Чилийски вестник по радиология. Т. 14 No 1, 2008 г.; 5-10.

ГЛАВА И ВРАТА

СЪЩЕСТВУВАТ ЛИ ТИРОИДНИ КОЛОИДНИ НОДУЛИ, КОИТО НЕ ИЗИСКВАТ ДИАГНОСТИЧНАТА ПУНКТУРА?

ИМА ЛИ КОЛОИДНИ ЩИРОИДНИ НОДУЛИ, КОИТО НЕ ИЗИСКВАТ ДИАГНОСТИЧНАТА ПУНКТУРА?

Д-р Елеонора Хорват. (1)., Sergio Majlis D (1)., Carmen Franco S (2)., Eduardo Soto N (1)., Juan P. Niedmann E (1) .

1. Комитет по щитовидната жлеза, Clínica Alemana de Santiago.
2. Институт по патологична анатомия.

Резюме: В зависимост от възрастта, пола и географския район се установява, че 19 до 67% от общото население имат възли на щитовидната жлеза, когато се подлагат на диагностична пункция, ръководена от ултразвук. Като доброкачествени в повече от 80%, повечето от тях съответстват на колоидни възли. Безразборната аспирация с фина игла не само увеличава разходите за здраве, но също така поражда безпокойство у пациентите. Ехографско-хистологичната корелация на възлите на щитовидната жлеза даде възможност да се определят пет типични модела (колоидни модели 1, 2, 3; неопластичен тип и злокачествен модел). Тридесет и три процента от колоидните възли могат да изглеждат като фоликуларни новообразувания или злокачествени възли, като пункцията е единственото средство за разпознаване и установяване на разликата между тях. Независимо от това, 67% от възлите имат типичен външен вид, който съответства на колоидни модели 1, 2 и 3, които показват слаба връзка с риска от рак (съответно 0%, 0% и 1,5%). На тази основа се препоръчва ултразвуково проследяване да ги разпознае, за да намали значително ненужните диагностични хистологични пункции.

Ключови думи: Колоиден възел, рак на щитовидната жлеза, ултразвук на щитовидната жлеза, аспирация на игла на щитовидната жлеза, ръководена от САЩ.

Резюме: Възлите на щитовидната жлеза се диагностицират чрез ултразвук при 19 до 67% от общото население, в зависимост от възрастта, пола и географския район. В повече от 80% неговата природа е доброкачествена и по-голямата част съответства на колоидни възли. Неговата безразборна пункция увеличава разходите и поражда безпокойство.

Ултрасонографско-хистологичната корелация на възлите на щитовидната жлеза позволява да се дефинират пет характерни модела (типични колоидни модели от 1 до 3, неопластичен модел и злокачествен модел). 33%> от колоидните възли симулират появата на възли от типа на фоликуларната неоплазия или със злокачествен вид и само с пункция може да се направи разлика между тях. Въпреки това, 67%> от възлите имат типичен външен вид и съответстват на колоидни модели от тип 1, 2 и 3, с ниска връзка с рака (съответно 0%, 0% и 1,5% в трите групи), което разрешава неговото ултразвуково проследяване. Чрез разпознаването им като такива, ненужните диагностични пункции могат да бъдат значително намалени.

Ключови думи: Рак на щитовидната жлеза, Ултразвук на щитовидната жлеза, Колоиден възел, Ултразвукова пункция на фина игла на щитовидната жлеза.

Въведение

Нодуларното заболяване на щитовидната жлеза е изключително често и нараства с възрастта. В ултрасонографията (САЩ) откриваме възли в 19 до 67% от общото население, в зависимост от възрастта, пола и географския район с достатъчно или недостатъчно йод (1). Повече от 80% от тях са доброкачествени (2 и колоидните възли са най-често срещаните. Безразборната им пункция въвежда значително увеличение на разходите за здравни услуги, генерирайки също тревожност и допълнителен стрес за пациентите.

За да се намалят ненужните диагностични пункции, ние разработихме проучване, чиито цели бяха: да се опишат ултрасонографските модели, които позволяват да се характеризират колоидните възли и да се определят тези с ниска асоциация на злокачествено заболяване.

Материал и метод

По време на 4-годишен период (февруари 2003 г. - февруари 2007 г.), ултразвуковите характеристики на 1188 последователни възли на щитовидната жлеза, пробити в нашата институция, бяха записани в база данни (FileMaker Pro 8.5). От тях бяха избрани онези възли, чиято диагностична пункция, завършена в колоиден възел, съответства на 619, които представляват вселената за предложения анализ.

Аспирационни пункции с фина игла (FNA) се извършват с игли с размер 19 и 21 с ултразвуково насочване (ATL HDI5000 и Philips IU22 ултразвукови скенери, преобразуватели 5-12 и 5-17 MHz), от рентгенолози или ендокринолози, подкрепени от рентгенолози, с помощта на техниката на съсирване (3), за хистологично изследване.

За класифициране на възлите на щитовидната жлеза е използвано предишно непубликувано проучване, проведено в нашата институция в периода януари 2002 г. - януари 2003 г., което включва 362 възли на щитовидната жлеза, оценени ултразвуково и пробити при същите условия, описани по-горе, където са определени 5 модела (тип 1 колоиди, 2, 3, неопластичен модел и злокачествен модел).

Колоиден модел тип 1 (Фигура 1)


изискват

Кистозна, анехогенна лезия с хиперекогенни петна. Обикновено измерва между 1 и 15 mm в диаметър и съответства на макрофоликул.

Колоиден модел тип 2 (Фигура 2)


Смесен възел с външен вид „решетка“, овална форма, неекспанзивен, който въпреки размера си не деформира жлезата. Той няма капсула, съдържа множество хиперехогенни петна и е хиперваскуларизиран.

Тип 3 колоиден модел (Фигура 3)


Смесен възел, деформирана жлеза, неточни полета, липсваща или непълна капсула, изоехогенна твърда част, обикновено васкуларизирана върху цветен доплер. Чести мамелони, дебели прегради и неправилно удебелени стени в предимно кистозни варианти.

Фоликуларен модел на неоплазми (NF) (Фигура 4)


Твърд възел, понякога смесен, изо-хипер или хипо-ехогенен, винаги с капсула, със или без калцификации, с модел на периферна васкуларизация и интранодуларни клонове.

Злокачествен модел (Фигура 5)


Хипоехогенна, некапсулирана лезия, неправилна форма и полета, със или без калцификации (дебели или микрокалцификати), обикновено васкуларизирана на цветен доплер с проникващи съдове.

Всички възли, пробити и изследвани хистологично (n = 1188), са класифицирани проспективно в един от 5-те ултрасонографски модела по време на процедурата. Според резултата от FNA се определя процентът на злокачественост във всяка категория. Избрани са лезии, чиято пункция разкрива "колоидна гуша", "колоиден възел" или "хиперпластичен колоиден възел" и се анализира тяхното разпределение в 5 предварително дефинирани модела.

619 колоидни лезии са диагностицирани чрез пункция при 541 пациенти (462 жени и 79 мъже на възраст от 16 до 82 години, със средна възраст 52,3 години), представляващи 52% от серията (Фигура 6).

Размерът на колоидните възли варира между 5 и 65 mm, със средно 22 mm.


Таблица I показва разпределението на пробитите колоидни възли в петте предварително дефинирани модела: колоиден модел тип 1 (0,8%) колоиден модел тип 2 (1,6%) и колоиден модел тип 3 (64,8%). Неопластичен модел (27,3%), и злокачествен модел (5,5%).


В общата серия (n = 1188) честотата на раковите заболявания е съответно 0%, 0% и 1,5% при моделите тип 1, 2 и 3, 10,2% при неопластичния модел и 64,9% при злокачествения модел (Таблица II ).


Понастоящем FNAB се счита за най-добрия тест за диагностика и управление на щитовидния възел. Използвайки аспирирания материал, пригответе 2 до 4 цитонамазки, които веднага се фиксират с лак за коса или алкохол и впоследствие се оцветяват с Papanicolau за цитологично изследване. В литературата пункциите на щитовидната жлеза са предназначени само за получаване на материал за цитологично изследване. В големи серии на международно ниво средната стойност на незадоволителните проби за диагностика е над 16% (6,4-32%), тясно свързана с характеристиките на възела и опита на медицинския екип (4) .

Трябва да се отбележи, че „техниката на съсирването“, чилийска техника, малко известна в света и публикувана преди повече от 10 години в Revista Médica de Chile, позволява получаване както на цитонамазки, така и на съсиреци (чрез травматизиране на възела с иглата) ) за хистологично изследване (3). Съсирекът се фиксира в 10% буфериран формалин и впоследствие се обработва като всяка стандартна биопсия. Хистологичното изследване не влияе върху специфичността и въпреки това подобрява чувствителността на метода. В публикуваната поредица от болница Сан Хуан де Диос чувствителността на цитологията и хистологичното изследване на съсирека е съответно 68,5% и 87,8% (p (3) .

Според нашия опит, благодарение на ексклузивното използване на техниката на съсирване, процентът на недостатъчни проби е много нисък (57/1,188 = 4,8%) за първата пункция. Повечето възли се възползват от втора пункция, която е диагностична в 78% от случаите (5 .

При микроскопско изследване на хирургическия образец хиперпластичните колоидни възли изглеждат като некапсулирани възли, съставени от макрофоликули, пълни с колоид, облицовани от сплескан епител, с ядра с еднакъв размер (Фигура 7) Възлите могат да бъдат частично или напълно микро-фоликуларни, така че диференциалната диагноза с фоликуларна неоплазма е много трудна, особено при проби от проби. Клетките обаче са кубовидни или цилиндрични с малки и хомогенни ядра, за разлика от неоплазмите, в които обикновено има ядра с различни размери и с атипия. В кистозните области могат да се видят псевдопапили и дори истински папили, но без основните характеристики на папиларния карцином. Обикновено има данни за старо кървене (натоварени с хемосидерин макрофаги) и участъци от скорошно кървене. Обилни пенести макрофаги се наблюдават в областите на исхемична некроза. Старите възли имат фиброзни прегради с калцирани участъци и дори осификация.


Общото за колоидните възли е наличието на колоиден материал (тиреоглобулинов концентрат, PAS-позитивен). В САЩ колоидът се разпознава като анехогенна зона, а вътре, обикновено прикрепена към стената или преградите, се визуализират точковидни свръхехогенни изображения с артефакт "корнетна опашка" (6). Тези хиперехогенни петна съответстват на кристални отломки (Фигура 7), калциев оксалат и/или холестерол (7). Те не трябва да се бъркат с микрокалцификатите на рака на щитовидната жлеза, които обикновено съответстват на псамомалните тела. За разлика от хиперехогенните петна, наблюдавани в колоидния материал, те се намират в твърда, хипо и/или изоехогенна тъкан (Фигура 8а и б).


Малки смесени колоидни възли могат да се представят като киста с хиперваскуларизиран стенови възел (Фигура 9а, б). Това изображение е известно в патологията като „Полдер на Сандерсън“ (7) и съответства на изпъкването на малки фоликули в лумена на силно разширен фоликул (Фигура 9 в). Те не изискват пункция.


В по-големи, предимно кистозни колоидни възли, течните и твърдите участъци се смесват, пораждайки много екзотични образувания с мамелони, дебели прегради и неправилно удебелени стени. Цветният доплер показва значително увеличение на васкуларизацията (Фигура 10а). Трябва да се подчертае, че в контекста на колоидните възли всички тези обезпокоителни находки не означават непременно злокачествено заболяване; тук става въпрос за крехка, възпалителна, реактивна гранулационна тъкан (Фигура 10b), така че тези възли също не се нуждаят от диагностична пункция.


Това проучване показа, че по-голямата част (67,2%) от колоидните възли се появяват в САЩ с типични колоидни модели (тип 1 = 0,8%, тип 2 = 1,6% и тип 3 = 64,8%), докато една трета от тях (32,8%), приличат на неопластични възли (27,3%) и дори злокачествени (5,5%).

Също така беше показано, че възлите с колоидни шарки тип 1, 2 и 3 имат много ниска (1,5%) асоциация с рак (Таблица II).

Интересно е да се анализират фалшивите негативи в САЩ, тоест 7-те случая със злокачествен резултат в FNA сред 478 възли с колоиден модел тип 3 (Таблица II). Това е рядка форма на папиларен рак, интракистозен папиларен рак. Според литературни данни очевидно колоиден смесен възел става съмнителен или подозрителен, ако е голям, по-голям от 3-4 см (8,9), при мъжете (8, при наличие на интракистозна педукулирана маса (10), поради съществуването на калцификати в твърдата му част (11 и срещу бърз растеж. Според нашия опит сферичният външен вид и липсата на хиперехогенни петна са най-важните ултразвукови графични елементи, които поставят под съмнение колоидния възел на 3 (Фигура 11 Във всеки случай 7 папиларни рака в 478 пробити възли представляват по-малко от 2%, така че - разумно - може да се препоръча ултрасонографски контрол.


В нашата серия има силно пристрастие поради строгия ултразвуков подбор преди пункцията. 36% от пункциите не са доброкачествени при FNAB: фоликуларна неоплазия (14%) и рак (22%) (Фигура 6). Сегашното съотношение на доброкачествени и недоброкачествени пункции от 1,7: 1 може да бъде подобрено чрез избягване на пробиване на типични колоидни възли.

В нашия файл FNAB има елемент „пункция/не пункция“ за рентгенолога. Ако бяхме само пробили възлите, оценени като необходими от рентгенолозите, от проведените 1188 процедури щяхме да пропуснем 400. Сред тях имаше 362 (90,5%) доброкачествени, 34 (8,5%) фоликуларни новообразувания и само 4 (1%) злокачествени.

Заключения

Колоидните възли представляват най-честите лезии на щитовидната жлеза. Те могат да симулират всички видове възли, включително фоликуларни новообразувания и рак. 67% от тях обаче имат характерен ултразвуков външен вид, описан като колоиден модел от тип 1, 2 и 3. Тези подгрупи рядко се свързват с рак (в по-малко от 2% от случаите в нашата серия), поради което неговият ултразвук следва се препоръчва нагоре. Като ги разпознае, £ може значително да намали процента на ненужни диагностични пункции.

Библиография

1. Tan GH, Gharib H. Инциденталоми на щитовидната жлеза: Подходи за управление на непалпируеми възли, открити случайно при изображения на щитовидната жлеза. Ann Intern Med 1997; 126: 226-231. [Връзки]

2. Hegedus L. Тиреоиден възел. N Engl J Med 2004; 351: 1764-1771. [Връзки]

3. Domínguez M, Franco C, Contreras L и др. Фина иглена пункция на щитовидната жлеза. Анализ на резултатите, получени по нов метод с хистологично изследване на пробата. Rev Med Chil 1995; 123 (8): 982-990. [Връзки]

4. Hall TL, Lagfield LJ, Philippe A и др. Източник на диагностична грешка при аспирация на щитовидната жлеза с фина игла. Рак 1989; 63 (4): 718-25. [Връзки]

5. X курс по радиология и I тиреоиден мултидисциплинарен симпозиум: Изображения, клинична и патологична анатомия. Книга на резюметата юли 2006 г., Clínica Alemana de Santiago. [Връзки]

6. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Клинично значение на артефакта от комета при ултразвук на щитовидната жлеза. J Clin ултразвук. деветнадесет и деветдесет и шест; 24 (3): 129-33. [Връзки]

7. Lloyd Ricardo V. Атлас на нетуморната патология, ендокринни заболявания, Първа серия, Фасцикул 1, AFIP, ARP, 2002 г. [Връзки]

8. Choi KU, Kim JY, Park DY, Lee CH, Sol MY, Han KT и др. Препоръки за лечение на кистозни възли на щитовидната жлеза. ANZ J Surg. 2005; 75 (7): 537-41. [Връзки]

9. Abbas G, Heller KS, Khoynezhand A, Dubner S, Sznyter LA. Честотата на карцинома при цитологично доброкачествени кисти на щитовидната жлеза. Хирургия. 2001; 130 (6): 1.035-8. [Връзки]

10. Hiromura T, Nojima T, Morita Y, Choji K, Nakada K, Tsukamoto E и др. Кистозен папиларен карцином на щитовидната жлеза-сонографско-патологична корелация Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1990; 50 (1): 40-7 [Връзки]

11. Hatabu H, Kasagi K, Yamamoto K, lida Y, Misaki T, Hidaka A и др. Кистозен папиларен карцином на щитовидната жлеза: нюсонографски признак. Clin Radiol 1991; 43 (2): 121-4. [Връзки]

Кореспонденция: Д-р Елеонора Хорват eleonora.horvath @gmail.com

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

General Holley # 2363-A, Of. 404, Провиденсия
ZPI КОД 7510032
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]