Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекция, изнесена в IV Международен двугодишен курс на науките по гастроентерология "Стеатохепатит", проведен на 8 септември 2001 г.
Организирано от: Чилийско общество по гастроентерология, Чилийска асоциация по хепатология и Латиноамериканска асоциация за изследване на черния дроб (ALEH).
Научен редактор: д-р Хуан Карлос Гласинович.

инсулинова

Въведение
Инсулиновата резистентност се определя като наличие на променен биологичен отговор на действието на инсулина, бил той екзогенен или ендогенен, на неговите ефектори, тоест на черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Това води до необичайно повишаване на плазмения инсулин. Този променен биологичен отговор има генетична основа, която определя тъканната чувствителност към инсулина, която се влияе от придобити фактори като затлъстяване и заседнал начин на живот, чието присъствие в крайна сметка определя проявата на това явление.

Механизъм на действие на инсулина
Инсулинът се свързва със специфичен мембранен рецептор, хетеротетромер, съставен от два димера: извънклетъчно разположена алфа субединица, която има свързващия домейн за инсулин, и бета субединица, която е вътреклетъчна и има присъщата активност на тирозин киназата.

Тирозин киназата се активира чрез автофосфорилиране при специфичен тирозинов остатък; Това индуцира фосфорилиране на вътреклетъчни субстрати на инсулинови рецептори, които действат като свързващи молекули за сигнала, който инициира каскадата от хормонални ефекти, включително транспорт на глюкоза и метаболитни пътища, свързани с синтеза на гликоген и липиди. Активира се и пътят, свързан с митогенните ефекти на инсулина, главно транскрипцията на фактори и синтеза на протеини, които са свързани с клетъчния растеж.

Патогенеза на инсулинова резистентност
Възможен механизъм за производство на инсулинова резистентност е мутацията на инсулиновия рецептор, доста рядко явление, което определя някои специфични генетични синдроми. По-чести са дефектите в транспортерите на глюкоза, като намалена кръв пренасищане 4, и промени във фосфорилирането, които могат да възникнат както в рецептора, така и във вътреклетъчните субстрати. Трябва да се отбележи, че при проблема с инсулиновата резистентност метаболитните пътища са нарушени, а не митогенните пътища.

Понастоящем са описани нови механизми, които биха участвали в инсулиновата резистентност. Един от тях е действието на някои фактори или молекули, които биха действали върху фосфорилирането на инсулиновия рецептор, като фактор на туморна некроза (TNF), които биха действали върху фосфорилирането на вътреклетъчните рецептори, по такъв начин, че вместо да фосфорилира тирозинов остатък, сериновият остатък се фосфорилира. Доказано е, че TNF се повишава в серума на инсулиноустойчиви хора, диабетици тип 2 или хора с андроидно затлъстяване, които също имат по-висока експресия на TNF в мастната си тъкан. От друга страна се съобщава, че някои TNF полиморфизми са свързани с по-ниска чувствителност към действието на инсулина.

Друг патофизиологичен проблем при инсулинорезистентни пациенти, който се среща главно при пациенти със затлъстяване, е повишеното ниво на свободни мастни киселини в резултат на повишена липолиза на интраабдоминална или висцерална мастна тъкан. Това повишаване на мастните киселини предизвиква устойчивост на действието на инсулина на мускулно ниво, което се превръща в намаляване на синтеза на гликоген и, от друга страна, определя увеличаване на секрецията на инсулин в бета-клетката като механизъм, компенсиращ периферното съпротивление . Ако тази ситуация се запази с течение на времето, голямото съпротивление, което се появява в периферията, причинява клаудикация на бета-клетката и появата на непоносимост към глюкоза и по-късно диабет тип 2.

От молекулярна гледна точка се наблюдава увеличаване на малонил-КоА, което при физиологични условия се увеличава като защитен механизъм срещу ситуации на продължително лишаване от хранителни вещества, за да се получи енергия от окисляването на свободните мастни киселини и да се намали окисляването на глюкоза, за да се запази нейното снабдяване с централната нервна система. Забелязано е, че същият механизъм се проявява при затлъстяване, дори при наличието на адекватен прием на хранителни вещества, и че повишаването на малонил-КоА не се инхибира от повишените нива на глюкоза и инсулин, което в крайна сметка поддържа увеличаването на нивата на свободни мастни киселини.

Синдром X
Метаболитният синдром или синдром X се характеризира клинично с наличието на затлъстяване, високо кръвно налягане, инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс, непоносимост или диабет тип 2, и характерна дислипидемия с повишени нива на триглицериди. Плазма и HDL холестерол. В допълнение, има няколко свързани нарушения, като микроалбуминурия, хиперурикемия, хиперфибриногинемия, повишен серумен инхибитор на активатора на плазминоген и намален активатор на плазминоген в тъканите, което обяснява високия атеросклеротичен и сърдечно-съдов риск при тези пациенти.

Диагностика на инсулинова резистентност
Досега не е открит тест, който количествено да определя и установява степента на инсулинова резистентност на всеки човек. Всички известни методи за количествено определяне на инсулиновата резистентност са доста тромави и трудни за използване в ежедневната клинична практика.

Показано е, че нивото на инсулин на гладно на гладно е най-полезно, тъй като стойност над 18 microunits/ml корелира много добре с индексите на инсулинова чувствителност, получени от скоба, което е златният стандарт за измерване на този параметър. Тази корелация обаче се губи при наличие на нарушен глюкозен толеранс или диабет, така че не е тест, който може да се използва като масивен диагностичен или скринингов метод. скрининг. Следователно клиниката все още е основният елемент за диагностика на инсулиновата резистентност.

Клинични елементи
Важните предшественици включват наличието на роднини от първа степен с диабет тип 2, анамнеза за гестационен диабет или брутни деца при жената и анамнеза за менструални нарушения или безплодие, което води до възможен синдром на поликистозните яйчници, който е свързан в почти 100% от случаите, с инсулинова резистентност. Основните резултати от физическия преглед са затлъстяването на android, определено от съотношението талия/ханш, acanthosis nigricans, което е маркер на инсулинова резистентност и признаци на хиперандрогения, които също често се наблюдават при пациенти със синдром на поликистозните яйчници.

В последно време се обръща внимание на многократното увеличаване на трансаминазите и наличието на мастен черен дроб, което често се наблюдава при пациенти със затлъстяване и диабетици тип 2. И двете патологии са свързани с инсулинова резистентност, което доведе до въпроса за възможна етиопатогенна връзка между тези две субекти. В проучване, публикувано през 1999 г. в Списание за клинична ендокринология и метаболизъм, При които бяха оценени чернодробните биопсии на 551 пациенти със затлъстяване, подложени на операция, беше установено, че 86% от тях са имали стеатоза, 74%, фиброза; 24%, стеатохепатит; и 2%, цироза. Никой не е имал анамнеза за значителен прием на алкохол и се наблюдава, че рискът от фиброза се увеличава с добавянето на повече елементи от метаболитния синдром и че пациентите с нарушен глюкозен толеранс, фиброза или диабет са с най-висок риск от цироза.

В друго проучване, публикувано през 2001 г., са изследвани 30 не-затлъстели нормогликемични пациенти с доказана биопсия безалкохолен мастен черен дроб и е установено, че са силно инсулиноустойчиви, подобно на диабетици тип 2 и много по-малко ефективни при понижаване нивата на свободни мастни киселини инсулинова инфузия, също подобна на диабетици тип 2. Горното показва, че инсулиновата резистентност винаги присъства в тези случаи; от друга страна, наличието на затлъстяване или диабет тип 2 не е задължително.

Чрез изучаване на механизмите беше установено, че пациентите с инсулинова резистентност обикновено имат повишени нива на мастни киселини, активиране на малонил-КоА и повишени нива на TNF алфа. Проучванията, проведени от нашата група, също показват, че субектите с резистентност към затлъстяване имат по-високи серумни нива на TNF алфа и че тези нива са свързани със степента на инсулинова резистентност.

В проучване, проведено в сътрудничество с Poniachik, ние оценихме група от 19 затлъстели лица, които имаха индекс на телесна маса по-голям от 35 и установихме, че тези с портално възпаление или лобуларно възпаление имат значително по-високи нива на базален инсулин от пациентите, които нямат възпаление . Освен това при пациенти с фиброза концентрацията на инсулин е значително по-висока, отколкото при пациенти без фиброза, и същото се наблюдава в случай на портално възпаление, всички измерени от площта под инсулиновата крива.

От друга страна, при изследване на група от 22 субекта с доказан с биопсия стеатохепатит, без анамнеза за диабет или гликемични нарушения, приблизително 42% са имали непоносимост към глюкоза или диабет тип 2 при тест за толерантност. Глюкоза, важни данни за вземат под внимание при пациенти с диагноза стеатохепатит.

Терапия за понижаване на инсулиновата резистентност
Експериментално е показано, че метформинът е полезен за обръщане на проблема и че основните му механизми на действие са намаляването на инсулиновата резистентност, както на черния дроб, така и на периферните нива, и намаляването на окисляването на мастните киселини. В проучване, сравняващо ефекта на доза метформин спрямо плацебо, се наблюдава, че метформин предизвиква значително по-голямо намаляване на концентрацията на мастни киселини през деня. Това все още не е оценено при хората.

Глитазоните са възможна фармакологична алтернатива за лечение на инсулинова резистентност, тъй като е доказано, че те могат да намалят концентрацията на TNF, но досега не са проучени.

В момента все още има доказателства за връзката между инсулиновата резистентност и стеатохепатита, но вече има достатъчно елементи, за да се разглежда това като още един елемент от метаболитния синдром, така че при всеки пациент, при който е диагностициран стеатохепатит или мастен черен дроб, да няма алкохолик трябва да обмисли и оцени другите компоненти на този синдром.

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекция, изнесена в IV Международен двугодишен курс на науките по гастроентерология "Стеатохепатит", проведен на 8 септември 2001 г.
Организирано от: Чилийско общество по гастроентерология, Чилийска асоциация по хепатология и Латиноамериканска асоциация за изследване на черния дроб (ALEH).
Научен редактор: д-р Хуан Карлос Гласинович.

Изложител: Веруника Арая [1]

Принадлежност:
[1] Болница Clнnico Universidad de Chile, Сантяго, Чили

Цитат: Araya V. Инсулинова резистентност, затлъстяване и стеатохепатит. Medwave 2003 януари; 3 (1): e3195 doi: 10.5867/medwave.2003.01.3195

Дата на публикуване: 1/1/2003

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.