От много години е известно, че рискът от развитие на затлъстяване след 10 години се увеличава с по-високо текущо ниво на кръвното налягане (Kannel WB et al. Ann Intern Med. 67; 48-59,1967). В проучване, проведено при деца от Julius et al (Фиг. 1), наддаването на тегло между 6 и 22 годишна възраст е сравнено при група деца, които са имали нормално налягане на 6 години (106 mmHg), контролна група и група което е било в горния квинтил на кръвното налягане на тази възраст, хипертоничната група (127 mmHg). Те показаха, че тази последна група набира статистически значително по-голямо тегло от контролната група. Това ясно предполага връзката между затлъстяването и хипертонията.

артериална

Фигура 1. Деца с по-високи нива на кръвното налягане на 6-годишна възраст наддават повече на тегло до 22-годишна възраст (Проучването на кръвното налягане Tecumseh; Julius S, Valentini M, Palatini P. Хипертония 2000; 35 807-813)

Фигура 2. Промяна в сърдечната честота в отговор на изопротеренол (3 ug/min ev), от измерване в покой, при нормотензивни и гранични пациенти с хипертония (Julius et al., Cir Research 1975; 36-37 (suppl): 199)

Интраабдоминално затлъстяване

В проучване от 2005 г. връзката между нивата на кръвното налягане и коремната обиколка е анализирана сред обща популация в Канада. Измерването на талията е тясно свързано с коремните мазнини (r = 0,9) и е по-добър маркер за междуиндивидуална вариабилност на артериалната хипертония от HOMA (Оценка на хомеостатичния модел), който измерва степента на инсулинова резистентност и че индексът на телесна маса (ИТМ) и дори инсулинемия на гладно (Poirier et al., Хипертония 2005). Следователно днес се смята, че висцералната мазнина може да бъде общият медиатор на всички метаболитни ефекти на инсулиновата резистентност и синдромът, който се задейства.

В някои проучвания е установено, че интраабдоминалното затлъстяване е по-добър предиктор за развитието на метаболитен синдром от ИТМ, както е показано от проучването на Han et al (Фиг. 3). При субекти, които нямат по-голямо количество коремни мазнини, но които са с наднормено тегло, разпространението на метаболитния синдром е 20%; от друга страна, при пациенти със затлъстяване в корема цифрата се повишава до 33%. Това отчасти обяснява защо измерването на талията се изисква от онези, които са посветени на сърдечно-съдовата профилактика. Друг резултат, който подкрепя факта, че интраабдоминалното затлъстяване може да бъде „медиаторът“ във връзката между инсулинова резистентност/хипертония, е фактът, че пациентите с хипертония имат 60% повече висцерални мазнини, независимо от ИТМ.

Фигура 3. Коремното затлъстяване предсказва метаболитен синдром (Han et al, 2002)

Физиопатологично този ефект се проявява, защото адипоцитите са много активни ендокринни клетки. Както вече споменахме, коремното затлъстяване причинява атерогенна дислипидемия, хипертония, непоносимост към глюкоза, инсулинова резистентност и значително повишен кардиометаболичен риск. Адипоцитите увеличават производството на свободни мастни киселини и глюкоза, причиняват хипергликемия и повишават инсулиновата резистентност и производството на триглицериди, което насърчава атерогенната дислипидемия, а от друга страна намаляват производството на адипонектин и увеличават производството на IL-6 и фактор на туморна некроза. Последните причиняват повече инсулинова резистентност и хронично възпалително състояние, което е общият фактор за метаболитния синдром. Висцералната мастна тъкан е свързана с инсулиновата резистентност и с увеличаване на обема на висцералната мазнина, усвояването на глюкоза на нивото на скелетната мускулатура намалява.

С-реактивният протеин (CRP) също е важен медиатор в инсулиновата резистентност и артериалната хипертония; обаче не е причинен фактор. Доказано е, че е мощен предиктор за инсулинова резистентност и диабет мелитус 2 и е свързана с риска от хипертония, което предполага, че може да има връзка между нея и инсулиновата резистентност, но само в контекста на провъзпалителното състояние, което настъпва. Важно е да се знае, че CRP може да предскаже появата на диабет и метаболитен синдром, както е показано от Haffner et al, които в проучване измерват инсулиновата резистентност и установяват, че CRP има същата способност да предсказва метаболитен синдром и диабет, отколкото HOMA в съчетание с ИТМ (Грижа за диабета; 25 (11) ноември 2002 г .; 2016-2021).

Метаболитен синдром

Метаболитният синдром е нов начин да се говори за инсулинова резистентност и в същото време е цел на лечението, насочена към намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Всички споменати участници участват в този синдром, онези, които се определят от инсулиновата резистентност, но най-важното в този момент е връзката на този синдром с по-голямото развитие на атеросклероза. Защо толкова важно? Днес се изчислява, че 25% от "световното" население има метаболитен синдром, т.е. 25% от световното население има някаква степен на инсулинова резистентност, с всичко това от това: дислипидемия, хипертония и др. (Камерън, End Met Clin NA, 2004; 33: 351).

Страната ни не е спасена. Националното здравно проучване от 2003 г. открива същите цифри като в останалия свят (22,6% от общото население), а най-лошото е, че проблемът се е увеличил при младите хора. Днес е известно, че метаболитният синдром носи повишен риск от сърдечно-съдови събития и че оцеляването на хората с метаболитен синдром е по-ниско от това на тези без този синдром. Данни от проучването DECODE (Диабетна епидемиология: съвместен анализ на диагностичните критерии в Европа) (Таблица I) ясно показва как метаболитният синдром увеличава сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

Таблица I. Мета-анализ на връзката на метаболитния синдром с риска от сърдечно-съдова и смъртност от всички причини в 7 кохорти от проучването DECODE, по пол (Адаптирано от Hu G. et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1066-1076).

Световната здравна организация (СЗО) определи синдрома преди няколко години като синдром на инсулинова резистентност. Днес концепцията е опростена и не се изисква тест за инсулинова резистентност, за да се каже, че съществува. Това е определението, използвано днес и то е АТФ III. Това определение е публикувано през 2001 г. и гласи, че ако човек има повече от три от следните фактори: повишена талия, високи триглицериди, нисък HDL, повишено кръвно налягане или повишена кръвна глюкоза на гладно (повече от 100), лицето има метаболитен синдром . С тази дефиниция се избягват HOMA или други изследвания на резистентност и се улеснява откриването на човек в риск. Очевидно, както винаги в медицината, се появиха нови опити за опростяване на нейното откриване; последното предложение е това на Международната федерация по диабет, което изисква интраабдоминално затлъстяване (увеличена талия), освен другите фактори. Тази последна класификация е увеличила разпространението на метаболитния синдром с 15%, но за практически цели и клинично приложение ATP III все още се използва по-широко (Таблица II).

Таблица II. Диагнозата метаболитен синдром се установява, когато са налице три от тези рискови фактори (ATP III. ДЖАМА 2001; 285: 2486-2497)

Разпространението на хипертонията при хора с метаболитен синдром, както е определено, е 80%. Следователно, въпреки че причинно-следствена връзка не е доказана, би могло да се каже, че "почти" всички пациенти с хипертония имат някаква степен на инсулинова резистентност.

Що се отнася до лечението на тези пациенти, като цяло трябва да се препоръчат нефармакологични мерки. Един от тях, който е бил успешен, е средиземноморската диета, която може да обърне метаболитния синдром. От друга страна, аеробните упражнения са от съществено значение, тъй като (фиг. 4) подобряват усвояването на глюкоза, намаляват инсулиновата резистентност и подобряват контрола на хипертонията. Доказано е, че ако хората променят начина си на живот, намалят теглото си със 7% и правят два часа аеробни упражнения седмично, степента на прогресиране до диабета намалява с почти 60%. Едно лекарство, метформин, при същата група пациенти намалява прогресията с около 40%.

Фигура 4. Аеробните упражнения подобряват чувствителността към инсулин (DeFronzo R et al. Диабет 1987 (36): 1379-1385)

Що се отнася до лекарствата и метаболитния синдром, най-новата стратегия е модулирането на ядрените рецептори PPAR (Рецептор, активиран от пероксизомен пролифератор) чрез прилагане на агонисти на тези рецептори, като глитазони, които подобряват хипертоничния модел и дислипидемия, намаляват хипергликемията, подобряват чувствителността към инсулин, намаляват CRP и намаляват тромбозата. Проучванията с розиглитазон показват, че това лекарство подобрява кръвното налягане, както диастолното, така и систолното, и подобрява инсулиновата резистентност. Както вече споменахме, при хипертония е показано, че АСЕ инхибиторите и ARB подобряват не само хипертонията, но също така намаляват инсулиновата резистентност и забавят появата на диабет, наред с други ефекти.

Успешен пример за агресивна намеса за всички рискови фактори при пациенти с диабет е направен в проучването STENO-2 (Многофакторна интервенция и сърдечно-съдови заболявания при пациенти с диабет тип 2), при които хипертонията се лекува агресивно, има много агресивен метаболитен контрол с гликозилиран хемоглобин по-малко от 6,5 и дислипидемия се лекува, също агресивно, с LDL по-малко от 100. Това интензивно лечение дава много по-добър резултат от конвенционалното лечение, постигайки 50 % намаляване на сърдечно-съдовите събития (фиг. 5).

Фигура 5. STENO-2: Ефект на многофакторната намеса върху сърдечно-съдовия риск: n = 160 пациенти с диабет тип 2 и микроалбуминурия (Gжде P et al. N Engl J Med. 2003; 348: 383-93)

Ново лекарство, наречено римонабант, което е CB1 рецепторен блокер на ендоканабиноидната система, ще бъде обект на анализ в близко бъдеще. Това лекарство действа главно върху централната нервна система, намалявайки апетита, като по този начин насърчава загубата на тегло. Доказано е обаче, че това лекарство действа и чрез блокиране на CB1 рецепторите на други места, например в мастната тъкан, увеличавайки производството на адипонектин с подобряване на инсулиновата резистентност. В мускулите се подобрява усвояването на глюкоза. Повече от 15 000 пациенти вече са лекувани и се смята, че това може да бъде голяма помощ за многофакторното управление на метаболитния синдром.

Заключения

Трудно е да се оценят причините и последствията сред такива тясно свързани биологични променливи, дори като се използва внимателен статистически анализ. Въпросът дали има причинно-следствена връзка между инсулиновата резистентност и хипертонията може никога да не бъде напълно разрешен. В клиниката обаче най-важното е да се открият хората, които са изложени на по-висок риск, и да действат, преди да настъпи описаната верига от събития.

Изложител: Муника Acevedo [1]

Принадлежност:
[1] Асистент, Катедра по сърдечно-съдови заболявания, Pontificia Universidad Catulica de Chile, Сантяго, Чили

Цитат: Acevedo M. Инсулинова резистентност и хипертония II: затлъстяване и хипертония. Medwave 2006 юли; 6 (6): e2306 doi: 10.5867/medwave.2006.06.2306

Дата на публикуване: 1.7.2007 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.