Пространства от имена
Действия на страницата
Имунохранване: включва приложение на определени хранителни вещества ентерално или интравенозно. Той може да реши някои от неблагоприятните компоненти на конституцията на даден пациент (пол, изчерпване на телесната маса, влошаване на антиоксидантната защита, имуносупресия, възраст, генотип, състояние на хиперинфламация). По време на имунохраненето хранителните вещества се прилагат в свръхнормални количества, за да се получи фармакологичен ефект върху един или повече компоненти на отговора на операция, травма или инфекция. Много хранителни вещества са потенциално имунонутриенти, но повечето автори, когато се позовават на тази тема, я прилагат особено към омега-3 мастни киселини, съдържащи сяра аминокиселини, глутамин и аргинин.
През последните години с голям интерес бяха изследвани редица имуномодулиращи свойства на някои химикали, осигурени в стандартното хранене. Най-новите проучвания предполагат допълнителни ползи от имуномодулиращите диети в сравнение със стандартните формули, когато са избрани правилните популации. Повече от 27 проспективни рандомизирани проучвания, използващи имуномодулиращи формули, са стигнали до много сходни заключения, демонстрирайки намаляване на инфекциозните усложнения и съкратен престой в болница без промени в общата смъртност. Дори и днес някои издатели продължават да защитават имуномодулиращите формули като истински панацеи, докато други ги наричат токсичен продукт.
Обобщение
Имунна дисфункция в SIRS-MODS
Синдромът на системния възпалителен отговор (SIRS) се характеризира с каскадно активиране на възпалителни медиатори, освободени от активирани левкоцити и паренхимни клетки, както и активиране на комплемента и коагулационната система. Имуномодулацията, предложена през последните години като част от лечението на тези пациенти, е насочена главно към регулиране на прекомерния възпалителен отговор, но също така и към възстановяване на депресирани имунни отговори.
Имунологичната интервенция при SIRS може да се извърши на няколко нива: 1) при първична индукция (например с анти-липополизахаридни антитела или предотвратяване на активиране на комплемента), 2) при цитокини (например с антитела или TNFa блокери) и други медиатори и 3) в целевите органи (например, повишаване на антиоксидантната защита). При експериментални животни са оценени буквално стотици агенти и вещества. Някои от тях са обещаващи и са подложени на клинична оценка. Само няколко дузини са оценени при хора в подходящи клинични изпитвания.
Въпреки че прилагането на имунотерапия при лечението и профилактиката на SIRS първоначално създава голям ентусиазъм, особено в светлината на успешните резултати при животните; беше наивно да се вярва, че „магическите куршуми“, способни бързо и безопасно да регулират тези сложни процеси, всъщност са постигнати. Съществува значителна разлика между резултатите от много от тези имунотерапии в предклинични и клинични изпитвания. Обясненията не са ясни, но е ясно, че животинските модели не възпроизвеждат адекватно човешки SIRS. Освен това няма достатъчно информация за оптималното време, доза и продължителност на тези терапии. По-важното е, че оптималните стратегии за подбор на пациенти не са добре очертани. Въпреки това, разбирането за регулирането на цитокините, тяхната транскрипция и транслация непрекъснато се увеличава и може да се мисли, че в бъдеще ще има имунологични терапии, специално проектирани да се използват в точното време при внимателно подбрани пациенти.
Хранителен принос в системния възпалителен отговор
Метаболитният отговор на нараняване увеличава нуждите от хранителни вещества и състоянията на дефицит могат да се развият бързо при липса на достатъчно количество хранителни вещества. Това е свързано отчасти с повишените метаболитни нужди, недостъпността на запасите от кръв по време на възпаление и увеличените загуби във фекални вещества, урина, мускули и течности. По този начин, един от основните терапевтични модалности, които поддържат имунната функция, е храненето, било то ентерално или парентерално.
Последните изследвания се фокусират върху опитите за установяване на времето и начина на приложение на храненето като терапевтично оръжие за запазване или възстановяване на чревната бариерна функция и намаляване на вътреболничните инфекции. Ентералното хранене може пряко да повлияе на чревната бариера. Най-илюстративните клинични проучвания са проведени при пациенти с травма, при които полезността на ранното ентерално хранене преди 72 часа е надеждно установена. За разлика от това, късното ентерално хранене няма да има влияние върху развитието на комплекса SIRS-MODS. Доказана полза е намаляването на честотата на инфекциите при тези пациенти, хранени през първите два дни след нараняването. Този благоприятен ефект вероятно е резултат от действието на ентералните хранителни вещества върху чревната бариера и имунните функции.
Хранителни вещества като модулатори на възпалителния отговор
През последните години възпалителният отговор се разглежда като патогенен механизъм за дисфункция на органите и може да бъде основният фактор, допринасящ за свързаната заболеваемост, смъртност и разходи при пациенти с MODS. От тази концепция възникна поредица от терапии, насочени към модулиране на такъв възпалителен отговор. Тези терапии са специфични и неспецифични. Специфични терапии са насочени към определен медиатор, като ендотоксин, IL-1 рецептори или TNFa. Изследвани са различни моноклонални антитела срещу различни механизми, участващи в патогенезата на възпалителния отговор. Тези изпитания дадоха противоречиви резултати. Очаква се в бъдеще да бъде изпробвана комбинацията от няколко терапии, с множество средства, прилагани заедно или на различни интервали от време.
Другият опит за модулиране на възпалителния отговор и свързаната с него имунна дисфункция не се фокусира върху възпалителните медиатори, а върху клетката, която произвежда тези медиатори и рецепторната клетка. Тези неспецифични терапии са насочени към общите механизми на реакция като второ поколение на пратеника, освобождаване на ейкозаноиди от клетъчните мембрани и молекулярно регулиране на метаболизма. Някои специфични хранителни вещества съставляват разследваните агенти; Тези хранителни вещества са предназначени да изпълняват специфични клетъчни функции. Този подход се нарича хранителна фармакология или фармакологичните ефекти на хранителните вещества. Най-изследваните хранителни вещества са тези, чиято употреба е насочена към инхибиране на свръхактивирания макрофаг и намаляване на производството на IL, TNF и ейкозаноиди като PgE2 и LTB4, и тези, предназначени да стимулират производството на лимфоцити в отговор на стимулация от специфичен агент. Първите могат да включват омега-3 мастни киселини, като ейкозапентаенова киселина (EPA) и доказехексанова киселина (DHA), а вторите могат да включват глутамин, аргинин, урацил или рибонуклеинова киселина (РНК).
Наскоро Новак и др. проведе преглед на публикуваните трудове във връзка с глутаминовата терапия при критично болни пациенти. Този мета-анализ включва само проучвания, проведени при хирургични пациенти, оценяващи ефектите на глутамин със стандартно лечение. Когато резултатите бяха оценени във връзка със смъртността, приложението на глутамин демонстрира благоприятна тенденция. Прилагането на глутамин също е свързано с по-ниска честота на инфекциозни усложнения и по-кратък престой в болница. От друга страна, при критично болни, добавянето на глутамин е свързано с намаляване на усложненията и смъртността, особено когато високи дози се използват парентерално. Признато е, че идеалната формула трябва да включва дипептида аланил-глутамин в дози от приблизително 0,5 g/kg/ден.
Аргининът е мощен ендокринен секретагог, който може да стимулира отделянето на растежен хормон, пролактин, инсулин и глюкагон. В клетъчната култура е от съществено значение за растежа, но не и за жизнеспособността или освобождаването на цитокини. Аргининът е от съществено значение за синтеза на полиамини и нуклеинови киселини и следователно е необходим за митотични отговори. Освен това е чудесен източник на азотен оксид (NO). NO е важен медиатор на вазодилатацията, протеиновия синтез в хепатоцитите и електронния транспорт в чернодробните митохондрии. При приложението на аргинин са наблюдавани множество имунни ефекти, включително повишена преживяемост при септични животни; повишена преживяемост на животни с тумори; увеличен брой Т-клетки и забавени реакции на свръхчувствителност при голи мишки и повишено отхвърляне на присадката при животни. Няколко проучвания показват, че добавянето на аргинин може да бъде свързано с намаляване на престоя в болница при пациенти, подложени на тежка оперативна намеса за рак.
Пурините и пиримидините са предшественици на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) и рибонуклеинова киселина (РНК). Ограничаването на нуклеотидите в диетата води до потискане на клетъчния имунен отговор и удължаване на оцеляването на алотрансплантатите при гризачи. Прилагането на урацил при мишки може да възстанови забавената реакция от типа на свръхчувствителност към различни чужди антигени, да стимулира антигенните пролиферативни отговори на Т-клетките и да намали образуването на абсцес от Грам-положителни организми. Нуклеотидите също могат да бъдат ефективни за насърчаване на активирането на макрофаги на популациите на индуктор на Т-хелпер. Съобщава се също така, че урацил обръща имуносупресия, свързана с кръвопреливане в експериментални модели.
Клинични преживявания с имуномодулиращи формули
Въз основа на гореспоменатите проучвания, серия от търговски формули са създадени да действат върху възпалителния и имунния отговор, които включват w-3 PUFAs и други потенциално имуномодулиращи субстрати, като аргинин и нуклеотиди. В проспективно рандомизирано, многоцентрово, двойно-сляпо проучване, Bower et al.Откриват значително намаляване на болничния престой и на честотата на придобитите от ICU инфекции при пациенти, лекувани с ранно ентерално хранене с тези експериментални формули. За съжаление работата е извършена с комбинация от хранителни вещества и не е възможно да се оцени индивидуалният ефект на всеки от тях в клиничната област.
Въпреки че е доказано, че ентералното хранене превъзхожда парентералното хранене при пациенти с тежки състояния, този ефект може да се дължи отчасти на чревната атрофия, предизвикана от TPN. При животински модели глутаминът може частично да обърне тази атрофия и свързаната с нея повишена пропускливост, за която се смята, че индуцира бактериална транслокация или поглъщане на други провъзпалителни медиатори. За съжаление, прилагането на парентерален глутамин като рутинна процедура е трудно поради неговата нестабилност под формата на разтвор и слабата му разтворимост. Съществуват обаче обещаващи скорошни проучвания с [глутамин] [дипептиди], които биха били стабилни. По този начин в Германия се използват продуктите L- [аланин] -L-глутамин и L- [глицин] -L-глутамин.
Продуктът Impactâ (Novartis) е търговска форма, обогатена с аргинин, [мастни киселини] w-3 и РНК. Cerra, при критично болни пациенти, показва някои предимства при in vitro тестове на имунната функция. В проучване на травма групата с въздействие е имала по-ниска честота на SIRS и MODS. Някои проучвания при пациенти с рак, проведени от Daly et al.Получават противоречиви резултати. Очевидно пациентите, лекувани с формулата, са имали значително по-малък брой вътреболнични инфекции, но те са определени несъвършено и не е установен добър баланс между лекуваната и контролната групи. В проучване при критично болни Боуър установява по-висока смъртност с формулата и не открива разлики в честотата на инфекциите. Аткинсън от своя страна в друга група критично болни пациенти установи, че формулата не променя смъртността.
Immune-Aidâ е формула, обогатена с глутамин, аргинин и аминокиселини с разклонена верига. Мур изучава формулата при 114 пациенти с травма. Няма разлики в смъртността или престоя в болница, но има по-малко коремни инфекции и честота на MODS. В друго проучване Кудск демонстрира по-малко инфекции и престой в болница при група пациенти с тежка травма.
В скорошен преглед Гримбъл стига до следното заключение: „Прилагането на хранителни вещества, които имат хранителни и фармакологични ефекти (имунохранене), може да противодейства на неблагоприятните ефекти от недохранването и влошаването на имунната функция при хоспитализирани пациенти и да подобри еволюцията. Извършените проучвания позволяват да се направят следните заключения: а) имунонутрицията е по-ефективна, когато се прилага ентерално, отколкото парентерално; б) полезните ефекти се демонстрират по-лесно при недохранени пациенти; в) аргининът и интравенозните липиди могат да имат както полезни, така и контрапродуктивни ефекти; и г) в зависимост от популацията от пациенти, на които се прилага, корекцията на оксидативен и възпалителен стрес чрез приложението съответно на [антиоксиданти] и омега-3 мастни киселини подобрява еволюцията при широк кръг пациенти ".
Източници
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: Рандомизирано контролирано клинично изпитване на ентералното имунонутриционно въздействие при критично болни. Intensive Care Med 22 (suppl 3): 351-1996
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: Проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано клинично изпитване на ентерално имунохранене при критично болни. Crit Care Med 26: 1164-1998
Beale R., Bryg D., Bihari D.: Имунохранване при критично болни: систематичен преглед на клиничния резултат. Crit Care Med 27: 2799-1999
Bower R., Lavin P., LiCari J.: Модифицираната ентерална формула намалява продължителността на престоя в болницата (LOS) при пациенти в интензивни отделения. Crit Care Med 21 (suppl 4): 275-1993
Bower R., Cerra F., Burshadsky B.: Ранно ентерално приложение на формула (Impactâ), допълнена с аргинин, нуклеотиди и рибено масло при пациенти в интензивно отделение: Резултати от многоцентрово, проспективно, рандомизирано клинично изпитване. Crit Care Med 23: 436-1995
Braga M., Gianotti L., Cestari A.: Чревна функция и имунни и възпалителни реакции при пациенти, периодично хранени с допълнени ентерални формули. Arch Surg 131: 1257-1996
Braga M., Gianotti L., Vignali A.: Изкуствено хранене след голяма коремна операция: Въздействие на начина на приложение и състава на диетата. Crit Care Med 26: 24-1998
Braga M., Gianotti L., Radaelli G.: Периоперативно имунохранене при пациенти, подложени на операция на рак. Arch Surg 134: 428-1999