Чилийски Rev. на хирургията. Том 59 - No 5, октомври 2007; П. 360-365
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Дистална панкреатектомия: индикации и незабавни хирургични резултати *
Показания и ранни резултати от дисталната панкреатектомия
Д-Р ДЖИН МИХЕЛ БУТ Б. 1, ЯВИЕРА ТОРЕС М. 2, НИКОЛАС ЖАРУФ С. 1, ЖОРЖЕ МАРТИНЕЗ C. 1, IGNACIO DUARTE G. 2, Ints. FERNANDO MILLARD S. 1, ROBERTO CABRERA T.1, Dr. OSVALDO LLANOS L 1
1 Отделение по храносмилателна хирургия, Отделение по хирургия.
2 Катедра по патологична анатомия. Медицински факултет. Папски католически университет в Чили, Сантяго, Чили
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Дистална панкреатектомия, индикации, усложнения.
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Тумор на панкреаса, дистална панкреатектомия, фистула на панкреаса.
ВЪВЕДЕНИЕ
Дисталната панкреатектомия е операция по избор при лезии, произхождащи от тялото и опашката на панкреаса. Състои се от резекция на панкреатичната тъкан вляво от порталната мезентериална ос, поради което не включва дванадесетопръстника или жлъчния канал 1 .
Смята се, че броят на пациентите, при които се извършва, е по-малък от този на оперираните за тумор в главата на панкреаса, тъй като лезиите, разположени в тялото и опашката, биха имали по-ниска честота и клинично се проявяват в по-напреднали етапи, които ограничават нейната резекция 2 .
Заболеваемостта и смъртността при дистална панкреатектомия биха се увеличили при пациенти със свързана спленектомия или които развиват панкреатична фистула като оперативно усложнение 3-5. По-големият опит в хирургията на панкреаса обаче намалява следоперативните усложнения, престоя в болница и разходите 6 .
Целите на тази работа са да се анализират показанията и резултатите при група пациенти с дистална панкреатектомия за тумор на панкреаса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Проведено е ретроспективно проучване въз основа на клиничните записи на 38 пациенти, претърпели дистална панкреатектомия за тумор на панкреаса между 1990 и 2005 г. в болницата Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Пациентите, подложени на дистална панкреатектомия за тумор, който не произхожда от панкреаса, бяха изключени. Клиничните и хирургичните характеристики, патологичното изследване и следоперативната еволюция са анализирани при всеки пациент. Счита се, че оперативната смъртност е тази, която е настъпила до 30 дни след операцията или до изписването от болницата. Освен това бяха оценени следоперативни усложнения, свързани със спленектомия.
При панкреатектомия панкреасът беше секциониран в порталната вена с електрохирургичен нож при 29 пациенти и студен скалпел при 9. Пънчето на панкреаса беше затворено с трансфиксиращи шевове от не абсорбиращ се монофиламентен материал, като се обърна специално внимание на местоположението на канала на панкреаса, което е било лигирано в случаите, когато е било идентифицирано.
Панкреатичната фистула се определя като секреция на повече от 30 ml течност през перипанкреатичния дренаж, свързана с увеличаване на съдържанието на амилаза (над 1000 U/l) в нея. Тежестта на фистулата е дефинирана съгласно настоящия Международен консенсус относно панкреатичната фистула 7 .
Задържането на стомаха се определя като необходимост от използване на назогастрална сонда в продължение на 10 или повече дни след операцията, невъзможност за започване на перорално хранене 10 дни след операцията или наличие на повръщане в продължение на 3 или повече последователни дни след петия ден от операцията 8 . Аналозите на соматостатин не се използват рутинно.
Извършен е статистически анализ с теста Chi-square и точния тест на Fisher за категориални променливи и с Studentov тест за числени променливи.
РЕЗУЛТАТИ
По време на изследвания период са оперирани 38 пациенти, 29 (76,3%) жени и 9 (23,7%) мъже, на възраст 52,9 + 5 години.
Най-честата причина за консултация е коремна болка при 26 пациенти. Шестима пациенти са се консултирали за загуба на тегло, което средно е 8,5 kg (7-10 kg) и един за осезаема маса. При 5 пациенти диагнозата е поставена като находка в образно изследване.
Диагнозата е поставена само с коремна ехография при 7 пациенти. При 31 пациенти коремната ехография е допълнена с компютърна томография, а при 4 пациенти компютърната томография е допълнена с резонанс на корема и таза.
При 24 пациенти хирургичната индикация е наличието на кистозен тумор, а при 14 - солиден тумор.
Едно или повече следоперативни усложнения са настъпили при 10 (26,3%) пациенти. Най-чести са панкреатичната фистула при 5 пациенти (13%), сепсис при 3 и инфекция на централния венозен катетър при 3 (Таблица 1).
Фистулата се е появила при 4 жени и един мъж (средно 51 години с крайности 32 и 73 години), възрастта не се е различавала от тази на тези, които не са я представили (52 години, с крайности 29 и 70 години) (Таблица две).
При 25 (65,7%) пациенти спленектомията е свързана с панкреатектомия. Спленектомията е по-честа при пациенти със злокачествени тумори, независимо дали хирургичната индикация е наличието на кистозен или солиден тумор. Следоперативни усложнения са настъпили при 28% от пациентите, при които е извършена спленектомия, и при 23% от пациентите, при които не е извършена спленектомия (p = ns). Панкреатична фистула се наблюдава при 12% от пациентите със спленектомия и при 15,3% от тези без спленектомия (p = ns) (Таблица 3).
3 (7,9%) пациенти са подложени на повторна операция. Един за хемоперитонеум и два за интраабдоминални колекции, вторични за панкреатичната фистула. Един пациент (2,6%) е починал от сепсис с интраабдоминален произход, вторичен за панкреатична фистула. Останалите трима пациенти с панкреатична фистула са били лекувани медицински, с пълно разрешаване на клиничната картина и без необходимост от инвазивни процедури, средно 13 дни.
Патологичното проучване показва доброкачествен тумор при 28 пациенти и злокачествен тумор при 10. Най-честият доброкачествен тумор е муцинозният цистад-нома при 14 пациенти. Най-честият злокачествен тумор е аденокарцином при 8 пациенти (Таблица 4).
ДИСКУСИЯ
В това проучване беше основно наблюдавано, че повечето резекции на панкреаса се извършват като лечение на тумор, при което хистопатологичното изследване се оказва доброкачествен тумор. При други, по-многобройни чужди серии, първото показание за тази операция е хроничният панкреатит 1,2, необичайна причина за хирургично лечение в нашата обстановка. През същия период в нашия отдел не са открити данни за индикации за дистални панкреатектомии за хроничен панкреатит.
Лилемо и Cois. 2, съобщават за трайно увеличаване на дисталните резекции на панкреаса през последните години като последица от ранната диагностика на тумори на панкреаса, главно благоприятствана от разработването и достъпа до изследвания с по-добра разделителна способност и от по-доброто разбиране на развитието в дългосрочен план на тези новообразувания.
Важно е да се подчертае, че през първите години от тази поредица 7 пациенти са оперирани само с абдоминално ултразвуково сканиране, вероятно поради по-ниската наличност на рентгенологични изследвания с по-висока разделителна способност, каквито съществуват в момента. Също така може да се отбележи, че при 5 оперирани пациенти през последните години туморът е диагностициран случайно, факт, който подкрепя увеличаването на "инциденталомите" на панкреаса през последните години 9 .
Дълго време имаше известен скептицизъм по отношение на реалната полза от хирургичното лечение на тумори на панкреаса и дори беше посочено, че те не трябва да се резецират поради високата заболеваемост и смъртност, свързани с операцията. Напредъкът в хирургичната техника и внедряването на центрове, предназначени за хирургия на панкреаса, позволиха усложненията да намалят и да се получат по-добри резултати .
В момента най-добрите изображения, получени с ядрено-магнитен резонанс и ендосонография, които също улесняват вземането на проби чрез пункция, позволяват по-близък подход към окончателната диагноза на тези лезии преди операцията.
Хирургичните усложнения са основно свързани с появата на панкреатична фистула 1,5; това би улеснило развитието на други усложнения като абсцеси, кървене, сепсис и стомашно задържане 2425. Някои автори също така посочват, че свързването на спленектомия с панкреатектомия, при резекция на доброкачествени тумори, би увеличило усложненията, поради което те предлагат запазване на далака 3,4. Въпреки това, поради местоположението на тези тумори и в някои случаи, поради необходимостта от извършване на лимфна дисекция, винаги трябва да се има предвид спленектомия. Спленектомия е извършена при повечето пациенти в това проучване, което не е свързано със значително увеличаване на следоперативните усложнения или развитието на панкреатична фистула.
Различни проучвания съобщават за 0% до 64% от фистулите на панкреаса след дистална панкреатектомия 8. За съжаление, не е имало единен критерий за определяне на „панкреатична фистула“ и някои изследвания говорят за биохимични панкреатични фистули, а други за клинични панкреатични фистули 26. Последният международен консенсус относно панкреатичните фистули разработи ново определение (клинично и биохимично), за да се унифицират диагностичните критерии и по този начин да се благоприятства сравнението на различните проучвания 7. Пет (13%) пациенти от тази серия са имали следоперативна фистула на панкреаса и само трима от тях са се нуждаели от повторна операция за източване на интраабдоминални колекции, свързани със септични симптоми.
Наблюдавани са различни фактори, свързани с развитието на фистула. Най-важното би било идентифицирането на главния панкреатичен канал, структурата на панкреаса, вида на затваряне на панкреасния пън, възрастта на пациента, оперативното време, многоорганните резекции и спленектомията. Неидентифицирането на панкреатичния канал при операцията и меката консистенция на жлезата биха увеличили значително развитието на фистула 26-27. Други автори предполагат, че механичното зашиване на пънчето на панкреаса би увеличило риска от фистула, в сравнение с ръчно затваряне с трансфиксиращи шевове или с анастомоза на пънчето към дефункционална иеюнумна бримка. При всички пациенти в това проучване пънът е затворен с трансфиксиращи шевове.
Различни серии съобщават за оперативна смъртност от дистална панкреатектомия под 4% и основната причина е сепсис, вторичен за панкреатичната фистула.1 "35 Смъртността в това проучване е 2,6%, един пациент, който също е починал от сепсис, предизвикан от фистула на панкреаса.
Появата на захарен диабет след панкреатектомия е оценена при около 10% от пациентите 28, което може да се счита за дългосрочно усложнение. При тази група пациенти не се наблюдава наличие на захарен диабет след операция. В обобщение, от анализа на тази група пациенти се вижда, че основната индикация за дистална панкреатектомия е доброкачествен тумор. Заболеваемостта и смъртността са сравними с тези, съобщени в центрове с по-голям обем пациенти. Панкреатичната фистула е най-сериозното усложнение и е свързана със смъртност. Очевидно свързаната спленектомия не е фактор, свързан с оперативни усложнения.
ПРЕПРАТКИ
1. Kleeff J, Diener M, Z'graggen K, Hinz U, Wagner M, Bachmann J и др. Дистална панкреатектомия: Рискови фактори за хирургическа недостатъчност в 302 последователни случая. Ann Surg 2007; 245: 573-582. [Връзки]
2. Lillemoe K, Kaushal S, Cameron J, Sohn T, Pitt H, Yeo C. Дистална панкреатектомия: индикации и резултати при 235 пациенти. Ann Surg 1999; 229: 693-698. [Връзки]
3. Shoup M, Brennan M, Mc White K, Leung D, Klimstra D, Conlon K. Стойността на запазването на далака с дистална панкреатектомия. Arch Surg 2002; 137: 164-168. [Връзки]
4. Benoist S, Dugué L, Sauvanet A, Valverde A, Mau-vais F, Paye F и др. Има ли роля за запазване на далака при дистална панкреатектомия? J Am Coll Surg 1999; 188: 255-260. [Връзки]
5. Fahy B, Frey C, Ho H, Beckett L, Bold R. Заболеваемост, смъртност и технически фактори на дисталната панкреатектомия. Am J Surg 2002; 183: 237-241. [Връзки]
6. Fernandez-del Castillo C, Rattner D, Warshaw A. Стандарти за резекция на панкреаса през 90-те години. Arch Surg 1995; 130: 295-300. [Връзки]
7. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J. Следоперативна панкреатична фистула: дефиниция на международна изследователска група (ISGPF). Хирургия 2005; 138: 8-13. [Връзки]
8. Buchler M, Wagner M, Schmied B, Uhl W, Friess H, Z'graggen K. Промени в заболеваемостта след резекция на панкреаса: към края на завършената панкреатектомия. Arch Surg 2003; 138: 1310-1314. [Връзки]
9. Winter J, Cameron J, Lillemoe K, Campbell K, Chang D, Riall T и др. Периампуларен и панкреатичен инциденталом: опит на една институция с все по-често срещана диагноза. Ann Surg 2006; 243: 673-680. [Връзки]
10. Gudjonsson B. Рак на панкреаса: 50 години операция. Рак 1987; 60: 2284-2303. [Връзки]
11. Sosa J, Bowman H, Gordon T, Bass E, Yeo C, Lillemoe K и др. Значение на болничния обем за цялостното управление на рака на панкреаса. Ann Surg 1998; 228: 429-438. [Връзки]
12. Birkmeyer J, Finlayson S, Tosteson A, Sharp S, Warshaw A, Fisher E. Ефект на болничния обем върху болничната смъртност с панкреатикодуоденектомия. Хирургия 1999; 125: 250-256. [Връзки]
13. Simunovic M, To T, Theriault M, Langer B. Връзка между хирургичния обем на болницата и резултата от резекция на панкреаса за неоплазма в публично финансирана здравна система. CMAJ 1999; 160: 643-648. [Връзки]
14. Леви П, Жуана V, О'Тул Г, Кувелар А, Вулиере М, Палацо Л и др. Естествена анамнеза за интрадуктални папиларни муцинозни тумори на панкреаса: актюерски риск от злокачествено заболяване. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 460-468. [Връзки]
15. Sarr M, Murr M, Smyrk T, Yeo C, Fernández-del-Castillo C, Hawes R и др. Първични кистозни неоплазми на панкреаса. Неопластични разстройства с нововъзникваща важност - актуално състояние и въпроси без отговор. J Gastrointest Surg 2003; 7: 417-428. [Връзки]
16. Furukawa M, Sasaki M, Ito M. Естествена история на злокачествения тумор на панкреаса. Nippon Rinsho 2006; 64 Допълнение 1: 312-315. [Връзки]
17. Winter J, Cameron J, Campbell K, Arnold M, Chang D, Coleman J и др. 1423 панкреатикодуоденектоми за рак на панкреаса: Опит в една институция. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1199-1210. [Връзки]
18. Allen P, Jaques D, D'Angelica M, Bowne W, Conlon K, Brennan M. Кистозни лезии на панкреаса: критерии за подбор за оперативно и неоперативно лечение при 209 пациенти. J Gastrointest Surg 2003; 7: 970-977. [Връзки]
19. Allen P, D'Angelica M, Gonen M, Jaques D, Coit D, Jarnagin W и др. Селективен подход към резекцията на кистозни лезии на панкреаса: резултати от 539 последователни пациенти. Ann Surg 2006; 244: 572-582. [Връзки]
20. Butte JM, Norero E, Duarte I, Llanos O. Кистозни тумори на панкреаса. Rev Chil Cir 2004; 56: 341-345. [Връзки]
21. D'Angelica M, Brennan M, Suriawinata A, Klimstra D, Conlon K. Интрадуктални папиларни муцинозни новообразувания на панкреаса: анализ на клинико-патологични характеристики и резултат. Ann Surg 2004; 239: 400-408. [Връзки]
22. Fendrich V, Langer P, Celik I, Bartsch D, Zielke A, Ramaswamy A и др. Агресивният хирургичен подход води до дългосрочно оцеляване при пациенти с панкреатични ендокринни тумори. Ann Surg 2006; 244: 845-851. [Връзки]
23. Walsh R, Henderson J, Vogt D, Baker M, O'Malley CM Jr, Herts B и др. Проспективно предоперативно определяне на муцинозни панкреатични кистозни новообразувания. Хирургия 2002; 132: 628-633. [Връзки]
24. Родригес J, Germes S, Pandharipande P, Gazelle G, Thayer S, Warshaw A и др. Последици и цена на изтичане на панкреас след дистална резекция на панкреаса. Arch Surg 2006; 141: 361-365. [Връзки]
25. Sheehan M, Beck K, Creech S, Pickleman J, Aranha G. Дистална панкреатектомия: влияе ли методът на затваряне върху образуването на фистула? Am Surg 2002; 68: 264-267. [Връзки]
26. Bilimoria M, Cormier J, Mun Y, Lee J, Evans D, Pisters P. Изтичането на панкреас след лявата панкреатектомия е намалено след лигиране на главния панкреатичен канал. Br J Surg 2003; 90: 190-196. [Връзки]
27. Balzano G, Zerbi A, Cristallo M, Di Carlo V. Нерешеният проблем с фистулата след лява панкреатектомия: Бенедитът от предпазливи мерки за управление на дренажа. J Gastrointest Surg 2005; 9: 837-842. [Връзки]
28. Allendorf J, Schrope B, Lauerman M, Inabnet W, Chabot J. Следоперативен гликемичен контрол след централна панкреатектомия за лезии в средата на жлезата. World J Surg 2007; 31: 164-168. [Връзки]
„Получено на 20 април 2007 г. и прието за публикуване на 24 май 2007 г.
Кореспонденция: д-р Жан Мишел Бют Б.
Марколета 367, Сантяго, Чили
Факс: 56-2-6382793
електронна поща: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Román Díaz # 205, Of. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741