Клиничен случай

колоректален

72-годишен мъж без медицинско-хирургична история, която представлява интерес, дойде в спешното отделение на здравния център, който съобщи за дискомфорт в корема от 10 дни еволюция. Уговори среща със семейния си лекар, но той няма празнота още 4 дни и щеше да изчака, ако не беше, защото преди няколко дни си помисли, че вижда, че изпражненията са много тъмни, без видима връзка към храна или лекарство. Той не е имал "червена кръв в изпражненията си или при дефекация", не е отслабнал и има добър апетит, но ритъмът на червата му се е променил през последните 2 или 3 месеца: "Преди ходех като по часовник, а сега отидете няколко пъти много по-свободни от другите ». На въпрос дали има фамилна анамнеза за рак и дали някога е участвал в популационната скринингова програма за колоректален рак, пациентът се тревожи: „Имам ли рак на дебелото черво?“.

епидемиология

В Испания колоректалният рак (КРР) е на трето място по честота при мъжете (простата: 21,7%, бял дроб: 16,9%, КРР: 15%), втори при жените (гърди: 29%, КРК: 14, 9%) и първата, ако и двата пола са групирани (15%). Според данни на Испанското дружество по медицинска онкология се диагностицират над 30 000 случая годишно, като смъртността е 14,3% и 5-годишното разпространение е 15%. Повече от 90% се срещат при тези над 50-годишна възраст и повечето спорадични CRC се диагностицират на възраст между 65 и 75 години, като максималният пик е 70. Случаите, които се появяват в ранна възраст, имат генетично предразположение.

В таблица 1 са групирани рисковите и защитните фактори. Произходът на CRC е тясно свързан с развитието на генетични промени, които, започвайки от предишна фаза на аденом, след последователни мутации водят до рак, като по-голямата част са аденокарциномите. Този процес е бавен и отнема средно 10 години. Въпреки че се откриват все повече асимптоматични и ранни CRC (особено чрез скрининг на популацията), повечето се диагностицират в симптоматичната фаза и всеки четвърти в напреднал стадий. В Обединеното кралство 1, въпреки че три от четири случая отговарят на критериите за спешно сезиране от техния семеен лекар за потвърждаване/изключване на КРС, само всеки четвърти е изпратен.

Симптоми/признаци

Прегледана е диагностичната ефективност на симптомите/признаците, приписвани на CRC в първичната медицинска помощ (PC), изразена чрез съотношения на вероятност (PC). Въпреки обичайната практика за използване на чувствителност и специфичност, използването на компютър позволява по-добро сближаване на риска, че даден симптом/признак е свързан със заболяване, до степен, че неговото присъствие [PC +] или отсъствие [PC -] увеличава или намалява, съответно, очакваната вероятност за заболяването (вероятност за предварително тестване). Това помага да се вземат решения, тъй като позволява адаптиране на клиничната практика (искане за допълнителни тестове и интерконсултации) към риска. Тъй като персоналните компютри се изчисляват въз основа на чувствителност и специфичност и те варират в зависимост от характеристиките на изследваната популация (обща спрямо избрана популация) и следователно според обстановката на здравеопазването (PC спрямо болничната помощ), се разбира променливостта по отношение на на диагностичното представяне на симптомите/признаците според консултираната библиография (таблици 2 и 3) .

Има ли ключови симптоми/признаци за колоректален рак?

В проучвания, проведени в компютър, не са открити ключови симптоми/признаци за CRC. Най-често срещаните 2 са: коремна болка (44%), промени в ритъма на червата (43%), кръв в изпражненията (40%), астения (20%), анемия (11%) и загуба на тегло (6%).

  • Промени в ритъма на червата (CP + 14.8), коремна болка (CP + 13.5), ректални тенезми (CP + 9), загуба на тегло (CP + 9.4) и фекална инконтиненция (CP + 36).
  • При тези над 70-годишна възраст промените в чревния ритъм (CP + 22.3, CP - 0.34) и историята на CRC при роднина от първа степен (CP + 23, CP - 0,29).
  • Класически червен флаг като кървене от долната част на стомашно-чревния тракт (LBB) има CP + Съответно 4.4 и 3.3 при тези на възраст под и над 70 години.

Ниско храносмилателно кървене

Излъчване на червена кръв през ануса изолирано (ректално кървене) или с изпражненията (хематохезия). Честотата му в PC е 4-6 случая/1000 жители/година. Малките загуби са по-чести от големите кръвоизливи и могат да останат незабелязани или да се проявят като анемия. Някои проучвания показват, че кървенето е по-често при рак на дясното дебело черво и че анемията е свързана с по-напреднали стадии и по-лоша прогноза.

  • В Обединеното кралство 3 при пациенти над 45-годишна възраст, които са се консултирали с компютър за първи епизод на ректално кървене (10-годишно проследяване), 10% са диагностицирани с CRC, докато девет от десет се дължат на дивертикули, хемороиди, анална цепнатина, ангиодисплазия, възпалително заболяване на червата и др.
  • По-скорошен систематичен преглед, за да се установи дали свързването на ректално кървене с други симптоми увеличава риска от CRC при PC (7%) 4, установи, че връзката с хематохезия или загуба на тегло удвоява вероятността (13%), докато връзката с анемия (CP + 3.67 [1.30-10.35, 95% CI]) го утрои (21.6%). Асоциацията с възрастта ≥60 години също увеличава вероятността от CRC (CP + 2,00-3,90, 95% CI). Въпреки това, никакви симптоми/признаци, свързани с ректално кървене, не увеличиха вероятността от CRC до степен да не изискват допълнителни тестове; следователно, когато се искат такива, човек трябва да бъде предпазлив и да докладва за „най-вероятните диагнози“.

Усещане за пълнота или неопределен дискомфорт. Може да бъде с по-голяма интензивност при дистални видове рак, когато има стеноза и когато туморът инфилтрира нервни структури, особено периректална. В скорошен систематичен преглед на стойността на симптомите/признаците на CRC в PCA 5 не е установена клинично значима връзка между коремната болка и CRC, нито като единичен симптом (CP + 2.47, CP -0.75) или свързани с ректално кървене (CP + 1,03 [0,63-1,69, 95% CI]).

Промени в ритъма на червата

Те се определят като всяка промяна в честотата, количеството и консистенцията на изпражненията 6. В проучване на напречното сечение сред общата популация в Испания приблизително 10% от възрастните съобщават за промени в навиците на червата, а 5-10% съобщават за запек. Промените в ритъма на червата изглеждат по-чести при ракови заболявания на лявото дебело черво.

  • Наличието на нарушение на чревния ритъм (редуващи се диария-запек) като изолиран симптом/знак, най-вероятната вероятност за намиране на CRC (CP + 1.2) и отсъствието му, от друга страна, намалява риска (CP - 0.5). Присъствието на повече течни изпражнения има CP + от 1,9 и CP - от 0,7, докато увеличаване на честотата на изпражненията има CP + 1,8 и CP - 0,5.
  • При наличие на промени в чревните навици със или без асоциирана коремна болка, вероятността от CRC се увеличава при мъжете и с възрастта, особено ако промените са започнали през последните 3 месеца; също и при ректално кървене (CP +10), коремна болка при палпация (CP + 10), патологично ректално изследване (CP + 18) или положителен тест за фекална окултна кръв (CP + 31); както и когато има фамилна история от първа степен за CRC.

Това предполага съществуването на силно еволюирал тумор, обикновено с отдалечени метастази. Може да има астения, анорексия, гадене, повишена температура и загуба на тегло, разбирана като неволна загуба, равна на или по-голяма от 4-5% от теглото за 6-12 месеца. Това се случва при 8% от възрастните амбулаторни пациенти (15-20% за .65 години) и причините са различни (неизвестно: 24%, доброкачествени стомашно-чревни заболявания: 11%, неоплазия: 16%). Загубата на тегло трябва да се проверява и отчита чрез директни (претегляне и отбелязване) и индиректни (отпускане на дрехите) знаци. Помислете за храносмилателния рак, ако е придружен от гадене/повръщане. При липса на симптоми/признаци, които ръководят конкретна етиология, помислете за органична причина 7 преди резултат, 9 в индекса на Мартон [a] (CP +3,4 [2,0-6,0, 95% CI]; CP - 0,05 [0,01-0,20 95% CI]), при наличие на някаква промяна в първоначалния физически преглед (CP + 20,34 [2,9-142,78, 95% CI]) и когато разликата между загубата, отчетена от пациента, и тази, наблюдавана от лекаря, е по-малка от 0,5 kg (CP + 5.4 и CP - 0.6).

Всички симптоми/признаци имат ли еднакъв риск?

В проучване, проведено в PC в Обединеното кралство, за да се анализира рискът от CRC според симптомите/признаците, 8 те са класифицирани като "нисък спрямо висок риск от CRC" въз основа на тяхната положителна прогнозна стойност (PPV) по пол и възраст групи. Запекът, диарията, загубата на тегло и коремната болка са класифицирани като нискорискови (PPV Физически преглед

Туморът може да се открие при палпация на корема в случаите, когато е силно развит и достига по-голям обем в цекума. Ректалното изследване може да увеличи или намали вероятността от CRC, ако се установи анална патология, която обяснява симптомите. Изследването на Exeter 9 заключава, че въз основа на риск от рак от 0,25%, необичаен ректален преглед има компютър +от 18 и би изместило вероятността от CRC до 4%, докато при палпация на корема компютърът +е 4.6 и поставя вероятността за CRC на 1.1%. Според NICE (2005) намирането на коремна маса в долния десен квадрант увеличава вероятността за CRC от 11 на 21%, а в случай на ректална маса до 26%.

Допълнителни тестове

Повечето от насоките за клинична практика в нашата обстановка препоръчват да се направи кръвна картина, за да се изключи анемия, и ако това се наблюдава, да се поиска тест за фекална окултна кръв (OHS). Това ще бъде поискано и при съмнение за храносмилателно кървене (ректално кървене, хематохезия, тъмни изпражнения, признаци на кървене при дигитално ректално изследване). Изследването на Leicester et al. 10 гласи, че тестът за безопасност на труда пропуска само 14,6% от CRC диагнозите с 8,6% фалшиви положителни резултати и че когато тестът е положителен, вероятността за CRC се умножава по седем (4,2% преди теста ® 30%, с CP + 9.9), докато отрицателният тест намалява вероятността (4.2% ®1%, с CP -0.16). Систематичен преглед при пациенти със стомашно-чревни симптоми в компютри и болници в Обединеното кралство 11 показва компютър +от 40 за SOH теста +и стигна до заключението, че предвид неспецифичността и ограничената стойност на стомашно-чревните симптоми, искането за колоноскопия за съмнение за CRC без OHS тест (+) е оправдано само при тези пациенти, които се консултират за ректално кървене.

Колоноскопията е най-чувствителният и специфичен метод за откриване на CRC и полипи и е избраният тест за оценка на пациенти с ректално кървене или HOS тест (+). Що се отнася до вида на колоноскопията, две рандомизирани клинични проучвания (RCT) сравняват ендоскопска колоноскопия, виртуална колоноскопия (CT-колоноскопия) и бариева клизма при симптоматични пациенти и стигат до заключението, че виртуалната колоноскопия е по-чувствителна от бариевата клизма и също така ви позволява да извършите ендоскопска колоноскопия същия ден в случай на съмнение. От друга страна, 30% от пациентите, подложени на виртуална колоноскопия, се нуждаят от повече изследвания (обикновено ендоскопска колоноскопия с биопсия) в сравнение с 8% в случай на ендоскопска колоноскопия, като разликата е по-голяма при мъжете 12 .

Разрешаване на дела

Пациентът е във възрастовата група с най-висока диагностична честота на спорадични CRC. Поради клиниката, пола и времето на еволюция, той има повишен риск от CRC. От друга страна, има и други възможни причини за тъмни изпражнения, чието разпространение също се увеличава с възрастта. Прави се нормален физически преглед, включително ректален. Изисква се пълна кръвна картина и OHS тест. Показано е да се увеличи физическата активност и консумацията на вода и фибри в диетата по време на епизоди на запек. Прието е да се поиска предпочитана ендоскопска колоноскопия в случай на СОЗ (+), желязодефицитна анемия, загуба на тегло или ректално кървене.

Практическо изпълнение

Анамнеза. При пациенти, консултиращи се за симптоми/признаци, свързани с CRC, трябва да се извършва систематична анамнеза и да се вземат предвид възрастта и личната/фамилната анамнеза, както и екзогенни фактори (диета, лекарства), свързани с тъмните изпражнения.

Физическо изследване. Промените при физически преглед (загуба на тегло, коремна маса или ректален канал) увеличават риска от CRC. Искане - за предпочитане - образни тестове/консултация, ако се палпира маса в корема/ректума.

Тестове/консултации. При липса на ректално кървене не е показано да се иска входна колоноскопия (без предварително OHS тест). Поискайте кръвна картина, за да изключите анемията. Ако се наблюдава анемия или има съмнение за храносмилателно кървене, поискайте OHS тест и, ако е положителен, поискайте колоноскопия. Искайте - за предпочитане - колоноскопия/консултация в случай на ректално кървене, особено ако е придружено от коремна болка, промени в навиците на червата, загуба на тегло или анемия.

Библиография

  1. Allgar V, Neal RD Ali N, Leese B, Heywood P, Proctor G, Evans J. Спешни препоръки от личен лекар за съмнение за рак на белия дроб, колоректалната, простатната жлеза и яйчниците. Br J Gen Pract 2006; 56: 355- -62.
  2. Subirats E, Torrent S. Моят пациент има: Неоплазия на дебелото черво. В: Casado V, Cordón F, García G. Наръчник за физически преглед въз основа на човека, симптома и доказателствата. 1-во изд. Барселона: semFYC, 2012. стр. 491-494.
  3. Du Toit J, Hamilton W, Barraclough K. Риск в първичната помощ от колоректален рак от новопоявило се ректално кървене: 10-годишно проспективно проучване. BMJ. 2006 юли 8; 333 (7558): 69-70. Epub 2006 21 юни.
  4. Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA, Teljeur C, Can de Laar FA, Fahey T. Диагностична точност систематичен преглед на ректалното кървене в комбинация с други симптоми, признаци и тестове във връзка с колоректален рак. Br J Рак. 2010 5 януари; 102 (1): 48-58.
  5. Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. Диагностичната стойност на симптомите за рак на дебелото черво в първичната медицинска помощ: систематичен преглед. Br J Gen Pract. 2011 май; 61 (586): e231-43.
  6. Gil J. Моят пациент се консултира за: Хронична коремна болка и/или изменение на ритъма на изпражненията. В: Casado V, Cordón F, García G. Наръчник за физически преглед въз основа на човека, симптома и доказателствата. 1-во изд. Барселона: semFYC, 2012. стр. 236-241.
  7. Ramos R. Моят пациент се консултира за: Отслабване. В: Casado V, Cordón F, García G. Наръчник за физически преглед въз основа на човека, симптома и доказателствата. 1-во изд. Барселона: semFYC, 2012. стр. 173-177.
  8. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. Рискът от колоректален рак със симптоми при различни възрасти и между половете: проучване на случай-контрол. BMC Med.2009 г. 17 април; 7:17.
  9. Хамилтън W, кръг A, Sharp D, Peters TJ,. Клинични особености на колоректалния рак преди поставяне на диагнозата: контролно проучване, основано на популация. Br J Рак. 2005; 93: 399-405.
  10. Лестър RJ, Lightfoot A, Millar J, Colin-Jones DG, Hunt RH. Точност и стойност на хемокултния тест при симптоматични пациенти. Br Med J (Clin Res Ed). 1983 г., 26 февруари; 286 (6366): 673-4.
  11. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, Katelaris PH, Irwig L. Повечето симптоми на рак на червата не показват колоректален рак и полипи: систематичен преглед. BMC Gastroenterol. 2011 г. 30 май; 11: 65.
  12. Бонис Дж. Колон, скрининг на гърдата и рак на маточната шийка. AMF. 2014; 10 (6): 173-177. (На адрес: www.amf-semfyc.com)

[a] Прогнозен резултат от органична причина за неволно отслабване (оценява тютюнопушенето, умората, гаденето/повръщането, апетита, кашлицата и предполагаемия физически преглед) 7 .