Хирургични и антибиотични инфекции в хирургията
Д-р Роландо Адрианзен Татачуко
Управлението на хирургични инфекции е особено предизвикателно, тъй като тези състояния често са животозастрашаващи извънредни ситуации, изискващи незабавна оперативна намеса, или са усложнения след елективна хирургична интервенция за основните органични заболявания. Във всеки случай неизбежната травма на тъканите компрометира локалните защитни сили на гостоприемника и осигурява идеална среда за бактериална инвазия и размножаване. Дори при съвременните асептични хирургични техники рискът от бактериално замърсяване на мястото на операцията остава висок, особено когато не се използват профилактични антибиотици или избраният режим е неподходящ.
Както при интраабдоминалните инфекции, патогените, участващи в инфекции на кожата/меките тъкани, свързани със стомашно-чревна (GI) хирургия, се състоят от смес от аеробна и анаеробна флора, симулираща тази на органа, в който е извършена операцията. При много пациенти при тези инфекции са необходими локални мерки като дренаж и дебридиране, но в най-тежките случаи емпиричното антибиотично лечение може да предотврати сериозни усложнения като септицемия и некротизиращ фасцианит.
1. Определение
През 1964 г. Националният съвет за изследвания, Специален комитет за травма, установи определения, които да помогнат да се предскаже вероятността от инфекции на рани въз основа на степента на интраоперативно бактериално замърсяване.
Чисто:
Планирана рана, затворена основно, без нарушаване на стерилна техника. Оценете 1,5%.
Чисто замърсени:
Непланиран случай, минимално счупване на стерилна техника. Оценете 7,7%.
Замърсени:
Установява се остро негнойно възпаление.
Проникваща травма по-малко от 4 часа. Оценете 15,2%.
Мръсно:
Открит е гной или абсцес, предоперативни перфорации. Оценете 40%.
Постоперативните инфекции на рани произхождат от бактериално замърсяване по време или след операция.
Фактори, участващи в генезиса на инфекция.-
А. Ендогенни фактори.-
? Възраст: Крайностите на живота
? Предшестващо заболяване: Множество според оценката на ASA (I-V)
? Захарен диабет: Степен на заразяване 10,7%
? Затлъстяване: процент 13,5%
? Продължителност на хоспитализацията: предоперативна
? Коремни операции: Коремна площадка
? Злокачествени лезии
? Инфекции в отдалечени сайтове
? Недохранване
? Пушене
Б. Екзогенни фактори.-
? Продължителност на операцията,
? Перфорация в ръкавици,
? Спешни процедури,
? Замърсяване на въздуха.
2. Симптоми
? Инфекциите в раните се появяват на 5-ти. и 10-ти. ден.
? Треската е първият знак.
? Локализирана болка, подуване, оток или подуване.
? Локализирани абсцеси.
3. Диагностика
Заден план:
Свързано заболяване, внимателна история на хирургичния акт.
Клинична картина:
Физически изпит, по-прости и по-ефективни средства.
Лабораторни изпити:
Изпражнения, урина, гликемия, площ и др. Култури на ексудати или секрети.
Рентгенологични изследвания:
Меки части (наличие на газ).
Костна тъкан (остеомиелит).
Бели дробове (остри или хронични инфекции).
Корем (различни изображения според преобладаващата картина).
Низходяща урограма.
Сканиране на черния дроб.
Компютърна томография.
Ултразвук.
Магнитен резонанс.
Биопсия:
От нараняването.
4. Лечение
Насочен към контрол или спиране на инфекцията:
Приложение на антибиотици: при инвазивни инфекции.
Обширен дренаж на локализирани гнойни колекции.
Замяна на недостиг на протеини и витамини.
Целенасочена и специфична терапия, в зависимост от локализацията на инфекцията.
Лечение на шок, ако е налице.
5. Профилактика
Избягвайте замърсяване, като стриктно спазвате асептичните и антисептичните стандарти в хирургичната зона и в болничната стая.
Елиминирайте септичните и орофарингеалните огнища.
Използвайте усъвършенствана хирургична техника.
Контролирайте бактериалната флора на органите.
Изолирайте пациенти с постоперативна инфекция.
Внимателно боравете и използвайте различните видове катетри и сонди.
6. Усложнения
Токсичност: която застрашава жизнеспособността и функциите на други тъкани и органи. Друг признак на сепсис е дихателната недостатъчност.
Бактериални: разпространението на бактерии в кръвта към все по-опасни, животозастрашаващи места.
* Оперативно управление на рани
Проявите на инфекция на оперативната рана се появяват 5 до 10 дни след интервенцията.
Идентифицирайте инфекцията в специални случаи, като затлъстяване и старост.
Използването на антибиотици не може да замести щедрия и правилен дренаж на заразената рана.
Ако инфекцията е умерена или минимална, употребата на антибиотици може да не е необходима.
Всяко чуждо тяло трябва да бъде отстранено от заразената рана.
Като се има предвид постоянството на треска след дренаж, оценете възможността за инфекция.
* Газова гангрена от коремни рани
Дифузният клостридиален миозит се появява за по-малко от 3 дни.
Болката се усилва с оток и серо-гноен кафеникав ексудат, съдържащи мехурчета.
Може да има или да няма пукане.
Дълбока токсемия, делириум и хемолитична жълтеница.
Обширна мускулна некроза.
Предотвратяване
Почти всички клостридиални инфекции могат да бъдат предотвратени.
Ранното антибиотично лечение е ценно.
Никой антибиотик няма да предотврати газовата гангрена без подходящо хирургично почистване.
Лечение
Хирургично: Това е от съществено значение.
Разрез на раната и изрязване на всички мъртви тъкани.
Декомпресирайте отделения, апоневротични мускули.
Хипербарна оксигенация: Полезно е за клостридии, но не е заместител на хирургичното лечение.
Хипербаричният кислород инхибира фокуса на бактериите и предотвратява производството на токсини.
Достатъчно е лечение в продължение на 1 или 2 часа при 3 атмосфери на всеки 6 до 12 часа и 3-5 сесии на лечение.
Подкрепа с адекватни обеми кръв.
Антибиотици: Пеницилин G (20-40 милиона дневно EV), ако е алергичен към пеницилин, прилагайте клиндамицин или метронидазол.
Общата смъртност е приблизително 20%.
* Некротизиращи фасценти
? Инвазивна инфекция на апоневрозата от множество патогени.
? Произвежда инфекциозна тромбоза и некроза на кожата.
Клинични данни:
Инфекцията се разпространява по апоневротични равнини, исхемия и проникваща тромбоза на съдовете.
Хеморагични везикули, първи признак на кожна смърт.
Пациентът изглежда буден и безгрижен.
Културите са полезни за диагностика и лечение.
Смесена инфекция, дължаща се на микроаерофилни стрептококи, стафилококи или и двете в комбинация с грам отрицателни и анаеробни бацили.
Диагнозата се потвърждава от едематозна, некротична и шиферна сива апоневроза и неравномерна подкожна клетъчна тъкан.
Лечение:
? Хирургично:
- Съкращение под обща или регионална анестезия.
- Премахнете цялата кожа и аваскуларна апоневроза.
? Антибиотици:
- Пеницилин G EV, 20-40 милиона/ден
- Гентамицин (5mg./kg./dнa или Amikacin 15mg./kg./dнa)
? Поддръжка на кръвообращението:
- Поддържайте обема на кръвта с кръвопреливане или плазма.
- Смъртта настъпва често, особено при възрастните хора.
* Дехисценция на коремни рани и изкормване.-
Това е частично или пълно разкъсване на някой от слоевете на хирургичната рана.
Евисцерацията е изпъкналост на коремните вътрешности след разкъсването на всички слоеве на коремната стена.
Дехисценцията се среща при приблизително 1% от коремните хирургични процедури.
Фактори.-
1. Общи рискови фактори:
? Нечести при 60-годишни пациенти.
? По-често при диабет, уремия, имуносупресия, жълтеница, рак, абсцеси и тези, получаващи кортикостероиди.
2. Местни рискови фактори:
да се. Правилно затваряне:
Апоневротичните слоеве трябва да бъдат апроксимирани и правилно затворени.
Практикувайте чист разрез.
Избягвайте девитализация на апоневротичните ръбове.
Правилно разположете и завържете конците.
Избор на подходящ шев материал.
б. Интраабдоминално налягане:
При всяка коремна операция има минимална степен на илеус.
При ХОББ има P.I.A.; също обструкция, затлъстяване, цироза.
° С. Лошо заздравяване на рани:
Инфекцията е свързан фактор при повече от 50% от дехисциращите рани.
Оттоците и натъртванията забавят заздравяването.
Дехисценцията се наблюдава между 5-ти. и 8-ми. следоперативен ден.
Първият признак на дехисценция е отделянето на серосангвинозна течност.
При дехисценция и изкормване пациентът трябва да бъде върнат в леглото и покрит с мокри превръзки; под обща или регионална анестезия, след асептика, всяка експонирана част от червата или оментума трябва да се въведе отново.
Дехисценцията без изкормване се лекува най-добре чрез бързо и избирателно заздравяване на рани.
Повтарянето на изкормването е рядко.
Раните на разреза са покрити с 20%.
Канализация.-
Дренажите се използват за предотвратяване на натрупването на течности след операция или за оттичане на гной, кръв и други течности (табела 1: 4-5).
Отводняването трябва да се обработва асептично отвън и да се отстранява веднага щом вече не е полезно.
Обикновено дренажите трябва да се предават навън чрез отделна рана или отвор за брояч.
Дренажите трябва да бъдат фиксирани с върхове или върху кожата.
Отводнителите Pen Pen не трябва да остават на място повече от 14 дни.
След 4 седмици твърда тръба в корема може да перфорира съседното черво.
Абсцес
Локализирано натрупване на гной в кухина, образувана от разпадането на околните тъкани, причиняваща треска и локално болезнено подуване.
Абсцесите на шевния материал могат да бъдат повърхностни или дълбоки, те обикновено се обединяват от кетгут или коприна с определено количество гной, оцветено с кръв.
Не се нуждаете от антибиотично лечение.
Целулит
Възпаление на клетъчната тъкан, особено гнойно възпаление на разхлабена подкожна тъкан.
При целулит на раната външният вид е доста типичен, ръбовете на раната са покрити тук-там с гной или плътна кръв; отговорният организъм може да бъде хемолитичен стрептокок или Staphylococcus aureus, но след коремна операция най-често срещаните агенти са чревни организми; Това усложнение става очевидно няколко дни след интервенцията и е свързано с висока температура, общо неразположение, главоболие и анорексия.
Флемон
Дифузно, гнойно възпаление на разхлабена съединителна тъкан, с тежки общи симптоми и други, напомнящи дълбоки еризипели.
FORЪNCULO
Най-честият абсцес на кожата.
Те могат да бъдат сериозни, когато са множествени и се повтарят.
Фурункулозата се среща при възрастни, млади хора и хора с хормонални промени.
Етиология: анаеробни стафилококи и дифтероиди.
Те обикновено започват в заразени космени фоликули.
1. Клинични данни.-
Те причиняват болка и сърбеж.
Регионалните възли са увеличени.
Има некроза над абсцеса.
2. Усложнения.-
3. Лечение.-
Разрез и дренаж.
При повтаряща се фурункулоза търсете диабет или имунна недостатъчност.
Фурункулозата, свързана с акне, отговаря на приложението на тетрациклини.
БНТРАКС
? Редки кожни абсцеси.
1. Клинични данни.-
Карбункул на тила се наблюдава при диабетици.
Има треска и лека интоксикация.
Антраксът е сериозен проблем, който изисква незабавна операция.
2. Усложнения.-
Карбункулите на задната част на врата могат да причинят епидурални абсцеси и менингит.
3. Лечение
Те трябва да бъдат лекувани с антибиотици и широка ексцизия, докато множествените фистули не бъдат отстранени.
ХИДРАЕНИТ
Тежка инфекция на кожата на подмишниците и слабините.
Множество абсцеси на апокринните потни жлези.
Хронично и инвалидизиращо състояние.
Хидроденитът се различава от фурункулозата чрез биопсия на кожата, показва апокринни потни жлези.
Хидраденитът може да обезсили пациента, но не дава общи прояви.
Лекува се чрез евакуация на отделен абсцес, последвана от добра хигиена.
ЛИМФАНГИТ
Инфекциозен процес на лимфните съдове.
Инфекцията се разпространява нагоре, образувайки видими червени ивици по кожата от стъпалото до слабините.
Стрептококът е причинителят.
ЛИМФАДЕНИТ
Острата гнойна настъпва при кърмачета и деца с вирусни инфекции на горните дихателни пътища.
Бактериалният лимфаденит е вторичен за стрептококовите, S. aureus или анаеробните инфекции на устата и може да еволюира в дълбок абсцес на шията.
Лечение с високи дози пеницилин. Клиндамицин в тежки случаи.
КАРБУНК
Възпалително, болезнено подуване в абсцесния фоликул.
Съставен от няколко циреи, развити в съседни космени фоликули, които при сближаване образуват конгломерат или маса, разположени дълбоко, с множество дренажни точки.
Болката, температурата и неразположението са по-интензивни.
Абсцесът е по-голям, има няколко огнища на възпаление.
Лека левкоцитоза кръвна картина.
1. Усложнения.-
? Може да настъпи фатален мозъчен тромбофлебит.
2. Лечение.-
да се. Специфични мерки:
? Антибиотици.
? Бактериална реколонизация.
б. Местни мерки:
? Обездвижете засегнатата част.
? Използвайте суха или мокра топлина.
? Адекватен хирургичен разрез.
7. Антибиотици в хирургията
Антибиотиците трябва да се прилагат интравенозно на всички пациенти с тежки интраабдоминални инфекции. Системната антибиотична терапия трябва да се прилага по време на периоперативния и интраоперативния период с цел борба с локалното и метастатично разпространение на инфекцията.
Тъй като всички области на инфекция не са достъпни за адекватен хирургичен дренаж и защитните механизми на гостоприемника може да не са достатъчни за унищожаване на всички патогени от тези зони, препоръчва се продължително терапевтично приложение на антибиотици.
Клиничните прояви на интраабдоминални инфекции могат да приемат много различни форми. Тези инфекции обикновено изискват хирургическа и медицинска намеса. Типичната микробиологична картина е на полимикробна инфекция, включваща смес от аеробни Грам-положителни и Грам-отрицателни, факултативни и анаеробни микроорганизми. Следователно, първоначалната антибиотична терапия трябва да осигури широкоспектърно покритие, а последващата терапия трябва да се основава на резултатите от култури и тестове за чувствителност. Правилното използване на периоперативни антибиотици може да намали степента на инфекция и продължителността на болничния престой.
Настоящата тенденция при лечението на периоперативни интраабдоминални инфекции е да се замени комбинираната терапия с еднакво ефективен единичен агент, като ампицилин/сулбактам, цефокситин, меропенем или имипенем/циластатин. Монотерапията може да осигури множество ползи, включително намалена токсичност, по-ниска цена, премахване на необходимостта от получаване на серумни нива на лекарства и по-голямо удобство в сестринските грижи.
(Вижте таблици № 1, 2 и 3).
Таблица № 1. - Антибиотична терапия при стомашно-дуоденална хирургия
Таблица № 2. - Предполагаема антибиотична терапия при билиарна хирургия
Таблица № 3. - Предполагаема антибиотична терапия в хирургията на дебелото черво