Въведение
Човешкото черво е дом на разнообразна общност от коменсални бактерии (микробиота), които поддържат симбиотична връзка с гостоприемника, като по този начин трайно влияят върху неговата физиология.
Има ясни доказателства, че взаимодействията бактерии-гостоприемници в чревната лигавица играят много важна роля в развитието и регулирането на имунната система. Ако това взаимодействие не е адекватно, хомеостазата на антигенното натоварване на околната среда и реакцията на индивида може да се провалят.
Това може да доведе до развитие на патологии на Имунна дисрегулация срещу собствени антигенни структури (автоимунитет), включително самата микробиота (възпалително заболяване на червата) или антигенни структури на околната среда (атопия).
Понастоящем се отдава голямо значение на модулацията на тази чревна микробиота чрез Функционални храни, кои са тези, които добавят благоприятен ефект върху здравето към хранителната функция. Сред съставките му някои от тези храни съдържат:
Пробиотици (живи микроорганизми, които, когато се прилагат в адекватни количества, оказват благоприятен ефект върху здравето и благосъстоянието на гостоприемника).
Пребиотици (несмилаеми въглехидрати, чието поглъщане предизвиква растежа на полезни микроорганизми).
Симбиотично, асоциация на двете по-горе.
Клинични приложения
The пробиотици са били използвани при голям брой педиатрични патологии, главно стомашно-чревни проблеми с промяна на чревната микробиота, като инфекциозна диария, бактериално свръхразвитие и напоследък при хронични възпалителни процеси като възпалителни заболявания на червата или функционални нарушения като колики или запек на бебето.
Неговият полезен ефект е оценен и при имунологични нарушения като атопичен дерматит или при профилактика и лечение на хранителна алергия и през последните години при профилактика на патологията на недоносеното новородено и инфекция с H. pylori.
Въпреки това, педиатрите не са включили изцяло употребата на пробиотици в своята рутинна клинична практика поради несъответствието в резултатите от изследванията и дизайна, което все още не е позволило да се установят окончателни насоки за лечение. Въпреки че напоследък клиничните изпитвания за пробиотици в педиатрията се умножиха.
Щамове и индикации с доказателства от степен 1а и 1б. Практическо ръководство на Световната гастроентерологична организация: пробиотици и пребиотици, октомври 2011 г.
Индикация
Причини
Лечение на остра инфекциозна диария
Профилактика на диария, свързана с антибиотици
S. boulardii, B. Lactis,
Функционални чревни разстройства
Предотвратяване на некротизиращ ентероколит
Възпалителна болест на червата VSL # 3 (улцерозен колит)
Ефектите са специфични за щама и не са посочени за същите ситуации
Различните пробиотици използват различни стратегии на действие и не всички щамове имат еднаква резистентност или способност за колонизация и следователно нямат еднаква клинична ефикасност. Следователно в клиничната практика трябва да се има предвид, че ефектите са специфични за щама и не са показани за същите ситуации. Обединените данни от различни щамове могат да доведат до неверни заключения.
Използването на пробиотици трябва да се съсредоточи върху съпоставянето на щамовете и дозите на използвания продукт със състоянието, за което е доказано, че са полезни в клиничните изпитвания.
Остра диария, придобита в общността
Най-голямото доказателство за ефикасността на пробиотиците в педиатрията е описано при лечението на остра инфекциозна диария. Включените механизми са стимулиране на имунната система, съревнование за местата на адхезия в чревните клетки и производството на неутрализиращи вещества за патогенни микроорганизми.
Наблюдавано е намаляване на риска от диария на третия ден и в средната продължителност, ефекти, доказани главно при Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuteri и S. boulardii. Благоприятният ефект е по-значителен при ротавирусна диария и е по-забележим, колкото по-рано са били прилагани.
Трудно е да се направят окончателни заключения, тъй като методологията, използвана от различните автори, е много разнородна, използвайки различни видове микроорганизми и в силно променливи дози.
В преглед авторите стигат до заключението, че употребата на пробиотици, добавени към разтвори за перорална рехидратация, е безопасна и има явна полза при съкращаване на продължителността на диарията и намаляване на броя на изпражненията, въпреки че са необходими повече проучвания за установяване на лечението. Основните насоки и протоколи за клинична практика предвиждат използването на пробиотици с доказана ефикасност и в адекватни дози.
Свързана с антибиотици диария
Изследванията са успели да покажат, че пробиотиците, комбинирани с антибиотици, намаляват риска от този тип диария. Но засега няма убедителни проучвания, които да позволяват да се препоръчва тази асоциация по рутинен начин, въпреки че някои щамове, главно Saccharomyces boulardii и Lactobacillus GG, са показали своята ефикасност при намаляване на честотата на диария, свързана с антибиотици.
Стигна се до заключението, че употребата на Lactobacillus GG или Saccharomyces boulardii може да бъде вариант за комбинация с антибиотици. Описани са някои неблагоприятни ефекти, като фунгемия, свързана със S. boulardii, или бактериемия с определени пробиотични вериги, особено засягащи имунокомпрометирани пациенти или пациенти с централни катетри.
Диария на Clostidium difficile
СЗО препоръчва използването на Saccharomyces boulardii като превенция
Пробиотиците биха могли да действат едновременно като профилактика и като терапевтична мярка, намалявайки разходите за здраве, свързани с престоя в болница, реадмисиите и заболеваемостта и смъртността. Пробиотикът, показал най-голяма ефикасност в този контекст, е Saccharomyces boulardii, за който СЗО препоръчва използването му като профилактика на тази диария.
Възпалително заболяване на червата
Авторите споменават, че използването на пробиотици позволява терапевтична намеса на микробиологично ниво. Има малко данни, особено при деца, но те са обнадеждаващи. Пробиотиците модифицират чревната микробиота, която в крайна сметка е отговорна за активирането на имунния отговор.
Според препоръките на Глобалното ръководство на Световната гастроентерологична организация за пробиотиците и пребиотиците от октомври 2011 г., щамовете E. coli Nissle 1917 и Lactobacillus GG са толкова ефективни, колкото месалазин, за поддържане на ремисия при тези пациенти. Доказано е, че сместа VSL # 3 е ефективна за предизвикване и поддържане на ремисия при деца и възрастни с лек до умерен улцерозен колит.
Неотдавнашният консенсус относно EPSGHAN/ECCO по язвен колит Педиатрията предлага използването му в случаи на лека активност с непоносимост към 5-ASA и/или като допълнително лечение в случаи на остатъчна активност с конвенционална терапия, като предупреждава за възможните рискове при имуносупресирани пациенти и носители на интравенозни катетри. Клиничните проучвания за употребата на пробиотици при болестта на Crohn показват смесени резултати.
Доказано е, че сместа VSL # 3, свързана с рифаксимин, е по-ефективна от мезалазин при пациенти в ремисия след хирургична резекция. Има доказателства за полезността на сместа VSL # 3 за предотвратяване на първоначална атака на поухит и за избягване на бъдещи рецидиви на това образувание след индуцирането на ремисията му с антибиотици. Може да се препоръча за пациенти с лека активност или като поддържаща терапия за тези, които са в ремисия.
Синдром на раздразнените черва
Най-новите прегледи са съгласни, че пробиотиците намаляват симптомите на IBS. Повечето проучвания предполагат, че Bifidobacterium, вероятно Lactobacillus видове и E. coli DSM 17252, имат предимства при лечението на IBS. Няколко клинични проучвания използваха комбинацията от пробиотици (VSL # 3) в продължение на 5-6 месеца, показвайки, че тя значително намалява резултатите за всички симптоми.
Прекомерно развитие на бактериите
Доказано е, че пробиотиците са ефективни при деца с чревен бактериален свръхрастеж като усложнение на патологии като късо черво и синдром след ентерит. Lactobacillus GG и Lactobacillus plantarum 299V се използват успешно при деца с късо черво и бактериален свръхрастеж, които не са се повлияли от антибиотично лечение, за да се избегнат сериозни усложнения като чревна атрофия и възпаление.
Функционална коремна болка
Пробиотичната терапия се основава на подобряване на чревната пропускливост, имунната регулация и възпалителния отговор, както и регулирането на чревната подвижност. В някои проучвания е доказана ефикасността на Lactobacillus GG, но са необходими повече изследвания за потвърждаването му.
Запек
При запек пробиотици като се има предвид дисбалансът на чревната микробиота, наблюдаван при деца, които страдат от нея, но ефикасността й не е ясно установена.
The пребиотици Те увеличават капацитета за задържане на вода на изпражненията и стимулират растежа на бифидобактериите, като увеличават средното изпражнение и намаляват неговата консистенция. Инулинът и фруктоолигозахаридите имат дозозависими слабителни ефекти, дължащи се на увеличаването на микробната биомаса, поради тяхната ферментация на дебелото черво. Извършените проучвания са на малки проби, създаващи необходимост от други разследвания.
Детски колики
Използването на пробиотици се основава на наличието на анормална микробиота на дебелото черво при бебета с колики. Те подобряват чревната подвижност и оказват директно въздействие върху нервния път на висцералната болка. Доказана е ефикасността на щама Lactobacillus reuteri DSM 17938 (108 cfu/ден). Както L. reuteri, така и L. reuteri също се оказаха ефективни, без да се съобщава за нежелани ефекти от родителите.
Инфекция с хеликобактер пилори
Статията посочва, че лечението за изкореняване се основава на тройна терапия с инхибитори на протонната помпа или бисмутов цитрат плюс двойна антибиотична терапия с амоксицилин и кларитромицин/метронидазол за 1 или 2 седмици. Един от основните недостатъци на тази терапия са резистентността към лечение, което мотивира процент на ликвидиране от 65-90% в зависимост от географския район.
Има и чести нежелани реакции (5-30%), които са свързани с промени в чревната микробиота, причинени от неасорбираната част на антибиотика. Някои проучвания показват, че пробиотиците инхибират in vitro растежа на H. pylori.
Мета-анализ показа, че въпреки че S. boulardii не е ефективен сам по себе си при ерадикацията на H. pylori, той значително увеличава скоростта на ликвидиране, когато се прилага заедно с антибиотика, значително намалявайки страничните ефекти на лечението, особено диарията (53 %).
Употребата на други пробиотици не е показала убедителни резултати. За да се оцени ефикасността и безопасността на добавките, са необходими повече проучвания относно видовете, щама и оптималната доза, особено ако трябва да се използват други щамове, които са показали ползи при други стомашно-чревни заболявания.
Непоносимост към лактоза
Пробиотиците могат да подобрят толерантността към лактоза чрез модулиране на чревната микробиота. Консумация на ферментирали млека подобрява толерантността, тъй като те се разграждат от бактериални ензими, подобрявайки смилаемостта и намалявайки изпразването на стомаха.
Някои щамове като Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus bulgaricus съдържат? -Галактозидаза и лактаза, така че те могат да увеличат усвояването на лактозата. Изводът от проведените проучвания е, че пробиотиците не намаляват непоносимостта към лактоза, но при някои индивиди те могат да подобрят симптомите. Доказателствата не са достатъчни, за да се препоръчат пробиотици при систематичното лечение на непоносимост към лактоза.
Цьолиакия
Чревната микробиота на целиакия се състои от по-висок дял от провъзпалителни бактерии и по-малък брой симбиотични бактерии. Сред тези полезни бактерии са някои пробиотици със способността да намаляват токсичността на глутена и предизвикания възпалителен отговор.
Засега няма достатъчно научни доказателства за използването на пробиотици за възстановяване на състава на чревната микробиота и детоксикация на глутен за лечение на цьолиакия.
Въпреки че понастоящем единственото лечение за цьолиакия е безглутенова диета, като се има предвид промяната на чревната микробиота на тези пациенти, възможно е в бъдеще приложението на бифидобактерии да има полезни ефекти.
Затлъстяване
Чревната микробиота има роля в липидната и глюкозната хомеостаза
Както бе споменато от авторите на статията, чревната микробиота изглежда представлява хранителна и фармакологична цел за лечение на затлъстяване, тъй като при мишки е доказано, че чревната микробиота има роля в липидна и глюкозна хомеостаза и други метаболитни функции, участващи в развитието на мастна маса и нискостепенно системно възпаление, което обуславя появата на инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания чрез различни биохимични механизми.
Това позволява разработването на нови лечения, които въздействат върху микробиотата, например със специфични бактерии като Bifidobacterium spp. Модулацията на чревната микробиота представлява основна цел в търсенето на нови превантивни лечения за затлъстяване.
Тежко недохранване
Пробиотиците са полезни при недохранване, при което съществува значителен риск от свръхрастеж на бактерии и вторичен имунодефицит. Те са полезни и за тяхната антимикробна активност (производство на оцетна и млечна киселини и бактериоцини), подобряваща бариерната функция. Необходими са повече проучвания, за да се определи ролята на пробиотиците в ситуации на хранителен дефицит, тъй като малкото съществуващи не са категорични.
Кистозна фиброза
Пациентите с муковисцидоза са подходящи кандидати, за да се възползват от лечение с пробиотици, поради техните имуномодулиращи и противовъзпалителни свойства и потенциалния им ефект срещу бактериалната транслокация и намаляването на чревната пропускливост. Засега обаче не са проведени много изследвания в това отношение и резултатите не могат да бъдат обобщени.
Екстраинтестинални нарушения
Положителният ефект на пробиотиците при извън чревни разстройства като алергия и атопични заболявания също е оценен; предотвратяване на инфекциозни заболявания или ефекти върху дихателната или урогениталната лигавица и през последните години за предотвратяване на патологията на недоносеното новородено и инфекцията от H. pylori.
И накрая, има няколко отворени направления за изследване на хранителните добавки с пробиотици и пребиотици. Всеки пробиотичен щам трябва да бъде проучен индивидуално и задълбочено, за да се определи неговата ефикасност и безопасност във всички онези ситуации, в които използването му може да бъде препоръчително.
Превод и резюме на обектите: Дра Марта Папонети.