ИМУНОТЕРАПИЯ ПРИ ДЕЦА С АЛЕРГИЧНИ БОЛЕСТИ
(Консенсус на Комитета по имунотерапия към Мексиканския колеж по алергия, астма и детска имунология)

заболявания

ВЪВЕДЕНИЕ

Терминът имунотерапия е този, който в момента е приет - а не други като десенсибилизация или хипосенсибилизация - за описание на процедурата, която заедно с контрола върху околната среда характеризира специфичното лечение на алергични заболявания. Имунотерапията е бавен имунизационен процес, който чрез парентерално приложение на нарастващи дози специфичен аероалерген при пациенти със заболяване с видима алергична етиология предизвиква прогресивно по-голяма толерантност към участващия алерген и вследствие на това постепенно намаляване на неговите симптоми. 1-7

Тъй като оригиналният доклад на Noon и Freeman 8-9, когато употребата на екстракти от полени на Phleum pratense е описана при пациенти с алергичен ринит, специфичната имунотерапия (SIT) се използва широко при лечението на множество алергични патологии. Използването на SIT при астма е валидно и до днес, но никога не е преставало да бъде противоречиво поради множество фактори: съществуването на някои проучвания, при които клиничната ефективност на процедурата е несигурна, рискът от тежки непосредствени странични ефекти, тълкувания на лична информация относно естествената история на заболяването, непълни познания за механизмите на действие, надценяване на благоприятните ефекти от контрола на околната среда и профилактично, симптоматично или противовъзпалително медикаментозно лечение и др.

Благоприятните резултати обаче надхвърлят аргументите срещу ITE и както в последния международен консенсус 4,5,10-14, така и в проучванията за метаанализ 15-18, 56-58 валидността е документирана и поддържана. точна индикация при три клинични единици: алергия към хименоптери, алергичен ринит и астма. Няма противоречия при алергията на хименоптери, където тя е лечение на първи избор и всъщност единственото, способно да предотврати анафилаксия при податливи пациенти, несъмнено е ефективно при лечението на целогодишен и/или сезонен алергичен ринит и е доказано неговата ефикасност при лечението на алергична астма.

Комитетите на Мексиканския колеж по детска алергия, астма и имунология (COMAAIPE) имат за цел да определят официалните насоки на колежа при определяне, диагностика и лечение на различни алергични заболявания и да служат като образователна подкрепа за педиатричните алерголози и други заинтересовани лекари по детска алергия и имунология. Целта на настоящия документ е да направи кратък преглед на фактите, които подкрепят настоящите индикации за SIT при алергични заболявания, особено астма, и гледната точка на Комитета по имунотерапия за една от спорните области: индикацията за SIT при малки деца, тъй като засега международният консенсус счита, че прилагането му при деца под 5-годишна възраст е относително противопоказание.

ОБОСНОВКА И ПОКАЗАНИЯ

Може би най-съществената промяна в дефиницията на астма е да се разглежда като хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, тъй като следователно схемите за лечение са все по-ориентирани към ранно и цялостно управление на възпалителния процес. В дефиницията на експертния панел от 1991 г. вече беше признато, че обратимостта на обструкцията на дихателните пътища (отличителна при старите дефиниции) може да не е пълна при някои пациенти и въпреки че схемите за лечение от първа линия вече се основават на използването на мерки, за предотвратяване и/или обръщане на възпалението се предлага използването на непрекъснато противовъзпалително лечение въз основа на умерена степен на тежест.

В момента дефиницията на втория доклад на експертната група подчертава три основни аспекта:

1. Атопията (генетична предразположеност за развитие на IgE-медиирани отговори на алергени) е основният предразполагащ фактор за развитието на астма.

2. Имунохистопатологичните промени включват оголване на епитела на дихателните пътища, отлагане на колаген под базалната мембрана и възпалителен инфилтрат, който включва TH2 лимфоцити.

3. Астмата е възпалително заболяване с всякаква степен на тежест и следователно индикациите за продължително противовъзпалително лечение започват от лека персистираща астма.14

Въпреки че някои лекарства като b2 адренергични лекарства, теофилин и антистамини имат определени ефекти върху възпалителния процес, тяхното глобално действие ги поставя по-скоро като симптоматични и лекарствата, приети в момента като противовъзпалителни, включват само инхалаторни или системни кортикостероиди, недокромил натрий, кромолин натрий и модификатори на левкотриен. От друга страна, нефармакологичното лечение на астма включва, освен основното образование на пациента, единствените специфични терапевтични мерки, които имат пряко влияние върху развитието на възпалителния процес, тъй като ограничават естествената еволюция на заболяването:

1) Контрол на околната среда, който чрез избягване на излагане на специфични дразнители и/или алергени предотвратява задействането на възпаление в хиперреактивните дихателни пътища и

2) Специфична имунотерапия, която чрез модифициране на основния имунопатологичен феномен също така предотвратява задействането на възпалителния процес и възможните му дългосрочни последици като денудация на епитела - повишена хиперреактивност и възпаление - ремоделиране на дихателните пътища и др.

SIT е безопасен и ефективен начин на лечение на някои алергични заболявания, когато се извършва при оптимални обстоятелства, т.е. при точни критерии за индикация, които включват:

  • Наличие на някое от IgE-медиираните заболявания, които реагират на ППИ (астма, ринит и алергия към хименоптери).
  • Документиране, чрез кожни тестове или RAST, за чувствителност към специфични аероалергени и лабораторно-клинична корелация.
  • Тежест на заболяването, което оправдава неудобствата на ППИ; Това се оценява чрез характеристиките, интензивността, продължителността, прогресията и повтарянето на симптомите, въздействието върху качеството на живот и неуспеха на контрола на околната среда и фармакологичното лечение.
  • Той трябва да се прилага с алергенни екстракти с оптимална стандартизация, в достатъчни дози и време, и от специалисти по алергия и клинична имунология. 1-5


МЕХАНИЗМИ ЗА ДЕЙСТВИЕ:

Познанията за механизмите на действие на SIT се развиват по подобен начин на този за физиопатогенезата на имунния отговор и възпалителния процес при астма. Noon и Freeman вярваха, че полените действат като токсини, а имунотерапията като индуктор на антитоксини. Днес знаем, въпреки че знанията ни са все още непълни, че SIT значително засяга различни области на основния имунопатологичен процес при алергична астма и че следователно има научни доказателства, които обясняват клиничната му ефективност:

1. Блокиране на антитела: SIT индуцира синтеза на алерген-специфични IgG или блокиращи антитела, които се конкурират с IgE за фиксирането на алергена и това корелира както с клиничната еволюция на пациента, така и с намаляването на освобождаването на хистамин от базофилите. 19-31

2. Намален IgE: SIT първоначално предизвиква леко и преходно повишаване на серумните нива на общия и специфичен IgE, последвано като краен ефект от постепенно и трайно намаляване, което корелира с повишаването на нивата на IgG; по същия начин намалява постсезонното увеличение на антиген-специфичния IgE и намалява чувствителността при кожни тестове. 32-39, 64-65

3. Модулация на мачтови клетки и базофили: SIT намалява освобождаването на хистамин, простагландин D2 и левкотриени от базофили и мастоцити след антигенно предизвикване in vitro и това предшества намаляването на специфичния IgE и увеличаването на IgG. 40-47, 59-61

4. Т лимфоцити: Въпреки че първоначалното проучване на механизмите на действие се фокусира предимно върху предишните точки, понастоящем се счита, че те най-вероятно са последица от различни по-сложни и важни ефекти, които SIT има върху отговорите на Т-клетките към алергени и които водят до преориентиране на променения имунен отговор (THO-TH2-TH1) и/или индуциране на анергия:


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Както вече споменахме, алергичната астма, алергичният ринит и алергията към хименоптерите са единствените патологии, при които SIT надеждно демонстрира своята клинична ефективност и следователно представляват единствените настоящи индикации. 1-7, 10-14, 81

От друга страна, се признават следните противопоказания на ITE 74 (всички относителни според критериите на СЗО 75):

  • Тежък основен имунодефицит
  • Злокачествени новообразувания.
  • Всяка патология, която намалява способността за оцеляване при анафилактична реакция или затруднява прилагането на лечение от първа линия в тези случаи (адреналин):

    Тежка астма, която не се контролира с фармакологично лечение и/или необратима обструкция на дихателните пътища с FEV1

Поискайте втората медицинска служба

В случай на диагностика или лечение на сериозно, нелечимо заболяване или което компрометира качеството на живот на пациента, както и когато препоръчаното лечение предполага значителен риск за здравето му, поради неговите странични ефекти или последствията, които може да остави след себе си, Второто медицинско становище е необходим ресурс.

С втората услуга за медицинско мнение на GeoSalud, нашите потребители ще имат достъп до най-добрите медицински специалисти чрез консултации в болници и с най-опитните специалисти в САЩ.