• Създадено: 19 юли 2018 г.
  • / Автор: Д-р Nieves de la Cruz Фелипе Перес

ВЪВЕДЕНИЕ

хранене

Недохранването при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) придобива значение през последните години като собствена субект, както поради значението му в клиничното протичане и влиянието му върху функционалния капацитет на пациентите, така и като прогностичен показател за независима заболеваемост и смъртност 1 .

От една страна, недохранването е ясен съставна част на фенотипната хетерогенност на заболяването; класическата парадигма на недохранването е пациентът с емфизем, характеризиращ се със значителна загуба на мускулна маса. Според класическото описание на тези два фенотипа при ХОББ, емфизематозен (розов буфер) и хроничен бронхит (синьо подуване), могат да бъдат идентифицирани различните състояния на хранителен дефицит: кахексия и прекахексия, саркопения, затлъстяване и саркопенно затлъстяване.

По-конкретно, загубата на мускулна маса или чиста маса е свързана с влошаването на обема на принудителното издишване през първата секунда.От друга страна, по-лошата прогноза и клиничното протичане са свързани с броя на обострянията, приеманията, реадмисиите и продължителността болнични престои.

И накрая, като се има предвид, че функционалният капацитет и следователно качеството на живот на пациентите с ХОББ могат да варират значително в зависимост от техния хранителен статус, не трябва да пренебрегваме значението на хранителния скрининг и интервенция при тези пациенти.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Не е лесно да се определи разпространението на недохранването при ХОББ поради различните клинични променливи на представяне (саркопения, кахексия, недохранване ...), възраст, пол и видове скрининг, използвани в методологията. По отношение на загубата на тегло, през 1981 г. Hunter et al. идентифицира до 50% разпространение при изследваните пациенти 2. От друга страна, ако говорим за кахексия, установяваме разпространение до 20-25% само при много тежки форми на заболяването (ЗЛАТО етап IV), а в останалите етапи 3 е под 10%. В друго проучване, проведено от Wilson et al. 4, приблизително 43% от пациентите с емфизематозна ХОББ са с поднормено тегло, докато цифрата е 3% при пациенти с хроничен бронхит.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА

Едно от най-често използваните определения е предложеното от M Elia: «недохранването е състоянието на хранене, при което дефицитът на енергия, протеини и други хранителни вещества причинява измерими неблагоприятни ефекти върху състава и функцията на тъканите/органите и върху клиничните резултат »5. Следвайки най-приетата дефиниция, Световната здравна организация (СЗО) определя недохранването като „клетъчен дисбаланс между снабдяването с хранителни вещества и енергия и търсенето на тялото, така че да може да гарантира растеж, поддържане и функции, специфични за организма“. От друга страна, съществува концепцията за свързано с болестта недохранване (DRE), където се засилва връзката между заболяването и хранителния статус и където и двете играят важна роля в прогнозата и развитието на пациента, независимо дали се дължи към остра или хронична патология 6.7 .

В момента всички метаболитни фактори и механизмите, по които често се появява недохранване при ХОББ, са неизвестни. Пушенето е най-важният рисков фактор за развитие на болестта, но една трета от пациентите с ХОББ никога не са пушили. Това предполага, че има и други фактори, свързани с етиопатогенезата на заболяването, един от които вероятно е диетата. В допълнение към ситуация на хиперкатаболизъм с увеличаване на базалните енергийни разходи, което като цяло обуславя отрицателен енергиен баланс, причиняващ последици в синтеза на протеини и следователно благоприятства загубата на чиста мускулна маса. Някои проучвания също така сочат към генетична чувствителност, медиирана от различни полиморфизми, която ще реагира на клиничната вариабилност в рамките на недохранване при пациенти с ХОББ 8,9. Анализирани са няколко актьори, които ще влязат в сила при многофакторния произход на болестта:

ЕФЕКТИ НА ХРАНЕНЕ НА ХРАНЕНЕТО ПРИ БОЛНИ С ХОББ

Относно дихателната система

От една страна, промените в скелетната мускулатура водят до повишена мускулна умора поради загуба на сила, свиваемост и мускулна издръжливост. В няколко проучвания ниското тегло и недохранването са свързани не само със загубата на мускулна маса или чиста маса, но и със загубата на капацитет за максимално вдишване и издишване 15,16 .

От друга страна, се наблюдават и морфологични промени поради повишена активност на лизис на протеини и загуба на колаген, които се превеждат в по-голямо въздушно пространство, по-голям колапс поради разрушаване на интералвеоларните и преградите .

И накрая, има биохимични промени, дължащи се на промяната в синтеза на алвеоларното повърхностноактивно вещество поради намаляването на общите фосфолипиди, фосфатидилглицерол и фосфатидилхолин 18 .

Функционален капацитет за упражнения

Когато говорим за загуба на чиста маса и намаляване на силата и мускулната издръжливост, ние също говорим за загуба на физическа активност и функционална активност, независимо от белодробния капацитет на пациентите с ХОББ. Една от най-засегнатите области от гледна точка на загуба на мускулна маса са краката, а квадрицепсите са най-представителният пример, дори визуално, за това влошаване. Това също допринася за загубата на способността за походка.

Клиничен ход и заболеваемост

По същия начин е установена връзка между клиничния ход на заболяването по отношение на по-малко обостряния, по-кратък престой в болница и дори по-нисък процент на болнични реадмисии при пациенти с адекватен хранителен статус. По този начин, проучвания са установили, че недохранването е не само отражение на тежестта на заболяването, но е независим предиктор за смъртността, дори след контролиране на другите фактори, присъщи на заболяването (възраст, тютюнопушене, FEV1 ...) 17, 18.19 .

Качество на живот

Субективното оценяване на здравословното състояние е парадигмата за качеството на живот. Като се вземе предвид всичко по-горе и независимо от хода на самата ХОББ, логично е да се мисли, че недохранването сериозно влошава качеството на живот на пациентите.

ПЛАН ЗА ПОДКРЕПА И ХРАНЕНЕ

Вече коментирахме, че при пациентите с ХОББ базалните енергийни разходи се увеличават с 15-20% в сравнение с обичайните изисквания на индивиди от същата възраст и пол. Това се обяснява с дихателното пренапрежение, характерно за дихателната механика при състояния на диспнея и хиперинфлация и повишен катаболизъм.

Поради многофакторния произход на недохранването при пациенти с ХОББ, до съвсем скоро не беше възможно да се определи дали адекватната хранителна подкрепа за постигане на наддаване на тегло може да промени клиничния ход на заболяването, след като се установи, по отношение на подобряване на функционалния капацитет, упражнения или 20,

Има данни в проучването на Schols et al. 15 относно увеличената преживяемост при пациенти, които са наддали с подходяща хранителна подкрепа. В преглед на Cochrane, който включва 17 проучвания, най-накрая беше показано, че хранителната намеса, която успява да увеличи теглото, води до значителни промени в мускулния състав и с това увеличава способността за упражнения при недохранени пациенти с ХОББ 22. В друг мета-анализ също се наблюдава подобрение в силата на дихателните мускули (PIM и PEM) и в качеството на живот при недохранени пациенти с ХОББ, след хранителната намеса 23 .

Разбира се, това, което клиничната практика показва и подкрепя научните доказателства, е, че свързаното с болести недохранване влияе пряко върху клиничния ход и че неговото обръщане подобрява прогнозата. Това, което знаем, е, че е необходимо да се създаде мултидисциплинарна стратегия за подход, където скрининговите методи за ранно откриване на пациенти с недохранване или с висок риск от него да играят основна роля.

Що се отнася до хранителната подкрепа, планът трябва да бъде насочен към оптимизиране на приема на калории, тоест балансиране на приема на калории, като се избягват тези с непротеинов произход, без да се надвишават енергийните нужди. Приносът трябва да идва от част от въглехидратите в 25-30% и мазнините от 50-55%.

По същия начин е препоръчително да спазвате диети, богати на зеленчуци, плодове и риба, като избягвате излишъци от червено месо и въглехидрати.

Въпреки че клиничните резултати не са много очевидни, препоръчва се диета, ограничена в линолова киселина, за да се избегне прекомерният синтез на противовъзпалителни лекарства и въглероден диоксид. Приемът на полиненаситени мастни киселини, включително омега 3 и омега 6, може да модулира възпалителния отговор при пациенти с ХОББ 24 .

По отношение на витамин D, до 60% от пациентите с тежка ХОББ имат дефицит. За да се избегне остеопороза, остеомалация и да се предотврати риск от фрактури и влошаване на мускулната сила, състоянията на дефицит трябва да бъдат допълнени.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Недохранването при пациенти с ХОББ е много често и влошава качеството на живот, клиничното протичане и прогнозата на заболяването.

Целта на провеждането на хранително подпомагащо лечение е да се подобри функционалният капацитет, мускулната сила и толерантността към упражненията и дори да се повлияе на развитието и прогресирането на заболяването.,

Освен това е необходимо да се извърши скрининг за ранно откриване на състояния на недохранване и да се намеси, когато е необходимо и рано.

БИБЛИОГРАФИЯ