Парентерално хранене без аминокиселини с разклонена верига за спешно лечение на тежка декомпенсация на заболяване от кленов сироп

Болнична аптека, кн. 41, бр. 3, 2017

Медицинска класна група

Прием: 04 октомври 2016 г.

Одобрение: 07 октомври 2016 г.

Кленов сироп (MSUD) е ацидопатия, характеризираща се с подчертано повишаване на концентрацията на левцин, изолевцин и валин във всички телесни течности. Тези аминокиселини принадлежат към групата на аминокиселините с разклонена верига (BCAA), които съставляват 40% от необходимите аминокиселини при бозайниците. При болестта на кленовия сироп има дефицит в активността на комплекса на митохондриалната бланширана кетокиселинна дехидрогеназа (BCKD), който е отговорен за втория катаболен етап в разграждането на аминокиселините с разклонена верига. Като следствие от този дефицит настъпва натрупването на тези аминокиселини и съответните им α-кетокиселини (Фигура 1).

Болестта от кленов сироп се наследява по автозомно-рецесивен начин, с честота на 1/185 000 новородени. Включени са няколко мутации, причиняващи различни подтипове MSUD (Таблица 1). Сложността на метаболизма на BCAA, както и тяхната генетична хетерогенност, обясняват разнообразието в клиничната и биохимичната експресия на това заболяване, характеризиращо се като цяло с натрупването на BCAA и техните BCKA. По същия начин блокирането в метаболизма на изолевцин BCKA позволява образуването чрез неензимна рацемизация на алоизолевцин, систематично установено при пациенти с MSUD. Левцинът и съответната му кетокиселина, α-кетои-сокапроева киселина, са най-токсичните метаболити и тяхното натрупване е свързано главно с невротоксичност 1 .

амино

Острите декомпенсации са основният проблем на заболяването, считано за истински спешни медицински случаи, предвид високата му смъртност. Те често се задействат в резултат на метаболитно претоварване от фебрилно заболяване. Първите признаци могат да бъдат фина летаргия или атаксия; обаче в много случаи това може да бъде трудно да се оцени, като основните усложнения са енцефалопатия и мозъчен оток. Изправени пред ситуация на декомпенсация, трите основни терапевтични цели са:

  1. 1. Постигане на бързо нормализиране на нивата на BCAA и особено на левцин, тъй като той е най-невротоксичната разклонена аминокиселина.
  2. 2. Инхибира протеиновия катаболизъм и засилва анаболизма, осигурявайки висок калориен прием.
  3. 3. Осигурете баланс между левцин, изолевцин и валин чрез поддържане на изолевцин и валин.

За да се постигне бързо намаляване на нивата на левцин в кръвта, тази аминокиселина трябва незабавно да се изключи от диетата и да се благоприятства нейното включване в ендогенния протеинов синтез. За това се използват препарати без BCAA. Те обаче могат да се прилагат само орално или ентерално през епруветка. Следователно, при пациенти със стомашна непоносимост прилагането както на препарати без BCAA, така и на валин и изолевцин добавки е реален терапевтичен проблем. Диализните техники са били ефективни при отстраняването на излишния левцин от периферната кръв и следователно при избягването на неговите токсични ефекти. Тези техники обаче са свързани с по-голям брой усложнения и рискове, включително инфекции.

Нова алтернатива при лечението на остра декомпенсация на болестта от кленов сироп е използването на парентерално хранене, направено от смес от аминокиселини, свободни от BCAA. Таблица 2 обобщава други допълнителни терапевтични стратегии, често използвани при остро лечение на кленов сироп 2 .


По-долу е даден случай на педиатричен пациент с класическо заболяване от кленов сироп, приет в Педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU) поради тежка метаболитна декомпенсация, който е проявил стомашна непоносимост и е бил лекуван с безплатно парентерално хранене. Разклонени аминокиселини.

Представяне на случая

Това е 2-годишен и 3-месечен пациент, който е диагностициран с кленов сироп в урината чрез неонатален метаболитен скрининг. На 7-дневна възраст той е приет в Неонатологичната служба по тази причина, като открива нива на левцин от 29,6 mg/dl, като по този начин потвърждава диагнозата. Пациентът беше изписан и последван от Отдела за метаболитни болести в нашата болница, като започна диетично лечение с ограничаване на разклонени верижни аминокиселини и с добавяне на витаминни добавки (Protovit ®), валин, изолевцин и тиамин. По същия начин започва ентерално хранене със специфична формула без BCAA, MSUD Anamix Infant ® 500 ml на ден, разделена на 3 дози.

На 2-годишна възраст и 3-месечна възраст пациентът е отишъл в Спешна помощ поради 3-дневна еволюция на треска (максимум 38,8 ° C), назален флукс, повръщане при хранене и нестабилност на походката. При лабораторния анализ се наблюдава метаболитна ацидоза, за която е решен приемът в болницата. Първоначално той беше приет в болничното отделение, с диагноза метаболитна декомпенсация в контекста на аденовирусна инфекция, при пациент с диагноза заболяване от кленов сироп, където белтъчна диета, перфузия на глюкоза при 10 mg/kg/min и липиди при 3,3 mg/kg/ден. На 12 часа от приема той претърпява клинично влошаване, представяйки понижено ниво на съзнание, фиксиран поглед, мидриатрични зеници, скованост на крайниците, тракащо дишане и тризъм, поради което е преместен в PICU. Таблица 3 показва най-подходящите еволюции на пациента по време на описания епизод.


Предвид сериозността на клиничната картина и невъзможността за увеличаване на приема на калории по ентерален път поради стомашна непоносимост, Аптечната служба се свързва с молба за спешно приготвяне на парентерално хранене с неразклонени аминокиселини, за да се увеличи калоричният протеин прием и по този начин се избягва катаболната ситуация, в която е бил пациентът. Предвид сериозността на случая и спешността на ситуацията, Аптечната служба започва серия от процедури за изхвърляне на тези аминокиселини. Поради липсата на търговски протеинови препарати, освободени от аминокиселини с разклонена верига за интравенозно приложение, тяхното приготвяне се изисква от френска лаборатория с опит в производството им, Agence Générale des Equipements et Produits de Santé (AEGPS), публично заведение на AP-HP (Парижка здравна помощ). Няколко дни по-късно се изисква от испанска лаборатория да го подготви, за да ускори наличността в болницата. Този втори препарат има малко по-различен състав от първия, но също така не съдържа разклонени аминокиселини (Таблица 4).


Дискусия и фармацевтичен принос

Нашият случай е нов пример за използване на парентерално хранене с неразклонени аминокиселини за лечение на остра декомпенсация на кленов сироп при пациент със стомашна непоносимост, при който ентералните входове не са достатъчни за предотвратяване на катаболизъм. Ситуацията, в която се намираше пациентът преди започване на лечението, беше много сериозна, като нивата на левцин достигнаха 12 mg/dl. След започване на парентерално хранене с неразклонени аминокиселини, клиничното подобрение е повече от очевидно, с бързо намаляване на нивата на левцин в плазмата до нормални стойности. От аптечната служба специалистите фармацевти, отговорни за областта на педиатрията и храненето и интравенозните смеси, изиграха важна роля за:

Приготвяне на добавки с валин, изолевцин, аланин, тирозин и фенилбутират.

Участие във фармакотерапевтични решения. Библиографско търсене на доказателства за използването на неразклонени аминокиселини за парентерално приложение и тяхната подходяща дозировка.

Управление и логистика за бързата наличност на неразклонената аминокиселинна смес.

Запазване и съхранение на неразклонената аминокиселинна смес.

Приготвяне на парентерално хранене, включващо сместа от неразклонени аминокиселини.

Актуализиране на протоколи за управление на декомпенсация на заболяване от кленов сироп, така че бъдещите пациенти да могат да се възползват от тази терапевтична алтернатива.

Sanjurjo P, Baldellou A. Диагностика и лечение на наследствени метаболитни заболявания. Испания; 2009. 487 с.

Páez L, Suárez F. Метаболитни и генетични спешни състояния в новороденото: болест на урината с мирис на кленов сироп. Nutr Hosp. 2015; 32 (1): 420-425.

Townsend I, Kerr DS. Общо парентерално хранене терапия на токсичен кленов сироп урина заболяване. Am J Clin Nutri. 1982; 36: 359-365.

Berry GT, Heidenreich R, Kaplan P et al. Парентерално хранене с аминокиселини с разклонена верига и лечение при остра метаболитна декомпенсация при пациенти с урина от кленов сироп. N Engl J Med. 1991; 324: 175-179.

Servais A, Arnoux JB, Lamy C et al. Лечение на остра декомпенсация на кленов сироп при урина при възрастни пациенти с нова парентерална аминокиселинна смес. J Inherit Metab dis. 2013; 36: 939-944.