Хронична диария
Хронична диария
Според Световната здравна организация диария се определя като 3 или повече течни или воднисти изпражнения за 24 часа. Това обикновено означава обем на изпражненията над 10 g/k/ден при кърмачета и малки деца или над 200 g/ден при по-големи деца и възрастни. Подчертава се, че консистенцията и обемът на изпражненията са по-важни от тяхната честота. От друга страна, се счита остра, когато продължителността е по-малка от 7 дни, и хронична, когато се появява в продължение на 30 или повече дни (1) .
The постоянна диария се определя като разхлабени или течни изпражнения, които се появяват поне три пъти на ден в продължение на 14 дни или повече, промяната в консистенцията на изпражненията е по-важна от честотата на изпражненията. Често обаче е трудно да се идентифицира времето на поява на диария и да се очертаят ясно двете същности. Липсата на консенсус относно симптомите и продължителността на дефинициите въз основа на диария остава предизвикателство (3) .
Въпреки че персистиращата диария от 14 дни или повече се счита за отделна единица, има доказателства, че диарията с продължителност от 7 до 13 дни също е свързана с неблагоприятни резултати, включително забавяне на растежа, и идентифицира децата в риск от развитие на персистираща диария в бъдеще ( 3) .
Диаричната болест продължава да бъде една от основните причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Въпреки че смъртността му е намалена, честотата остава непроменена с 3,3 епизода на дете годишно. Според неотдавнашен доклад на СЗО, диарийните заболявания са втората причина за смърт при деца под 5-годишна възраст, отнемайки живота на 1,5 милиона деца всяка година. От друга страна, в същия доклад се посочва като една от основните причини за недохранване в тази възрастова група. Хроничната диария междувременно е често срещано състояние и засяга 3-5% от населението на света. Не са налични актуални данни в Чили. Жиралдес през 1985 г. описва 100 случая на хронична диария в 2 референтни центъра, като установява, че паразитозата и целиакията са основните причини. Според непубликуван опит, хроничната диария е четвъртата причина за насочване към субспециалиста (Гастроентерологично отделение, болница Exequiel González Cortés). Въпреки че е сравнително често срещан обект, броят на публикациите, свързани с тази тема, е намалял в световната литература (1) .
Рискови фактори
Рисковите фактори, които карат острата диария да премине към хронифициране, са: калорично-протеиново недохранване, недостиг на микроелементи (витамин А и цинк), липса на кърмене, чревна инфекция от някои патогени (Ентеротоксигенна Escherichia coli, Shigella) и ХИВ инфекция (1) .
Недохранване
Хроничното и остро недохранване уврежда развитието и функцията на имунната система. Това води до неоптимални имунни отговори, които също са свързани с генерализирано нарастване на възпалителния отговор, което може да допринесе за увреждане на тъканите, причинено от ентерична инфекция. Недохранването също нарушава механизмите за възстановяване на тъканите, така че инфекциите са по-тежки и с по-голяма продължителност. Специфичен недостиг на хранителни вещества, като недостиг на витамин А и цинк, са свързани с постоянна диария. Рандомизирани контролирани проучвания в различни популации показват, че добавките с цинк, дадени по време на епизод на диария, намаляват тежестта и продължителността на острата и персистираща диария при деца на възраст над 6 месеца. Профилактично прилаганите цинкови добавки в популации, при които дефицитът на цинк е също така намалява честотата на диария, включително хронична диария.
Кърменето, особено ексклузивното кърмене, предпазва от диария чрез намаляване на излагането на ентеропатогени и осигурява защитни вещества, включително лактоферин, лизозим и олигозахариди, както и майчините антитела и белите кръвни клетки. Както острата, така и хроничната диария са по-рядко срещани при кърмените деца. Положителните ефекти от кърменето продължават и след въвеждането на твърда храна. Кърменето до 2-годишна възраст е препоръка на Световната здравна организация (СЗО) и други агенции.
Ентерични патогени
Широко разнообразие от бактериални патогени са изолирани от изпражненията на деца с хронична диария. Някои патогени са свързани с по-дълги епизоди, въпреки че резултатите от проучването са непостоянни. Преглед на литературата идентифицира повече от 30 бактерии, вируси и паразити при трайни храносмилателни разстройства, включително хронична диария. Сред най-често цитираните са ентероагрегативни Е. coli (известни също като "ентероадхезивни Е. coli", EAEC), ентеропатогенни Е. coli (EPEC) при бебета под шест месеца, Shigella, Cryptosporidium, Yersinia и Campylobacter.
Чревни паразити като Cyclospora, Isospora, Microsporidium, Entamoeba histolytica и Strongyloides също могат да играят роля. Сред чревните паразити Cryptosporidium е открит при хронични епизоди на диария в Бангладеш, но не и в Перу, докато Giardia lamblia показва сходни нива на честота при остри и хронични заболявания.
Дванадесет различни вида вируси са замесени, включително аденовирус, норовирус, цитомегаловирус, ротавирус и ХИВ. Вирусните патогени като ротавирус и цитомегаловирус са свързани с продължителна диария, обикновено след особено тежки остри епизоди. The ротавирусът е водещата причина за тежка остра дехидратираща диария при малки деца, но повечето епизоди на ротавирусна инфекция са кратки и самоограничени. Ротавирусът обаче е замесен в синдрома на продължителна диария при имунокомпрометирани и имунокомпетентни пациенти. Въвеждането на ротавирусна ваксина в програмите за ваксиниране на деца в много страни ще позволи оценката на ефекта на този вирус върху персистиращата диария.
Торовирусът и астровирусът също са свързани с хронична диария. Някои вирусни инфекции като морбили или ХИВ причиняват хронична диария чрез имуносупресия. Децата с имуносупресия са по-склонни да развият ентерични инфекции с множество патогени и/или с опортюнистични патогени като Mycobacterium avium комплекс, Isospora и Microsporidium.
Въпреки това, серийните култури на изпражнения по време на епизоди на хронична диария предполагат, че последователните инфекции с едни и същи или различни патогени са по-често отговорни за продължителната диария, отколкото постоянството на един етиологичен агент. Когато се прави цялостно тестване, често се идентифицират множество патогени. На места с ограничена концентрация на фекални замърсители се наблюдават високи нива на ентеропатогени дори в изпражненията на деца без диария. Следователно наличието на бактерия, вирус или паразит не означава, че той е причинителят, може би обяснява някои очевидни грешки при лечението.
Напредъкът в генетиката увеличава разбирането за взаимодействието между механизмите на вирулентност на ентеропатогените и имунния отговор на гостоприемника и вероятно обяснява защо някои деца имат диария, докато други, приютяващи същите патогени, остават без симптоми.
ХИВ заболяване
Хроничната диария обикновено се свързва с ХИВ и осигурява парадигма за сложните взаимодействия между имунокомпрометиран гостоприемник, недохранване и ентерична инфекция. Недохранването често е ранна проява на ХИВ заболяване и е свързано с бърз спад в броя на CD4 + клетките и повишен процент на опортюнистични инфекции. Комбинираните абсорбционни дисфункции са често срещани при деца с ХИВ инфекция и могат да засегнат червата, черния дроб и панкреаса. Особено чести са малабсорбцията на лактоза и желязо. Изглежда, че няколко клетъчни механизма са пряко засегнати от ХИВ инфекцията. Като пример, протеактивиращият фактор (Tat) протеин, освободен от вируса, може директно да повлияе на ентероцитите като цитотоксин и като ентеротоксин. Това взаимодействие между протеин и клетки уврежда клетъчния растеж и пролиферация и инхибира транспорта на йони.
В контекста на имуносупресията, суперинфекцията с опортюнистични агенти като Cryptosporidium, Blastocystis hominis, Candida albicans и други може да причини диария и мукозни лезии. Следователно, HIV инфекцията директно и индиректно предизвиква чревна дисфункция, недохранване и имунитет. Антиретровирусната терапия може също да причини постоянна диария (3) .
Патофизиология
Като се има предвид това, от патофизиологична гледна точка диарията може да бъде класифицирана по следния начин (обобщено в маса 1):
Осмотична диария: Произвежда се от присъствието на разтворени вещества в диетата, които не са усвоени; класическият пример е непоносимост към лактоза поради липса на лактазна активност. В тези случаи погълнатата лактоза не се абсорбира напълно и остава в лумена. След това се метаболизира от чревната бактериална флора, генерирайки висока осмотична сила.
Секреторна диария: Причинени от свръхактивиране на секрецията на хлор в криптите на чревната лигавица. Пример за това е диарията, предизвикана от холерния токсин. Това активира аденилатциклазата, увеличавайки концентрациите на вътреклетъчен цикличен АМФ, който от своя страна е отговорен за по-голямата секреция на хлор. Хлорът на луминално ниво генерира висока осмотична сила, предизвиквайки водна диария с голям обем.
Нарушения на подвижността: Възможно е да се увеличи скоростта на чревния транзит, което би допринесло за по-малък контакт на хранителни вещества с храносмилателни ензими и транспортери. И обратно, хипомотивността би довела до чревен бактериален застой и свръхрастеж. В по-голямата част от случаите участващите механизми са различни и се припокриват (2) .
Възпалителна диария: Тези, причинени от инфекциозна или имунологична причина, водят до диария поради прякото засягане на чревната лигавица. Възпалителното заболяване на червата е пример за тази група.
В повечето случаи обаче диарията е резултат от комбинация от тези механизми (4) .
Таблица 1 - Физиопатологична класификация на хроничната диария (1)
Според преобладаващото патофизиологично разстройство
Според променения храносмилателен процес
В Таблица 2 Описана е класификация на основните причини за хронична диария при деца. Някои са много чести, като хронична неспецифична диария или цьолиакия. Други са много редки и е изключително, че са наблюдавани от педиатъра за първична медицинска помощ през цялата им професионална кариера. Във всеки случай те трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза. След това ще представим основните характеристики на някои клинични картини, които са честа причина за хронична диария в детска възраст (1) .
Таблица 2 - Етиологии на хроничната диария
Инфекции
Имунни и възпалителни нарушения
Панкреатична недостатъчност
Хепатобилиарна дисфункция
Непоносимост към въглехидрати
Нарушения на подвижността
Структурни промени
Дефекти в транспорта на електролити и метаболити
Тумори
Анатомично разстройство
Хронична неспецифична диария
Неспецифичната хронична диария или функционална диария на малкото дете е най-честата причина за хронична диария в детска възраст. Неспецифичната хронична диария (DCI) е функционално разстройство, което е включено в група G5 от класификацията на функционалните храносмилателни разстройства, предложена от работната група по критерии Рим III. Диагностичните критерии за DCI са:
- Безболезнено изпражнение от три или повече обемисти и зле оформени изпражнения на ден.
- Продължителност на диарията по-голяма от четири седмици.
- Начало на симптомите при деца на възраст 6-36 месеца.
- Движенията на червата се случват само през деня.
- Нарастването на теглото не се променя, ако приемът на калории е достатъчен.
Пост-ентеритен синдром
Непоносимост към въглехидрати
- Вроден дефицит на лактаза, който е много рядък; неговите симптоми се проявяват при излагане на лактоза в млякото в неонаталния период.
- Първична хиполактазия от възрастен тип се проявява след 4-5 години; дефицитът на лактаза може да бъде частичен или тотален; е най-честата форма на дефицит на дизахаридаза, засягаща 15% от възрастните бели, 40% от възрастните азиатци и 85% от възрастните чернокожи в Съединените щати.
- Вроденият дефицит на захараза-изомалтаза е автозомно-рецесивно разстройство, при което диарията обикновено се появява след въвеждането на плодове или зърнени храни, съдържащи захароза, или адаптирано мляко, съдържащо глюкозни полимери, в диетата на бебето.
- Вроденият дефицит на трехалаза, която е ензим, необходим за смилане на трехалозата, се проявява с диария след ядене на гъби.
- Малабсорбцията на глюкозна галактоза е рядко автозомно-рецесивно заболяване с неонатално начало, при което чревната система за ко-транспорт на глюкоза и галактоза/Na отказва.+.
Кистозна фиброза
Муковисцидозата е най-честата причина за екзокринна панкреатична недостатъчност при деца. Муковисцидозата е автозомно-рецесивно заболяване. Генетичният дефект засяга ген, разположен на дългото рамо на хромозома 7, който кодира регулаторен протеин за проводимост през мембраните (CFTR). Неговата промяна причинява образуването на плътни секрети, които променят нормалното функциониране на засегнатите органи. Основните симптоми на заболяването са: дихателна и храносмилателна. Следните промени влияят върху патофизиологията на храносмилателното участие:
- Панкреатична недостатъчност: нарушена секреция и транспорт на панкреатичните ензими.
- Нарушено усвояване и отделяне на есенциални мастни киселини.
- Малабсорбция на жлъчни соли в крайния илеум.
- Свръхрастеж на бактерии.
Има няколко клинични форми на храносмилателни симптоми, в зависимост от възрастта: мекониев илеус при новороденото, хронична диария при бебето, коремна болка и забавяне на растежа при по-голямото дете. Диагнозата се основава на: клиничната картина, фамилната анамнеза, скрининговия тест за новородени, теста за пот, анормалния назален трансепителен потенциал и генетичното проучване.
Най-честите причини за всяка възраст са показани в Таблица 3.
Таблица 3 - Най-честите причини за хронична диария, според възрастта на представяне