Обобщение
Въведение:
Загубата на функция на далака като последица от спленектомия може да бъде свързана с ранни и средносрочни и дългосрочни усложнения, като най-известният е сепсисът поради капсулирани бактерии или повишен риск от неопластични заболявания, особено тези от хематологичен произход (1-3).
За да се избегнат тези усложнения след лява, корпорокаудална или дистална панкреатектомия, може да се обмисли запазване на далака при пациенти с доброкачествени или междинни злокачествени тумори, разположени в тялото и опашката на панкреаса (4).
Представяме лапароскопска корпорокаудална панкреатектомия със запазване на далака чрез запазване на съдовете на далака, известна още като техника Кимура (5).
Клиничен случай:
49-годишна жена с инцидентна находка на 36 мм кистозна лезия в тялото на панкреаса.
В проучването, което включва CT, ендоскопски ултразвук и FNA, се наблюдава 36 mm кистозна лезия в контакт с главния панкреатичен канал, разположен в тялото и с ниско-умерена степен на дисплазия, предполагаща IMTD (интрадуктален муцинозен папиларен тумор).
Предвид тези констатации беше предложена регулирана корпорокаудална панкреатектомия със запазване на далака и далачните съдове.
Хирургична техника и еволюция:
Техниката Kimura е извършена с помощта на лапароскопски подход с помощта на ултразвуков скалпел за дисекция и запечатване; за хемостаза ултразвуков скалпел, биполярни форцепс и щипки; за ендо-телбод панкреатична секция и контролирана от интраоперативен ултразвук, както е показано във видеото.
Състои се от премахване на панкреатичното тяло и опашка, запазване на васкуларизацията на далака чрез щателна дисекция на далачната артерия и вена от нейния произход до хилума, селективно лигиране на всички малки съдови клони към панкреаса.
Следоперативният период беше безпроблемен и тя беше изписана на 4-ия ден. Патологичната анатомия потвърждава 38 mm TPMI с умерена степен на дисплазия и свободни граници.
След три месеца контрол на изображението без изменения и с адекватна проходимост на далачните съдове и правилна перфузия на далака.
Дискусия:
Техниката Kimura включва запазване на далака и кръвоносните съдове на далака. Понякога допълнителната васкуларизация може да се поддържа чрез късите съдове, но не винаги е от съществено значение, както може да се види във видеото. Той представлява степен на техническа трудност, която е по-висока от конвенционалната корпорокаудална спленопанкреатектомия или консервант на далака без запазване на съдове на далака (техника на Warshaw) (6), но предоставя предимства в сравнение с двете, тъй като хирургичната техника е тази, която асоциира по-висока степен на запазване на далака интраоперативно и дългосрочно.
Независимо от техническата трудност, оперативното време е по-дълго, отколкото при другите две алтернативи, и характерно усложнение - макар и рядко - е следоперативната тромбоза на далачната вена, което в много случаи ще означава необходимост от извършване на забавена спленектомия (7- 8). Лапароскопският подход е свързан с по-висока степен на запазване на далака (9). Изглежда също така е свързано с по-ниска честота на панкреатични фистули, инфаркти на далака и стомашни варици, отколкото Warshaw.
Поради всички тези причини се счита, че е за предпочитане, когато е посочено, запазвайки Warshaw за случаи с предвидима невъзможност за запазване на съдовете или в случай на интраоперативно кървене.
Библиография:
1. Sekikawa T, Шатни CH. Септични последствия след спленектомия за травма при възрастни. Am J Surg. 1983; 145 (5): 667-673.
2. Kristinsson SY, Gridley G, Hoover RN, Check D, Landgren O. Дългосрочни рискове след спленектомия сред 8149 американски ветерани без рак: Кохортно проучване с проследяване до 27 години. Хематология. 2014; 99 (2): 392-398.
3. Okabayashi T, Hanazaki K. Преобладаващ синдром на инфекция след спленектомия при възрастни - Клинично предотвратимо заболяване. Свят J Gastroenterol. 2008; 14 (2): 176-179.
4. Edwin B, Sahakyan MA, Abu Hilal M, et al. Лапароскопска хирургия при панкреатични новообразувания: Европейската асоциация за ендоскопска хирургия по клиничен консенсус. Surg Endosc. 2017; 31 (5): 2023-2041. doi: 10.1007/s00464-017-5414-3
5. Kimura W, Yano M, Sugawara S, et al. Запазваща далака дистална панкреатектомия със запазване на далачната артерия и вена: техники и нейното значение. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2010; 17 (6): 813-823.
6. Warshaw AL. Консервация на далака с дистална панкреатектомия. Arch Surg. 1988; 123 (5): 550-553.
7. Jean-Philippe Adam, Alexandre Jacquin, Christophe Laurent, et al. Лапароскопска дистална панкреатектомия, запазваща далака: запазване на съда на далака в сравнение с техниката на Warshaw. JAMA Surg. 2013; 148: 246-252.
8. Sánchez-Cabús S, Adam J-P, Pittau G, Gelli M, Cunha AS. Лапароскопска лява панкреатектомия: ранни резултати след 115 последователни пациенти. Surg Endosc. 2016; 30 (10): 4480-4488.
9. Asbun HJ, Moekotte AL, Vissers FL, et al. Международните насоки, базирани на доказателства в Маями за минимално инвазивна резекция на панкреаса. Ан Сург. 2020; 271 (1): 1-14.
Автор
S Sánchez Cabús (1,2), M Rodríguez (1), V Molina (1), B Martín (1), A Moral (1).
работно място
(1) Отделение по обща и храносмилателна хирургия, Отделение за хепатобилиопанкреатична хирургия, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Барселона. (2) Доцент по хирургия, Universitat Autònoma de Barcelona, Барселона.
- Роля на ендопротезите при лечението на лапароскопски вертикални постгастректомични фистули
- Защо далакът е подут
- Хирургическа подготовка и сестрински функции при лапароскопска апендектомия
- Кръвоносните съдове на окото говорят за техните заболявания
- Лапароскопски стомашен ръкав при стомашен волвулус, вторичен при диафрагмална евентрация при пациент