Хроничната диария е най-честият симптом на инфекции на храносмилателния тракт при хора с имунен дефицит. Етиологични фактори:

тракт

1) вируси: CMV, херпес симплекс, аденовирус, норовирус (по-рано Norwalk), ротавирус и други

2) бактерии: Mycobacterium avium комплекс, Mycobacterium tuberculosis, C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, синдром на свръхрастеж на чревни бактерии → Глава. 4.15

3) протозои: Microsporidium (Enterocytozoon bieneusi и Encephalitozoon spp.), Cryptosporidium (C. hominis и C. parvum са най-важни, но други видове могат да засегнат и човека), Cystoisospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystisis homino cayetanensis

4) гъбички: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis. Най-често срещаните етиологични фактори зависят от вида на имунодефицита → Глава. 15.17. При ХИВ-инфектирани пациенти обикновено микобактерии (особено Mycobacterium avium комплекс), Cryptosporidium, Microsporidium, CMV .

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Върх

Диария → гл. 1.9, обикновено хронична.

За да се определи причината, трябва да се направи посявка на изпражнения ≥ 3 пъти (бактериологични култури, вирусологични и паразитологични изследвания). При пациент с тежка имунна недостатъчност (CD4 + CMV лимфоцити е висок, когато броят на CD4 + CMV инфекция: клиничната картина варира от асимптоматично състояние на носител до развитие на дифузни язвени лезии на лигавицата на дебелото черво, които произвеждат коремна болка, диария кървава, треска, загуба на телесна маса и понякога чревна перфорация. Диагноза: ендоскопско изследване на храносмилателния тракт с вземане на проби за хистологично изследване; идентифициране на CMV чрез имунохистохимично изследване, откриващо характерни вирусни тела за включване, култура, С-реактивен протеин.

2. Херпес симплекс вирусна инфекция: причинява персистиращ и хроничен проктит, с болезнени язви, което включва и кожата на аналната област при пациенти със СПИН. Диагноза: ендоскопско изследване на храносмилателния тракт с вземане на проби за хистологично изследване; идентифициране на антигени на вируса на херпес симплекс (или генетичен материал, С-реактивен протеин) в лигавичната проба.

3. Инфекции от чревни бактерии: салмонела, често C. jejuni; при пациенти с тежка имунна недостатъчност те причиняват бактериемия и сепсис. Диагноза: посявка на изпражнения.

4. Туберкулоза: като нова инфекция от туберкулозен бацил или рецидив на предварително излекувано заболяване. Той може да причини симптоми на хранопровода (в резултат на разширяването на белодробната туберкулоза), както и на другите органи на храносмилателната система, включително черния дроб и панкреаса (в резултат на генерализирана извънбелодробна инфекция). Диагноза: състои се от вземане на проби и култивиране на бацилите (например с метода BACTEC), заедно с оценка на тяхната чувствителност към лекарства. Тест за бързо идентифициране на бацили е на разположение в изследвания материал чрез PCR .

5. Инфекция с Mycobacterium avium комплекс: развиват се бели папули с диаметър 1-3 mm, които се образуват чрез натрупване на макрофаги в собствената ламина на чревната лигавица (

90% в дванадесетопръстника). Диагноза: трудна, тя се основава на анализ на кръвта и изпражненията за откриване на наличието на микобактерии (култури, С-реактивен протеин).

6. Криптоспоридиоза: Криптоспоридиумът е вътреклетъчно протозой, което се среща най-често в ентероцитите на дванадесетопръстника и йеюнума. Инкубационният период е 7-10 дни. Симптоми: водна диария, колики в корема, треска, слабост, рядко прояви на жлъчните пътища, черния дроб, панкреаса. Когато броят на CD4 + лимфоцити Диагноза: идентифициране на антигени и ооцисти (флуоресцентен микроскоп; модифицирано петно ​​на Ziehl-Neelsen) в изпражненията или антитела и антигени в серума (ELISA); хистологичното изследване на проби от лигавица може да бъде от голяма полза при диагностицирането, ако тестовете на изпражненията са многократно отрицателни (често поради разреждане на фекалното съдържание поради големия поток на изпражненията). Молекулярните тестове (PCR) са все по-важни.

7. Микроспоридиоза: вътреклетъчни протозои, особено Enterocytozoon bieneusi и Encephalitozoon intestinalis. Симптоми: водна диария, ниска температура, слабост, гадене, повръщане. Диагноза: идентифициране на протозоите при хистологични изследвания на проби от чревна лигавица (за предпочитане електронен микроскоп, за родова и видова диагностика); изследване на изпражненията за откриване на наличие на спори, с петна като Chromotrope 2R под светлинна микроскопия.

8. Изоспороза: Човешките инфекции се причиняват от протозойните Cystoisospora belli. Източник на инфекция: вода или храна, замърсени с ооцисти. Той се размножава в ентероцитите на тънките черва, причинявайки разрушаване на чревния епител и вили. Клиничните прояви наподобяват тези на криптоспоридиоза. Диагноза: микроскопски изпражнения с паразитологични серии изпражнения за откриване на наличието на ооцисти на паразита (намазка, оцветена с модифициран Ziehl-Neelsen или ярко зелено).

9. Кандидоза: Candida albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis най-често. Обикновено се среща при 75-90% от пациентите със СПИН. Симптоми: лезиите могат да засегнат устната лигавица по 4 начина: остър псевдомембранозен (орален млечница), остър атрофичен, хроничен хиперпластичен и хроничен атрофичен. Също така засяга лигавицата на фаринкса и хранопровода с често асимптоматичен ход, макар и в

50% има дисфагия и гръдна гръдна болка. Диагноза: ендоскопско идентифициране на лезии на хранопровода (характерни белезникави слоеве, залепени за очното дъно, които могат да покрият цялата повърхност на хранопровода), както и четка с четка с култура и антимихограма. Култура за гъбички без клинични прояви не може да се счита за диагноза на микоза, нито да се използва за започване на лечение.

1. Симптоматично лечение на диария: както в случай на остра инфекциозна диария → Глава. 4.28.1.

две. Антимикробно лечение:

1) Mycobacterium tuberculosis (→ глава 3.15.1) → изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол; за 9-12 месеца

2) комплекс Mycobacterium avium (→ глава 3.15.2) → комбинирана терапия за симптоматична инфекция; за 9-12 месеца

3) CMV → ганцикловир iv. 5 mg/kg на всеки 12 часа (по избор валганцикловир PO) и фоскарнет iv. 60 mg/kg за 1 час на всеки 8 часа; за 14-28 дни

4) херпес симплекс вирус → ацикловир PO 200 mg 5 × d за 5-10 дни

5) Криптоспоридий → нитазоксанид: 500 mg на всеки 12 часа в продължение на 3 дни

6) Циклоспора → котримоксазол или ципрофлоксацин за 14-28 дни

7) Cystoi sospora belli → котримоксазол, ципрофлоксацин или пириметамин за 14-28 дни

8) Encephalitozoon intestinalis → albendazole; Enterocytozoon bieneusi → метронидазол, atovaquone; за 14-28 дни

9) Кандида → лека орофарингеална кандидоза: клотримазол PO 10 mg 5 × d или за лигавицата миконазол 4 × d за 7-14 дни, алтернативно нистатин PO 200 000-600 000 единици. 4 × d за 7-14 дни; умерени или тежки форми: флуконазол PO 100-200 mg/ден за 7-14 дни (в случай на неефективност → вориконазол или амфотерицин B PO, алтернативно каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин интравенозно), при кандидоза на хранопровода флуконазол PO 200-400 mg/d (в случай на непоносимост към перорално лечение → флуконазол, каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин или амфотерицин B iv; в случай на резистентност към флуконазол → итраконазол, позаконазол или вориконазол).