, Д-р, Университет Томас Джеферсън

етика

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • 3D модели (0)
  • Маси (0)
  • Видео (0)

Рискови фактори за развитието на камъни в жлъчката са женски пол, затлъстяване, напреднала възраст, индоамериканска етническа принадлежност, западна диета, бърза загуба на тегло и фамилна анамнеза. Повечето нарушения на жлъчните пътища са вторични за камъните.

Патофизиология

The жлъчен песъчинки обикновено е предшественик. Състои се от калциев билирубинат (полимер на билирубин), микрокристали на холестерола и муцин. Песъчинките на жлъчката се развиват по време на застой на жлъчния мехур, например по време на бременност или при пациенти, получаващи пълно парентерално хранене. Повечето пациенти с жлъчен песъчинки нямат симптоми и тя изчезва, когато основното разстройство отшуми. Алтернативно, песъчинките могат да прогресират до образуване на камъни или да мигрират към жлъчните пътища, с запушване на каналите и производство на жлъчни колики, холангит или панкреатит.

Има няколко вида камъни в жлъчката.

The холестеролни камъни те са отговорни за> 85% от оценките в западния свят. За образуване на холестеролни камъни са необходими следните елементи:

Жлъчката трябва да е пренаситена с холестерол. При нормални условия неразтворимият холестерол става водоразтворим чрез комбиниране с жлъчни соли и лецитин за образуване на смесени мицели. Пренасищането на жлъчката с холестерол най-често се дължи на прекомерна секреция на холестерол (както при пациенти със затлъстяване или диабет), но може да бъде и вторично за намаляване на секрецията на жлъчна сол (например при муковисцидоза в резултат на малабсорбция на жлъчна сол) или лецитин секреция (напр. при рядко генетично заболяване, причиняващо форма на фамилна прогресивна интрахепатална холестаза).

Излишъкът от холестерол трябва да се утаи от разтвора под формата на твърди микрокристали. Това утаяване в жлъчния мехур се ускорява в присъствието на муцин, който е гликопротеин, или други протеини, присъстващи в жлъчката.

Микрокристалите трябва да се агрегират и да растат. Този процес се улеснява благодарение на свързващия ефект на муцин, който образува основна структура, и задържането на микрокристали в жлъчния мехур, което компрометира контрактилитета в резултат на излишния холестерол в жлъчката.

The черни пигментни камъни са малки, твърди камъни, изработени от калциев (Са) билирубинат и неорганични соли на Са (напр. Са карбонат, Са фосфат). Факторите, ускоряващи развитието на камъни, включват алкохолно чернодробно заболяване, хронична хемолиза и напреднала възраст.

The кафяви пигментни камъни те са меки и богати на мазнини и са съставени от билирубинат и мастни киселини (Са палмитат или стеарат). Тези камъни се образуват по време на инфекции, възпаления и заразяване с паразити (напр. Чернодробни метили в Азия).

Камъните в жлъчката растат със скорост от 1 до 2 мм/годишно и отнемат 5 до 20 години, за да достигнат размер, който е достатъчно голям, за да създаде проблеми. Повечето камъни се образуват вътре в жлъчния мехур, но тези с кафяви пигменти се образуват в каналите. Камъните в жлъчката могат да мигрират в жлъчния канал след холецистектомия или, особено кафяви пигментни камъни, могат да се развият зад стриктури в резултат на застой и инфекция.

Знаци и симптоми

Около 80% от хората с камъни в жлъчката са безсимптомни. Други хора с камъни имат симптоми, които варират от характерен тип болка (жлъчна колика) до холецистит и животозастрашаващ холангит. Жлъчните колики са най-честият симптом.

Понякога камъните преминават през кистозния канал, без да причиняват симптоми. Миграцията на повечето камъни обаче води до запушване на кистозния канал, който, макар и преходен, отключва жлъчните колики. Жлъчните колики обикновено започват в десния горен квадрант на корема, но могат да бъдат навсякъде в корема. Често може да бъде ограничено с трудности, особено при пациенти с диабет и възрастни хора. Болката може да излъчи към гърба или ръката ви.

Епизодите се установяват внезапно, усилват се между 15 минути и 1 час след началото, поддържат стабилна интензивност (без колики) до 12 часа (обикновено 6 часа); след това постепенно изчезват в продължение на 30 до 90 минути и оставят тъпа болка. Болката обикновено е достатъчно силна, че пациентите отиват в спешното отделение за облекчение. Гадене и повръщане също могат да се наблюдават често, но без температура или студени тръпки, освен ако не се развие холецистит. Лека болезненост може да се открие при палпация на десния горен квадрант на корема или епигастриума, но без перитонеални признаци. Между отделните епизоди пациентите се чувстват добре.

Въпреки че жлъчните колики могат да започнат след тежко хранене, храните с високо съдържание на мазнини не се считат за специфичен спусък. Неспецифичните стомашно-чревни симптоми, като подуване на корема и гадене, погрешно се дължат на заболяване на жлъчния мехур. Тези симптоми са чести и тяхното разпространение е сходно при холелитиаза, пептична язва и функционални стомашно-чревни разстройства.

Перли и бъгове

Мазните храни не са специфични причини за жлъчните колики, а газовете, подуването на корема и гаденето не са специфични симптоми на заболяване на жлъчния мехур.

Има малка връзка между тежестта и честотата на жлъчните колики и патологичните промени в жлъчния мехур. Жлъчните колики могат да се развият без холецистит. Ако коликите продължават> 12 часа, особено ако са свързани с повръщане или треска, пациентът вероятно има холецистит или панкреатит.

Диагноза

Камъни в жлъчката се подозират при пациенти с жлъчни колики. Коремната ехография е избраният образен тест за откриване на камъни в жлъчката, с чувствителност и специфичност от 95%. Ултразвукът също така точно показва жлъчен песъчинки. Компютърната томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и оралната холецистография (която днес рядко се посочва, макар и доста точна) могат да се считат за алтернативни процедури. Ендоскопският ултразвук открива малки камъни (3 mm) с голяма чувствителност и може да се наложи, ако резултатите от други тестове са противоречиви.

Лабораторните тестове обикновено не са полезни и обикновено са нормални, освен когато се развият усложнения.

Асимптоматичните камъни в жлъчката и жлъчката обикновено се откриват случайно при образни изследвания, обикновено ултразвук, показан за други причини. Между 10 и 15% от камъните са калцирани и се виждат на обикновени рентгенови снимки.

Прогноза

Пациентите с асимптоматични камъни в жлъчката развиват симптоми със скорост от около 2% годишно. Най-честият симптом е жлъчните колики, а не основните жлъчни усложнения. След като се установят билиарни симптоми, те вероятно ще се повторят, като 20 до 40% от пациентите изпитват болка отново в рамките на една година, с 1 до 2% усложнения годишно, като холецистит, холедохолитиаза, холангит и литиазиен панкреатит.

Лечение

За симптоматични камъни: лапароскопска холецистектомия или понякога разтваряне на камъни с помощта на урсодезоксихолева киселина

За безсимптомни камъни: Внимателно чакане

Повечето асимптоматични пациенти решават, че дискомфортът, разходите и рисковете от елективна операция не оправдават отстраняването на орган, който никога няма да причини заболяване с клинични прояви. Ако обаче се появят симптоми, трябва да се посочи отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия), тъй като е вероятно болката да се появи отново и да се развият сериозни усложнения.

Хирургия

Операцията може да се извърши с отворена или лапароскопска техника.

Отворената холецистектомия, която включва извършване на голям коремен разрез за директно изследване на района, е безопасна и ефективна техника. Общата му смъртност е около 0,1%, когато се извършва избирателно по време на период без усложнения.

Лапароскопската холецистектомия е избраното лечение. Процедурата използва видео ендоскопия и инструментариум чрез малки коремни разрези и е по-малко инвазивна от откритата холецистектомия. Резултатът е много по-кратко възстановяване, с по-малко следоперативен дискомфорт и по-добри козметични резултати, макар и без увеличаване на заболеваемостта и смъртността. Лапароскопската техника трябва да се превърне в отворена процедура при 2% до 5% от пациентите, обикновено защото жлъчната анатомия не може да бъде определена или защото усложнението не може да се управлява. По-напредналата възраст значително увеличава рисковете от всякакъв вид операция.

Холецистектомията ефективно предотвратява бъдещи билиарни колики, но е по-малко полезна за избягване на атипични симптоми като диспепсия. Тази хирургична техника не създава хранителни проблеми или диетични ограничения. Някои пациенти развиват диария, често поради нарушение на абсорбцията на жлъчна сол в илеума. Профилактичната холецистектомия е оправдана само при асимптоматични пациенти с холелитиаза, ако имат големи камъни (> 3 cm) или калциран (порцеланов) жлъчен мехур, тъй като и двете състояния увеличават риска от развитие на карцином на жлъчния мехур.

Разтваряне на изчисленията

При пациенти, които отказват операция или са изложени на висок хирургичен риск (напр. Поради съпътстващо заболяване или напреднало заболяване), камъните в жлъчката могат да се разтворят, ако жлъчните киселини бъдат погълнати в продължение на няколко месеца. Най-добрите кандидати за това лечение са пациенти с малки радиопрозрачни камъни (които са по-склонни да бъдат базирани на холестерол) във функциониращ, безпрепятствен жлъчен мехур (потвърдено чрез нормално пълнене на холегаммаграфия или перорална холецистография или ако не се открият камъни в шийката на жлъчния мехур).

Урсодезоксихолевата киселина 4 до 5 mg/kg през устата 2 пъти на ден или 3 mg/kg през устата 3 пъти на ден (8 до 10 mg/kg/ден) разтваря 80% от малките камъни (0,5 cm в диаметър) за 6 месеца. По-големите камъни (повечето) са свързани с много по-ниска степен на успех, дори при високи дози урсодезоксихолева киселина. След успешно разтваряне обаче камъните се формират отново при 50% от пациентите в рамките на 5 години. Поради това повечето хора не се считат за подходящ кандидат и предпочитат лапароскопска холецистектомия. Въпреки това, урсодезоксихолевата киселина в доза от 300 mg перорално два пъти дневно може да помогне за предотвратяване на образуването на камъни при пациенти със затлъстяване, които отслабват бързо след бариатрична хирургия или докато са на много нискокалорична диета.

Понастоящем няма методи за фрагментиране на камъните (екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна), които да спомогнат за разтварянето и елиминирането им в жлъчния мехур.

Основни понятия

В развитите страни около 10% от възрастните и 20% от хората> 65 години имат камъни в жлъчката, но 80% са безсимптомни.

Коремната ехография е 95% чувствителна и специфична за откриване на камъни в жлъчката.

След като симптомите се развият (обикновено жлъчна колика), болката се връща при 20 до 40% от пациентите/година.

Лекувайте повечето пациенти със симптоматични камъни в жлъчката с лапароскопска холецистектомия.