тромбоза

Клинична винетка

Клиничен проблем

Венозната тромбоемболия (ВТЕ) е една от водещите причини за майчината заболеваемост и смъртност в развития свят. Рискът от тези последици може да бъде избегнат или намален с оптимално лечение и профилактика. В сравнение с дълбоката венозна тромбоза (DVT) при небременни хора, DVT при бременни жени се появява по-често в левия крак (85% срещу 55% ​​в левия крак на небременните хора), като често е проксимален (72% в илиофеморалните вени vs. 9% в илиофеморални вени, при небременни хора), с повишен риск от емболични усложнения и посттромботичен синдром.

Въпреки че абсолютната честота на VT при бременност е ниска (1 или 2 случая/1000 бременности), този риск е приблизително 5 пъти по-висок от риска при небременни жени. Тези рискове отразяват венозния застой и прокоагулантните промени, които се случват при коагулация и фибринолиза, считани за част от физиологичната подготовка за хемостатичното изискване за доставка. Тромботичните събития се случват през цялата бременност, като повече от половината се случват преди 20 гестационна бременност. Рискът се увеличава повече в пуерпериума, вероятно поради ендотелно увреждане на тазовите съдове, получено по време на раждането.

Последните данни показват, че повишен относителен риск продължава до 12-та седмица след раждането (но абсолютният риск е нисък). Приблизително 80% от тромбоемболичните събития се появяват в рамките на 3 седмици след раждането.

Един от най-важните рискови фактори за VT е предишната VT, свързана с бременността (риск от рецидив: 6-9% при следваща бременност), но многобройни рискови фактори често съществуват при жени, при които те изпитват VTE по време на бременност.

Признатите рискови фактори по време на бременност включват хиперемеза (поради дехидратация и обездвижване), висок ИТМ, обездвижване и тромбофилия (включително наличието на хомозиготен фактор V Leiden). Следродилните фактори, свързани с повишен риск от VT, включват цезарово сечение, особено ако е било извършено спешно по време на раждането или е било свързано с други фактори като следродилен кръвоизлив, прееклампсия с ограничение на растежа на плода, тромбофилия и следродилна инфекция.

Ключови клинични точки
Венозна тромбоза по време на бременност

• Рискът от DVT се увеличава по време на бременност и дори повече в следродилния период.

• Гестационният DVT, в сравнение с DVT при небременни жени, обикновено се появява в левия крак и е по-често проксимален, с повишен риск от емболични усложнения.

• Компресионният дуплекс ултразвук е показан в случаи на съмнение за ДВТ. Ако за оценка на белодробна емболия е необходимо белодробно изобразяване, първоначалният тест обикновено е вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове.

• За лечение на VTE по време на бременност, нискомолекулните хепарини обикновено се предпочитат пред нефракционирания хепарин, предвид техния по-добър профил на безопасност. Обикновено той продължава минимум 3 месеца и до 6 седмици след раждането.

Стратегии и доказателства

Има ограничени данни от рандомизирани проучвания с бременни жени, чиято цел е да насочи профилактиката, диагностиката и лечението на VT по време на бременност. Доказателствата, насочващи вземането на решения, идват в голяма степен от небременни проучвания и наблюдателни проучвания.

Диагноза

Диагнозата клинична от телевизия е ненадеждна по време на бременност. Предполагаемите признаци и симптоми, като подуване на краката и диспнея, могат да бъдат трудни за разграничаване от физиологичните промени в бременността. Разширяването на проксималната VT в тазовите вени или венозното разширяване на колатералната циркулация може да причини болка в долната част на корема, но този симптом е и неспецифичен. За да се мисли за такава диагноза се изисква висока степен на подозрение. Въпреки че са потвърдени по-малко от 10% от клинично подозираните тромбоемболични събития, обективните тестове трябва да се извършват бързо, за да се сведе до минимум рискът от белодробна емболия.

Подозрението за DVT се оценява най-добре от компресивен дуплекс ултразвук, включително изследване на илиофеморалната област. Проспективно проучване само на компресионния ултразвук, включващо 226 бременни жени и жени след раждането, стигна до заключението, че този тест може точно да изключи ДВТ. Сред жените с отрицателни резултати от теста само 1,1% са имали потвърдено събитие при проследяване.

В проспективно кохортно проучване на повече от 200 бременни жени със съмнение за DVT, серийният компресивен дуплекс ултразвук има отрицателна прогнозна стойност от 99,5%. При жени с високо клинично подозрение за DVT и отрицателен ултразвук е препоръчително да се повтори теста след 3 до 7 дни . Авторите считат за безопасно да отложат началото на антикоагулацията, докато получат резултатите от новия ултразвук.

В случаите, при които има подозрение за Iliocaval VT и ултразвукът не може да открие тромб, ще бъде показано ЯМР или конвенционална венография. На практика обаче по-голямата част от пациентите с iliocaval VT имат обширен тромб, който може да бъде диагностициран чрез ултразвук. В повечето случаи на белодробна емболия рентгенографията на гръдния кош е нормална, но може да показва белодробни признаци на други алтернативни диагнози или неспецифични характеристики на белодробната емболия, като ателектаза или регионална олигохемия.

The електрокардиограма Той може да покаже тахикардия и неспецифични промени в дяснокамерното налягане, което предполага белодробна емболия или други алтернативни диагнози като миокардна исхемия. Може да има намаляване на артериалното парциално налягане на кислород или насищане с кислород, но това не е често. В проучване, което включва бременни жени и жени след раждането с белодробна емболия, е установено, че по-малко от 3% имат насищане с кислород

Лечение

The антикоагулация по време на бременност обикновено включва използването на хепарин нефракциониран или нискомолекулен хепарин, който не преминава през плацентата или достига до кърмата. За разлика от тях, антагонистите на витамин К като варфарин така е противопоказан по време на бременност, тъй като те преминават през плацентата и употребата им е свързана с ембриопатия, аномалии на централната нервна система, загуба на бременност и антикоагулация на плода с възможно кървене. Тъй като обаче варфаринът достига много малко в кърмата, той може да се използва при жени, които кърмят по време на следродилния период.

За лечение на VTE по време на бременност, хепарин Ниското молекулно тегло замества нефракционирания хепарин. Тази употреба се основава на екстраполация на данни за ефикасност от проучвания, включващи небременни хора, в съчетание с важни данни от наблюдения, показващи безопасността и ефикасността на хепарините с ниско молекулно тегло по време на бременност.

Типичните агенти включват:

  • далтепарин (200 IU/kg телесно тегло/ден или, 100 IU/kg, 2 пъти/ден)
  • Иноксапарин (1,5 mg/kg телесно тегло/ден или, 1 mg/kg, 2 пъти/ден)
  • тинзапарин (175 U/kg/ден)

В случаите, когато хепарин с ниско молекулно тегло се прилага в предварително напълнена спринцовка, дозата, която трябва да се прилага, трябва да бъде най-близка до теглото на пациента; използваното тегло е теглото в началото на бременността или теглото на настоящата гестационна възраст, тъй като няма данни, които да насочват коя от тежестите да се използва. При компрометирани пациенти бъбречна клинично значимите дози трябва да бъдат коригирани.

В рутинната практика не се препоръчва наблюдение на антифактор Ха, предвид несигурността по отношение на връзката му с клиничната крайна точка на кървене или тромбоза и точността и надеждността на измерванията. За лечение на DVT при небременни пациенти, хепарините с молекулно тегло са по-ефективни от нефракционирания хепарин и са свързани с по-нисък риск от кървене и смърт. Хепарините с ниско молекулно тегло не са свързани с повишен риск от тежък следродилен кръвоизлив. Въпреки че не е установено коя доза е най-подходяща за лечение, т.е. веднъж дневно или два пъти дневно, фармакокинетиката и наблюденията показват, че тяхната ефикасност и безопасност са сходни.

За да се сведе до минимум рискът от кървене и да се позволи използването на невраксиална анестезия, е разумно съкращавам хепарин 24 часа преди доставката. Жените трябва да бъдат посъветвани да спрат хепарина, когато раждането започне и те подозират появата му. По принцип невраксиалната анестезия се отлага най-малко 24 часа след последната доза, поради малкия риск от епидурален хематом, свързан с този вид анестезия, ако се направи преди това време. След раждането хепарин с ниско молекулно тегло не трябва да се прилага поне 4 часа след спинална анестезия или отстраняване на епидурален катетър. След раждането антикоагулантното лечение ще продължи най-малко 6 седмици, с минимална обща продължителност от 3 месеца.

Данните за употребата на фондапаринукс по време на бременност са ограничени. Наличните данни са получени от доклади за случаи или поредици от случаи, особено късна бременност, включваща жени, които са имали сериозни нежелани реакции към хепарин, като тромбоцитопения, индуцирана от хепарин. Малки количества фондапаринукс са открити в кръвта на плода след лечение на майката.

Като цяло, по време на бременност, избягване на директни тромбинови инхибитори орално като дабигатран и анти-фактор Ха инхибитори като ривароксабан, тъй като тези агенти могат да преминат през плацентата с възможни неблагоприятни ефекти.

The компресионни чорапи Градуираните ластици намаляват болката и възпалението, свързани с DVT. Неотдавнашно рандомизирано проучване обаче не показа, че изпотяването на тези чорапи осигурява някаква полза по отношение на предотвратяването на посттромботичен синдром.

The тромболиза по време на бременност е резервиран за потенциално фатална масивна белодробна емболия или проксимален ДВТ с хемодинамичен компромис, който застрашава жизнеспособността на крака; във втория случай тромболизата, насочена с катетър, е за предпочитане. Доклади от случаи и серии от случаи на тромболитична терапия при бременни жени показват, че рискът от усложнения от кървене е подобен на този при небременни хора

Понякога при жени с повтарящи се белодробни емболии, въпреки адекватната антикоагулация, или които са противопоказани антикоагулант, или които са развили остър ДВТ близо до момента на раждането, се използват филтри за вена кава. При небременни пациенти филтрите намаляват риска от белодробна емболия, но увеличават риска от DVT, без значителна промяна в общия риск от VT. От друга страна, опасностите от филтрите на вена кава включват миграция (> 20% от пациентите), фрактура (приблизително 5% от пациентите) и перфорация на долната куха вена (до 5%).

Области на несигурност

Има малко доказателства от доброкачествени проучвания, насочващи управлението на венозната тромбоемболия по време на бременност. Ролята на определянето на D-димера и системите за оценка, установени за оценка на вероятността за предварително тестване на VT по време на бременност, остава да бъде изяснена. Няма данни за информиране на свързаните с радиацията рискове за майката и плода от тестове, използвани за откриване на белодробни емболии при бременни жени.

Понастоящем предпочитаната терапия за VTE е нискомолекулярният хепарин, но все още не е установено кой е най-подходящият режим, включително схемата на дозиране (1 път/ден срещу 2 пъти/ден), продължителността на лечението и възможността за намаляване на дозата след първоначалното лечение, все още не е установена стойността на проследяване на нискомолекулен хепарин (активност (анти-фактор Ха). Ефикасността и рисковете от новите антикоагуланти по време на бременност Не е ясно как най-добре да се избягва пост тромботичен синдром.

Насоки за клинична практика

Националните и международни насоки информират за оценка и управление на VTE l по време на бременност.

Препоръки, по които има консенсус

Първоначални диагностични техники
• Дуплексна компресионна ехография
• Белодробно изследване на вентилация-перфузия

Антикоагулантно лечение
• Хепарин с ниско молекулно тегло (дозата на базата на теглото) обикновено се използва вместо нефракциониран хепарин
• Избягвайте кумарините в пренаталния период
• Хепарин с ниско молекулно тегло, нефракциониран хепарин и кумарини могат да се използват от кърмачки.

Градуирани компресионни чорапи за облекчаване на PV симптоми

Лечение за минимум от 3 до 6 месеца общо и до поне 6 седмици след раждането

Мониторинг на броя на тромбоцитите за хепаринова тромбоцитопения
• Не се препоръчва при жени, лекувани изключително с хепарин с ниско молекулно тегло.
• Препоръчва се при жени, лекувани с нефракциониран хепарин
Преустановете приема на хепарин 24 часа преди индукция на раждането или цезарово сечение при жени, получаващи терапевтични дози, за да се позволи доставка и невраксиална анестезия

The тромболиза е запазена за животозастрашаваща масивна белодробна емболия с хемодинамичен компромис или проксимален DVT, който застрашава жизнеспособността на крака

The cava филтри запазено за жени с повтарящи се ВТЕ въпреки терапевтичната антикоагулация, тъй като ползите са несигурни, или за жени, при които антикоагулацията е противопоказана

Несигурности и вариации в насоките относно управлението и мониторинга на антикоагулантите

Ако се предпочита хепарин с ниско молекулно тегло, всички насоки показват, че приемът е веднъж дневно и два пъти дневно.

Заключения и препоръки

Жената, описана във винетката, има множество рискови фактори за ВТЕ, включително фамилна анамнеза (което увеличава възможността за тромбофилия), висок ИТМ, възраст> 35 години и вероятно обездвижване и дехидратация, свързани със сутрешно гадене. Трябва да се направи дуплексна компресионна ехография и ако този тест потвърди ДВТ, както се подозира, не е необходимо да се правят белодробни изображения, тъй като резултатът от него няма да промени лечението.

Пациентът трябва да бъде лекуван незабавно с доза хепарин с ниско молекулно тегло според нейното тегло. Въпреки че няма данни за сравнение, което прави директно сравнение на дозирането веднъж дневно с дозиране два пъти дневно, или е приемливо, авторът предпочита да започне лечение с дозиране два пъти дневно (тъй като има повече клиничен опит с този режим) и преобразуване в 1 път/ден след няколко седмици.

И накрая, авторът изразява „Бих искал да планирам раждане с индукция на срок, временно да преустановя използването на нискомолекулен хепарин, за да сведе до минимум риска от кървене и да позволя невраксиална анестезия, ако е необходимо.

Лечението с хепарин с ниско молекулно тегло трябва да започне след раждането и поне 4 часа след отстраняване на епидуралния катетър. „Бих искал да продължа следродовата антикоагулация“, добавя той, „в продължение на 6 седмици с хепарин с ниско молекулно тегло или кумарин, в зависимост от предпочитанията на пациента“. Въпреки семейната история на пациента, авторът съобщава, че скринингът за тромбофилия би направил това, тъй като това не би повлияло на последващите грижи. VTE, свързана с бременност, е много важен рисков фактор за рецидив, поради което би било препоръчително да се прави тромбопрофилактика при следващи бременности, от момента на потвърждаването му и ще продължи поне 6 седмици след раждането.

Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети