The гестационен захарен диабет (DMG), дефиниран като „непоносимост към глюкоза, която започва или се диагностицира по време на бременност“ е обект на много спорове. Диагностичните критерии са замислени преди повече от 40 години и се използват и до днес с малко модификации. Тези критерии не са предназначени да идентифицират бременни жени с риск от перинатални усложнения, а по-скоро за жени с висок риск от развитие на диабет след бременност или да бъдат приложени към общата популация.

време

GDM е свързан със значително повишен риск от перинатални усложнения. Докато някои данни показват, че настоящите диагностични критерии за GDM са твърде рестриктивни и че по-ниските степени на хипергликемия също увеличават риска, рискът, свързан с хипергликемия на стойности, по-ниски от използваните за диагностициране на явна СД, е несигурен по няколко причини. Първо, няма единни международни стандарти за потвърждаване и диагностициране на GDM. От друга страна, не е ясно до каква степен факторите, свързани с GDM, могат да бъдат обяснени с фактори на грешки като затлъстяване, по-възрастната възраст на майката или свързани медицински усложнения. Също така грешните очаквания на доставчиците (в очакване на неблагоприятното развитие поради GDM) могат да увеличат възможността за разстройства или проблеми, произтичащи от по-големия брой интервенции.

цели

Това проучване на HAPO (хипергликемия и неблагоприятен резултат от бременността) е предназначено да изясни рисковете от лош гестационен резултат, свързан с различна степен на непоносимост към глюкоза при майката, като цифрите са по-ниски от тези, използвани за диагностициране на явна СД.

Методи

Всички бременни жени, наблюдавани в участващите центрове, бяха избрани, освен ако не са имали един или повече от следните критерии за изключване: възраст под 18 години, избрали друга болница за раждане, без да знаят точната дата на последната си менструация, няма гестационна възраст между 6-та и 24-та седмица на ултразвук, неспособност да се направи орален тест за толерантност към глюкоза през 32-та гестационна седмица, са заченали след овулаторна индукция с гонадотропин или ин витро оплождане, са имали тест за толерантност към глюкоза преди набиране или са имали диагноза диабет по време на настоящите изисквания за бременност и лечение, участие в друго проучване, което може да повлияе на HAPO, инфекция с ХИВ или хепатит B или C, като преди това е участвало в проучването HAPO или невъзможност за комуникация с езика, използван в центъра за грижи, без помощта на преводач.

Тест за глюкозен толеранс е направен на 25 505 бременни жени от 15 здравни центъра в 9 държави, които са били между 24-та и 32-ра бременност. Данните не са разкрити, когато кръвната захар на гладно е ≤ 105 mg/dL и ≤ 200 mg/dL, 2 часа след поглъщане на 75 g перорална глюкоза. Първичните резултати са теглото при раждане над 90-ия процентил за гестационна възраст, първично цезарово сечение, клинично диагностицирана неонатална хипогликемия и ниво на С-пептид в кръвта от пъпна връв над 90-ия персентил., необходимостта от неонатална интензивна терапия, хипербилирубинемия и прееклампсия.

Резултати

За 23 316 участници с неразкрити данни авторите изчисляват коригираните относителни рискове от неблагоприятен курс на бременност, свързан с 1 SD (стандартно отклонение) (6,9 mg/dL) увеличение на кръвната захар на гладно от 1 SD (30,9 mg/dL) от кръвна глюкоза, определена на 1 час и 23,5 mg/dL, на 2 часа. За родените над 90-ия процентил относителните рискове са 1,38; 1,46 и 1,38 съответно. По отношение на нивата на С-пептида в кръвта от пъпна връв над 90-ия процентил стойностите са 1,55; 1,46 и 1,37, съответно. За първично цезарово сечение: 1.11; 1.10 и 1.08. За ненонатална хипогликемия: 1,08; 1.13 и 1.10. Прагът, при който са възникнали повишените рискове, не е идентифициран. Имаше и силни асоциации за вторични резултати, макар и не толкова силни.

Коментари

През 1952 г. Йорген Педерсен постулира, че майчината хипергликемия причинява фетална хипергликемия, което води до преувеличен отговор на инсулина от страна на плода. Оттогава хипотезата на Педерсен е в основата на обяснението на патофизиологичните последици от диабета по време на бременност.

Целта на проучването HAPO е да изясни риска от неблагоприятна еволюция на бременността, свързана с различна степен на непоносимост към глюкоза при майката и цифри, по-ниски от тези, които характеризират явна СД. Данните, представени тук, показват, че хипергликемията на гладно и на 1 и 2 часа от теста за глюкозен толеранс са били свързани с тегло при раждане и ниво на С-пептид в кръвта от пъпна връв над 90-ия процентил.намерени асоциации, макар и не толкова близки, между нива на кръвната захар и първично цезарово сечение и клинична неонатална хипогликемия. Същото се отнася и за хипергликемията и всеки от изследваните вторични резултати: преждевременно раждане, дистоция на рамото или раждане, интензивно лечение на новородени, хипербилирубинемия и прееклампсия.

Асоциациите между кръвната глюкоза при майката и неблагоприятните резултати обикновено остават важни след коригиране на множество потенциални фактори на грешки - 10 до 12 асоциации за първични резултати и 12 до 15 за вторични резултати; Тези асоциации са последователни във всички участващи центрове, с изключение на връзката между кръвната захар на гладно и първичното цезарово сечение. От друга страна, резултатите по отношение на нивата на С-пептида в кръвта от пъпна връв и следователно феталната инсулинемия подкрепят механизма, предложен от Педерсен, за да обясни склонността към макрозомия на плодовете на майки с хипергликемия. Когато бяха анализирани връзките между кръвната захар при майката и теглото при раждане, като теглото при раждане се приема като непрекъсната променлива, разликата в средното тегло при раждане между участниците с най-ниска и най-висока глюкоза варира между 240 и 300 g, дори след коригиране за всички потенциални грешки фактори.

Два първични резултата - теглото при раждане над 90-ия персентил и нивото на С-пептида в кръвта от пъпна връв над 90-ия персентил - продължават да бъдат силно свързани с кръвната глюкоза при майката и могат да се разглеждат като физиологични последици от глюкозата в майчината кръв. разстройство. Въпреки това, авторите казват, че другите два първични резултата (първично цезарово сечение и клинична неонатална хипогликемия) и 5-те вторични резултата (преждевременно раждане, дистоция на рамото или раждане, неонатална интензивна терапия, хипербилирубинемия и прееклампсия) също показват линейни връзки с кръвта глюкоза на 1 и 2 часа и на гладно. Това са добре известни усложнения на бременността при майки със съществуващ диабет или GDM.

По отношение на ползата от лечението на лек GDM бяха повдигнати няколко въпроса. Неотдавнашно рандомизирано клинично проучване, австралийското проучване за непоносимост към въглехидрати при бременни жени (ACHOIS), установи, че стандартното лечение за GDM намалява перинаталната заболеваемост и смъртност в сравнение с контролна група без терапевтична намеса. Заедно с данните от друго подобно проучване, настоящите резултати от ACHOIS показват, че хипергликемията на майката под стойността, използвана за определяне на явна СД, е свързана със значителни перинатални клинични проблеми или нарушения и че нейните ефекти могат да бъдат намалени чрез лечение. Въпреки че прагът, необходим за индикация на лечението, остава да се установи.

Индивидуалните перорални определяния на глюкозен толеранс не са силно корелирани и нито едно измерване не е очевидно по-добро като предиктор за първични резултати. Когато се коригира за потенциални фактори на грешка, относителното увеличение на всяка кръвна глюкоза също предсказва тегло при раждане над 90-ия процентил.Когато всяко ниво на глюкоза в кръвта се разглежда като непрекъсната променлива, се установява, че всяко от тях е важен предиктор на първичното цезарово сечение доставка, с всяко повишаване на глюкозата в кръвта с 1 SD, свързано с 8 до 11% увеличение на относителния риск от цезарово сечение. Клиничната хипогликемия при новородени е рядка (обща честота, 2,1%) и когато се коригира за фактори на грешка, само кръвната захар на 1 час продължава да бъде важен предиктор за този резултат. Трите определяния на глюкозата в кръвта са силно предсказуеми за нивата на С-пептида в пъпната кръв, като най-важният предиктор е глюкозата на гладно.

Сред ограниченията на проучването авторите споменават, че хранителният статус и наддаването на тегло по време на бременност може да са повлияли на растежа на плода и други перинатални резултати, но те не разполагат с данни за тези променливи. Някои фактори на грешки, като предишен GDM, индекс на телесна маса на майката или предишна макрозомия, биха могли да повлияят на клиничните решения, като избора на пътя на доставка. Тъй като това проучване е наблюдателно, авторите не успяха да направят никакви заключения относно причинно-следствената връзка на кръвната захар при майката върху наблюдаваните неблагоприятни ефекти върху бременността. Те обаче казват, че е възможно такава връзка да съществува. Въпреки че процентът на участие в това заслепено проучване е бил 54%, авторите считат за невъзможно, че техните оценки на асоциации са били засегнати. Разликите във възрастта и образователното ниво бяха малки между тези, които се съгласиха да участват, и тези, които не.

Отговорниците за проучването твърдят, че ширината на критериите за включване, големият брой и географското разпределение на интервенционните центрове и сходството на асоциациите, открити в тях, между глюкозата в майчината кръв и развитието на бременността, подкрепят получените резултати, По този начин те считат за законно да ги обобщават, за да разработят критерии, базирани на еволюцията и по този начин да класифицират метаболизма на глюкозата по време на бременност, който да се прилага в целия свят. Те добавят: „Липсата на установен праг за риск и фактът, че четирите първични резултата не са непременно с еднакво клинично значение, затрудняват директния превод на нашите резултати в клиничната практика. След проверка на значимите връзки между сложната еволюция на бременността и по-високите нива на майчината кръвна глюкоза в рамките на параметрите, които понастоящем не се считат за диабет, показва необходимостта от преразглеждане на настоящите критерии за диагностика и лечение на хипергликемия през периода. Бременност. "

Заключения

Резултатите показват тясна и непрекъсната връзка между нивата на кръвната захар при майката под нивата, които диагностицират явен диабет с най-високо тегло при раждане и нива на С-пептид в пъпната кръв.

Препратки

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук