасят до класически действия, некласическите действия са обобщени в таблица в края на статията.

Витамин D е хормон, произведен от кожата, чиято функция е да улавя калций от външната среда. Накратко правим преглед на метаболизма и последиците от хиповитаминоза D. Описана остемалация и хиповитаминоза D миопатия и нейното лечение, както и настоящите препоръки за прием на витамин D в различни възрастови групи. Кратко споменати некласически действия на витамин D.

Еволюционно витамин D е един от най-старите хормони, така че 1% от сухото тегло на фитопланктона съответства на ергостерол. Това се връща назад в 750 милиона години, образувайки част от началото на хранителната верига. Основната му функция е да абсорбира калция от околната среда (1).

Човешките същества синтезират витамин D в кожата, тъкан, която се държи като ендокринен орган, трансформиращ холестерола в 7-дихидрохолестерол, което изисква ултравиолетовото лъчение да се трансформира в превитамин D. Впоследствие се нуждаят от две хидроксилирания за получаване на крайния продукт. Първият се произвежда в черния дроб и генерира 25 OH холекалциферол, а вторият, в различни клетки на тялото, генерира 1-25 OH холекалциферол или активен витамин D (1, 2).

Гравитиращият ензим в последния етап на активиране е 1 алфа хидроксилаза, която се намира в голям брой тъкани. Първоначално се смяташе, че той се намира само в бъбречната тъкан, но днес знаем, че е повсеместен ензим и че присъства в повечето клетки на тялото (3).

Активният витамин D или 1-25 OH холекалциферол действа върху рецепторите за витамин D (VDR), които като 1 алфа хидроксилаза се намират в множество тъкани на човешкото тяло (3-6)

Витамин D, който измерваме, съответства на 25 OH витамин D и надвишава с 1000 пъти количеството 1-25 OH витамин D. Той се транспортира в кръвта от транспортиращия протеин на витамин D и обикновено се съхранява в черния дроб или в мазнините тъкан. Метаболизмът му е чернодробен чрез гена CYP 24 A1, който генерира неактивен продукт (7).

Повечето клетки генерират активен витамин D (1-25 OH витамин D) с автокринно или паракринно действие и само малък процент се генерира на бъбречно ниво, за да осигури активен витамин D в кръвообращението. Основното място на действие на активния витамин D от бъбречен произход е тънките черва, чиито клетки не притежават 1 алфа хидроксилаза (2, 8).

Химически структурата на активния витамин D или 1-25 OH витамин D съответства на сух стероид, т.е. като много хормони, той има стероидна структура с отворен пръстен (1). Механизмът му на действие върху клетките е идентичен с този на стероидните или тиреоидните хормони, той се свързва с вътреядрения RVD във връзка с ретиноеичен X рецептор, генериращ коактиваторен комплекс, който определя синтеза на краен протеин (8).

Метаболизъм на витамин d

Както бе споменато по-горе, човешкото същество генерира витамин D на ниво дерма, който трансформира холестерола в 7 дехидрохолестерол, който от своя страна чрез UV слънчева радиация (дължина на вълната между 290 и 315 nm) се превръща в провитамин D3 (2). В зеленчуците действието на UV светлината върху ергостерола генерира витамин D2. Производството на витамин D за консумация от човека се извършва чрез облъчване на ергостерол от дрожди, произвеждащи витамин D2 и облъчване на UV светлина върху ланолин, генериращ витамин D3. И двата продукта се считат за провитамин D и изискват двойното хидроксилиране, което вече беше описано (2-3).

Витамин D играе антагонистична роля по отношение на паратормона, ниските нива на витамин D стимулират секрецията на PTH, от друга страна, RVD инхибира производството на PTH, чиято основна функция е да поддържа плазмен калций чрез костна резорбция. (9)

В проучване от 1997 г. на Chapuy et al, се наблюдава отрицателна корелация между витамин D и PTH. Платото PTH по отношение на нивата на витамин D е около 35 pg/ml при ниво на витамин D от 30 ng/ml, тоест, когато се доближим до стойностите на витамин D над 30, PTH достига минималната си нормална стойност което би било 35 pg/ml. По-ниските стойности на витамин D са свързани с повишената секреция на PTH и определят повишената костна резорбция (10).

Понастоящем минималната стойност на Vit D от 30 ng/ml се счита за точка, в която се постига стабилност в секрецията на PTH и минимална костна резорбция. Стойности между 30 и 20 определят наклон за активиране на PTH, който постепенно се отдалечава от платото. Витамин D под 20 ng/ml е свързан с много подчертан наклон на активиране на PTH.

Най-високите стойности на витамин D се получават през лятото и в географски ширини близо до екватора, напротив, през зимата и в райони далеч от слънцето се откриват най-ниските стойности (11).

В американското национално здравно проучване (NHANES) през последните десетилетия се наблюдава забележима тенденция към намаляване на нивата на витамин D, както и честотата на индивидите със стойности над 30 ng/ml ha намалява наполовина, като е в 1994 г. близо до 50% от населението, а през 2004 г. се наблюдава между 25 и 30%. От друга страна, популацията със стойности под 20 ng/ml, праг, който понастоящем се счита за критичен, достига процент, който варира между 25 и 30% в същото проучване. С други думи, популацията е разделена на три порции, една трета със стойности над 30 ng/ml се счита за оптимална, друга трета между 30 и 20 ng/ml се счита за недостатъчна и една трета с дефицит на витамин D със стойности по-малко от 20 ng/ml (12, 13). В Чили 47,5% от 500 жени в постменопауза са открити със стойности на витамин D под 20 ng/ml (14). В друго важно проучване, този път на 90 чилийски жени в постменопауза се наблюдава, че този процент достига 60% (15).

Причини за ниски нива на витамин d

Най-честата причина за хиповитаминоза D е намаляването на синтеза на кожата поради ниско излагане на слънце, пигментация, възраст, географска ширина и сезон на годината, в която се вземат пробите, също влияят. Друг фактор е лошото усвояване при пациенти с цьолиакия и при тези, подложени на бариатрична хирургия, особено стомашен байпас (16). Друга причина за ниските нива е повишеният катаболизъм на витамин D, причинен от лекарства като антиконвулсанти и други лекарства като имуносупресори, антиретровирусна терапия, както и хипертиреоидизъм от всякакъв произход и употреба на глюкокортикоиди (27). Друг релевантен фактор е затлъстяването, което генерира секвестрация на циркулиращия витамин D (1, 29).

Последствия от хиповитаминоза d

Можем произволно да разделим последиците от хиповитаминоза D на а) Свързани патологии като остеомалация и миопатия поради витамин D. б) Свързани рискове като имунологични заболявания, включително множествена склероза и захарен диабет тип 1, риск от някои инфекции като грип, онкологичен риск, сърдечно-съдов риск и др.

Ще разгледаме последиците според нас от по-голямо значение за клинициста, изправен пред пациент с ниски нива на витамин D, това са остеомалация и миопатия.

Патологии, свързани с хиповитаминоза d 1 Остеомалация

Етимологично остеомалация означава мека кост. От медицинска гледна точка остеомалацията се дефинира като промяна на костния матрикс с увеличаване на неминерализираната или остеоидната тъкан, което определя промяна в качеството на костта с увеличаване на хидратацията на костната тъкан. Недостигът на витамин D при деца засяга растежната плоча и генерира типични признаци, които конфигурират рахит. При възрастни състоянието е ограничено до костната тъкан и е това, което познаваме като остеомалация.

Въпреки че причината за остеомалация е дефицитът на витамин D, не всички остеомалации могат да бъдат излекувани с нормализиране на тези нива, нито всички индивиди с хиповитаминоза D задължително развиват остеомалация. От друга страна, тази картина може да възникне във връзка с други патологии като бъбречна недостатъчност, където хистоморфометричната картина е с по-голяма сложност. В тази статия ще се обърнем накратко и конкретно към чистата остеомалация, генерирана от ниски нива на витамин D, очевидно най-честата и най-подходяща в рутинната медицинска практика.

В интересното проучване на Priemel и сътр., Което включва 675 починали лица, които са жертви на катастрофи с моторни превозни средства, се установява, че при никой със стойности на витамин D над 30 ng/ml няма признаци на остеомалация от хистоморфометрично проучване, докато при тези със стойности под 30 ng/ml тези промени са прогресивно по-чести, тъй като нивото на витамин D намалява, като се откриват дефекти на костната минерализация при 25,6% от изследваните индивиди и с нива на витамин D под 30 ng/ml (28).

В началния етап на хиповитаминоза D има прогресивно нарастване на алкалните фосфатази и PTH, това отразява увеличаване на костния обмен без минерални дефекти, определени от някои автори като хиповитаминоза D остеопатия I етап или преостеомалация, това е обратим стадий, състоянието II описва неминерализирано находище във връзка с нормално минерализирана кост и състояние III. Абсолютно липсва минерализация, образувайки класическата и необратима остеомалация (17-19).

Клинично представяне на остеомалация

Това е трудно диагностично състояние, може да бъде олигосимптомно. Симптоматичните пациенти обикновено представят умора и съобщават за мускулна слабост, също болка в костите, която се увеличава с активност, лумбална и тазобедрена болка, а много от тях имат антиалгична походка (20). При тези пациенти има повишен риск от фрактури, поради което насоченото разпитване е важно. Физикалният преглед може да е нормален или да открие някои значими находки като някои възпалени места в крайниците и лека до тежка мускулна атрофия (19, 20). Болката на костно ниво се предизвиква от прекомерна хидратация на костите на малко минерализираната тъкан, генерираща натиск върху надкостницата (1, 20).

В рамките на лабораторните находки се наблюдава умерено до тежко повишаване на алкалните фосфатази, нивата на калций и фосфор могат да бъдат намерени в нормално-ниски граници или определено под референтната стойност. Изолирана хипофосфемия се открива при много пациенти. PTH се открива във високи граници, обикновено над 50 и в много случаи в диапазони на хиперпаратиреоидизъм, нивата на 25 OH витамин D са ниски. При тежки случаи е възможно да се наблюдават стрес фрактури без изместване или непълни фисури или псевдофрактури на нивото на таза, ребрата и лопатките. Използването на костна сцинтиграфия е полезно за откриване на тези видове промени. Костната биопсия след маркиране на тетрациклин е натоварена техника в специализирани центрове (19, 20).

При тези пациенти е необходимо да се изключи целиакия.

2 Хиповитаминозна миопатия d

Въпреки че често се свързва с остеомалация, хиповитаминозата D миопатия може да се прояви без костен компромис, така че ще я третираме като различна същност (21, 22).

Това са пациенти, които съобщават за проксимална мускулна слабост, много пъти с необяснима причина, преобладават изменения на разгъването и отвличането на тазобедрената става, с трудности при ставане от седнало положение, изкачване на стълби и често представяне на промени в походката. Има дифузна болка в мускулите, често погрешно приписвана на фибромиалгия. Рефлексите са нормални и няма сензорни дефицити (19-23). Тези пациенти лесно се класифицират като функционални и се управляват симптоматично.

Физиопатологично е известно, че както скелетната, така и гладката мускулатура са богати на RVD със способността да активират 25OH витамин D и да генерират 1-25 OH витамин D с автоматично и паракринно действие, което води до оптимизиране на мускулните влакна, особено бързото узряване на мускулите ( 24). Ward et al описват промени в мускулния капацитет при дефицитни на витамин D постменархални момичета (25), същото се наблюдава при институционализирани възрастни хора и при пациенти в рехабилитация след инсулт, като в последния приемът на 1000 IU витамин D определя значително увеличение на качеството на мускулните влакна и 60% по-малко падания в сравнение с хората без специален прием на витамин D (26).

Физикалният преглед на тези пациенти предоставя малко, но можем да открием лека до умерена мускулна атрофия и намалена сила на проксималната мускулатура.

Лечение на хиповитаминоза d

При тези пациенти с дефицит на витамин D, т.е. стойности под 20 ng/ml, Американското общество по ендокринология предлага лечението им в продължение на 8 седмици със седмичен прием от 50 000 IU витамин D2 или D3 през устата, контрол на 25 Нива на ОН в края на лечението и продължават постоянно с принос от 1500 до 2000 IU/ден (27). PTH, калций, фосфор, алкални фосфатази и калций в урината трябва да се наблюдават в продължение на 24 часа. Някои пациенти се нуждаят от междинен период, който ние нарекохме етап на консолидация, осигурявайки дози между 20 000 IU и 30 000 IU седмично, докато получат ниво над 30 ng/ml и PTH в граници, близки до 35 pg/ml. Тези пациенти се нуждаят от 25 OH мониторинг на витамин D на всеки 6 месеца и след това веднъж годишно.

Некласическите действия на витамин D са посочени в таблица 1.