Въведение
Острият мезентериален инфаркт е хирургична спешност, която е резултат от недостатъчен мезентериален артериален или венозен поток [1-3]. Диагнозата може да бъде трудна и често закъснява [4]. Смъртността остава висока въпреки диагностичния и терапевтичния напредък
Пациентите, които преживяват първоначалното остро събитие и първичната операция, често имат късо тънко или дебело черво (
Методи
Извършен е ретроспективен анализ на пациенти, насочени към национално отделение за дефект на червата от 2000 до 2010 г. Пациентите са идентифицирани от записите на отделението за дефектация на червата и са препратени към записите на кодиращия отдел на болницата.
Включени са пациенти с остра първична съдова патология и са изключени пациенти с вторични причини за мезентериален инфаркт (напр. Волвулус, сраствания и удушена херния). Данните са от пациенти, които са преживели първоначалната процедура и са били насочени към звеното на авторите. Данните бяха събрани от писмени бележки, електронни клинични досиета и PN рецепти. Датата на преброяването е 1 февруари 2013 г.
Данните включват демографски данни на пациента, етиологични фактори [резултати от изследване на тромбофилия, сърдечно ехо, 24-часов запис (24-часов мониторинг на ЕКГ) и мезентериална компютърна томография (КТ) ангиография], оперативни данни. Първичен (спешен случай), продължителността на останалите тънко и дебело черво, продължителност на болничния престой, дата на операцията за възстановяване на чревната приемственост, обем и съдържание на натрий, магнезий и енергия на PN, честота на приложение на PN, честота на изпражненията, прием на антикоагуланти и ден на смъртта, ако е приложимо.
Дължината на тънките черва беше измерена с помощта на рентгенология (транзит на барий и/или CT ентерография) и операция за възстановяване на чревната приемственост (измерване по протежение на антимезентериалната граница на червата без разтягане). Отбиването на PN е извършено в амбулаторното отделение след оценка от мултидисциплинарен екип от гастроентеролози, диетолози и фармацевти, като се вземе предвид желаното тегло за пациента, перорален прием и хидратация.
Статистически анализ
Извършен е двоичен многовариатен логистичен регресионен анализ, за да се определят факторите, повлияли необходимостта от PN в дългосрочен план. Извършена е многовариантна регресия на Кокс за определяне на предиктори за оцеляване. Както двоичният логистичен регресионен анализ, така и регресионният анализ на Кокс бяха извършени с помощта на поетапен подход за подбор напред, като се започне с най-значимата променлива в едномерния анализ, като последователно се включва всяка променлива с P
Демография и етиология
Броят на пациентите, идентифицирани за проучването, е 113 [61 (53%) жени; средна възраст: 54 години; обхват: 21-88]. Първичната регистрирана патология е тромбоемболия на горната мезентериална артерия (SMA) при 74 пациенти (65%), тромбоза на горната мезентериална вена (VMS) при 25 (22%), стеноза на SMA при 2 (2%), спазъм на AMS при 2 (2%) и неизвестно при 10 (9%). Данни за рисковите фактори (изследване на тромбофилия, сърдечно ехо, 24-часов запис, мезентериална ангиография) са налични при 63 пациенти.
Средната възраст за поява на хематологични и коагулационни аномалии е 51 години (диапазон: 30-76 години). Дефицитът на фактор V в Лайден е най-честият рисков фактор за съсирване, със средна възраст за 48 години (диапазон: 19-67). Предсърдното мъждене е най-често срещаният сърдечен рисков фактор със средна възраст 67 години (диапазон: 48-85). Девет от 25 пациенти (36%) с MSV тромбоза са с документирана аномалия на коагулацията, в сравнение със 17 от 74 пациенти (23%) с SMA тромбоемболия. Не са установени случаи на неоклузивна мезентериална исхемия.
Резултати
Ранно възстановяване на непрекъснатостта на червата (в рамките на една седмица след резекция)
Средната продължителност на сезиране в отделението за чревна недостатъчност (IFU) за всички 113 пациенти е била 2 месеца (диапазон: 1-48) след първичната операция. Преди насочване към IFU, 20 пациенти (17%) са подложени на първична резекция и анастомоза в препоръчващата болница. Четири от тях (20%) се нуждаят от още една спешна операция с йеюностомия поради изтичане на анастомоза. 16-те пациенти (80%), които са имали успешна ранна реконструкция, са били насочени към авторите за хранителна оценка и управление. Няма данни при 9 от 113 пациенти за времето на възстановяване на чревната приемственост.
Късно възстановяване на приемствеността на червата (повече от 4 месеца след резекция)
При първичната операция 84 пациенти (74%) са имали резекция и йеюностомия. От тази кохорта от 84 пациенти и 4-те пациенти, които са имали анастомотичен теч, посочени към IFU с йеюностомия, 57 (64%) са имали възстановяване на чревната приемственост. Средното време за възстановяване на непрекъснатостта на червата след байпас е било 12 месеца (диапазон: 4-84).
Причините за невъзстановяване на чревната приемственост са висок хирургичен риск [кардио/мозъчно-съдова болест (10 пациенти), бъбречна/дихателна недостатъчност (6 пациенти), повтаряща се венозна тромбоза/белодробна емболия (6 пациенти) и други (7 пациенти)]. Средният престой в болница след късно възстановяване на чревната приемственост е 24 дни (диапазон: 3-120). Евентрацията (7%) е най-честото усложнение след реконструкция на червата.
Изисквания за парентерална течност и хранене след късно възстановяване
След възстановяване на чревната приемственост се наблюдава намаляване на PN и течностите, като при 20 (35%), 29 (50%) и 44 (77%) пациенти са преустановени парентералните течности и хранене, съответно в рамките на 1, 2 и 5 години. На 5 години 32% от пациентите (9/28) с остатъчна дължина на тънките черва под 51 cm, 65% (15/23) с 51 до 150 cm и 100% (6/6) с повече над 150 см, PN съответно престана.
Средното намаление на 5 години за парентерален обем е 13,4 L/седмично [9,2-17,5 L/седмично; P ≤ 0,001; 95% доверителен интервал (CI)], за парентерална енергия той е бил 5257 Kcal/седмица (3.36-7.189 Kcal/седмица; P ≤ 0.001; 95% CI), за парентерален натрий е бил 787 mmol/седмица (480-1.094 mmol/седмица; P ≤ 0,001; 95% CI) и за парентерален магнезий е 52 mmol/седмица (29-75 mmol/седмица: P ≤ 0,001; 95% CI).
Средният брой нощувки с ПН е намалял от 0 до 1 месец след възстановяване на приемствеността до 6 "нощувки навън" на 5 години. Само 4 от 11-те пациенти все още се нуждаят от PN всяка вечер на 5 години.
Дългосрочна антикоагулация
Петдесет и три от 88 пациенти (61%) са получили дългосрочна антикоагулация (варфарин при 48 и нискомолекулно хепарин при 5). Няма документи за антикоагулация при 35 пациенти.
Честота на изпражненията
Данни за честотата на изпражненията 1 година след възстановяване на чревната приемственост са събрани при 30 пациенти (53%). Шестнадесет пациенти (53%) и 14 пациенти (47%) имат остатъчно тънко черво съответно 50 cm или по-малко и повече от 50 cm. Средната честота на изпражненията е била 5 и 4 пъти дневно при пациенти с тънки черва съответно 50 cm или по-малко и над 50 cm.
Девет от 16 пациенти (56%) с остатъчно черво от 50 cm или по-малко и 3 от 14 пациенти (21%) с остатъчно черво над 50 cm, са имали PN на една година и средната честота на изпражненията е била 5 и 4 пъти дневно, съответно. При пациенти без PN честотата на дневните изпражнения е била 4 и 5 с остатъчно черво от 50 cm или по-малко и с остатъчно черво над 50 cm, съответно.
Повечето от пациентите се оплакват от неприятно метеоризъм. Не е идентифициран пациент, който да се нуждае от стомия поради неизправност (инконтиненция, диария) след възстановяване на чревната приемственост. Имаше 4 пациенти, които са претърпели колостомия по време на процедурата за възстановяване на чревната приемственост.
Оцеляване
Смъртността на 30 дни, 1 година и 5 години след възстановяване на чревната приемственост е съответно 1 (1%), 5 (8%) и 12 (21%). Унивариантният анализ показа, че възстановяването на чревната приемственост е свързано с по-добра преживяемост в тази серия (P = 0,002). Анализът на Каплан-Майер показва 5-годишна преживяемост от 80%.
Многовариатен анализ за оцеляване и PN зависимост
Възраст над 70 години [P = 0,004, коефициент на шансове (OR) (95% CI) = 7,15 (1,68-27,54)] и дългосрочен PN [P = 0,019, OR (95% CI) = 3,71 (1,24-11,05 )] са били свързани с лошо оцеляване. Дължината на тънките черва по-малка от 51 cm [P
Дискусия
Това е първата голяма поредица, която документира както етиологични фактори, така и дългосрочни резултати при оцелелите от остър мезентериален инфаркт. Ясно е показано, че етиологията разделя по-млада възрастова група (50 см и повече от половината на дебелото черво), а при други се наблюдава намаляване на броя на нощите/седмиците се дава PN. Изненадващо, дори при много малка дължина на тънките черва и хранене по нормален/увеличен хранителен режим, честотата на изпражненията беше не повече от 8 пъти дневно. Почти всички пациенти след мезентериален инфаркт, независимо от диагнозата, са били антикоагулирани.
Острият мезентериален инфаркт е свързан с висока ранна смъртност [1,4,5,12], като приблизително 28% умират през първия месец [1]. Честотата може да се е увеличила наскоро поради увеличаване на по-възрастното население и подобряване на диагностичните техники [15-20]. Ако бъдат идентифицирани и лекувани с ранна резекция, пациентите - особено младите - имат добра преживяемост [4,5]. В тази поредица повечето пациенти, посочени в авторите, са на възраст под 60 години; това може да е отражение, че по-младите пациенти имат по-добра ранна преживяемост и са по-лесно насочени към третичен център за насочване.
При оценката на пациентите след мезентериален инфаркт е направен опит да се определят както етиологичните фактори, така и рискът от реинфаркт [22]. Преди късно възстановяване на непрекъснатостта на червата (> 4 месеца след резекция на тънките черва), стана практика да се извършва изследване на тромбофилия, ехокардиограма, 24-часов запис и КТ ангиография.
Изненадващо е, че a тромбофилия Аномалии се наблюдават не само при тези с мезентериална венозна тромбоза, но и при тези с артериална тромбоза. Това подчертава въпроса за клиничната сигурност къде се появява първичната тромбоза; това е особено трудно по време на лапаротомия, тъй като CT изображението може да бъде по-точно [43].
Очаква се анастомозирането на дебелото черво с останалото тънко черво да бъде благоприятно и да доведе до по-малка нужда от интравенозна вода, натрий, магнезий и енергия [9,23]. Този ефект ще бъде очевиден в рамките на седмици и се очаква да се увеличи с времето (1–3 години), тъй като червата се адаптира анатомично и функционално [35–40]. Това беше потвърдено при тази голяма група пациенти и показа, че възстановяването на чревната приемственост води до спиране на PN при 77% в рамките на 5 години (P = 0,001). Пациентите, които не са имали реконструкция на червата, са били 10 пъти по-склонни да се нуждаят от PN в дългосрочен план, в сравнение с пациентите, които са имали възстановяване на приемствеността на червата.
Това също е в съгласие с малко проучване на Thompson et al. [21], които съобщават за 66% намаляване или спиране на PN при 6 пациенти, които са имали възстановяване на чревната приемственост; обаче времето за постигане на това и количеството остатъчно тънко черво, което остава, не бяха споменати. Прекратяването или намаляването на зависимостта от PN подобрява преживяемостта в това и други проучвания [15,24,25]. PN има свои свързани рискове от заболеваемост и смъртност [26,27].
Степента на 5-годишна преживяемост за пациенти у дома с PN е между 60% и 83% [26,28-31], въпреки че качеството на живот може да бъде нарушено [31]. Пациентите с йеюноколична анастомоза са имали по-добра преживяемост в сравнение с пациенти, при които тънките черва не са били непрекъснати, както в това, така и в предишно проучване [32]. Лоша преживяемост се наблюдава и в това и други проучвания [1,2,5,12,18,33], ако възрастта е над 70 години (P = 0,004). Въпреки че е взаимозависимо, спирането на PN е по-скоро свързано с добър резултат, отколкото възстановяването на чревната приемственост.
Времето на операцията за анастомозиране на дебелото черво с тънките черва остава неясно. В IFU пациентите бяха обмислени за възстановяване на непрекъснатостта на червата само след повече от 4 месеца от последната им лапаротомия. Ранното възстановяване може да е подходящо след установяване на етиологичните фактори и съдовата анатомия, когато са лекувани съпътстващи заболявания (сърдечно-съдови, дихателни, бъбречни и чернодробни) и когато пациентът е във физическа форма, подвижен и няма данни за сепсис. Дори при много малка дължина на червата, колостомия изглежда ненужна, макар че ако продължи тежка диария със или без импулсна инконтиненция, 6 до 12 месеца след възстановяване на приемствеността, може да се направи колостомия.
План за управление може да бъде извлечен от информацията в това проучване. Всички пациенти след мезентериален инфаркт трябва да имат внимателна медицинска история, включваща въпроси за фамилна анамнеза за тромботични тенденции и употреба на наркотици (напр. Кокаин). Изпитът включва сърцето и периферната съдова система. Изследванията включват тромбофилия, сърдечно ехо и 24-часов запис. Може да се наложи мезентериална ангиограма (чрез КТ или катетеризация), особено при тези с данни за други съдови заболявания (напр. Атеросклероза).
Възстановяването на чревната приемственост е хирургичната цел на тези пациенти. Преди да се извърши, е необходимо да се вземе предвид дължината и качеството на останалото черво, състоянието на целиакия и мезентериалните съдове, съпътстващите заболявания и дали трябва да се прилага дистално чревно хранене за предотвратяване/обратна атрофия на дисфункционалното черво [41].
След възстановяване на чревната приемственост, пациентите могат да имат висока честота на изпражненията, което може да бъде свързано с неотложност (от време на време инконтиненция) и често е мазно и с неприятна миризма. При тези обстоятелства медицинското управление може да включва антидиарейни лекарства (лоперамид или кодеин фосфат) или стимулатор на растежа на лигавицата, като тедуглутид [34]. Хирургични процедури за увеличаване на абсорбционната площ на червата, като удължаване (например STEPS) и дори трансплантация на тънките черва могат да бъдат обмислени [21,27,42].
В обобщение, аномалията на коагулацията предразполага към мезентериален инфаркт при тези на възраст под 60 години и може да изисква продължителна антикоагулация. Възстановяването на чревната приемственост може да доведе до спиране на PN. Този хирургичен вариант трябва да се има предвид при всички пациенти с дебело черво, независимо от дължината на остатъчното тънко черво.
Ограничения на проучването
Това е ретроспективно проучване и събирането на известна информация беше трудно въпреки всички опити за получаване на необходимите данни, както и наличието на пълни данни при някои пациенти. Данни за пациенти, починали след първичната им процедура, не бяха изпращани до IFU. Въпреки това, авторите са подчертали няколко важни области, предполагайки, че възстановяването на непрекъснатостта на чревния транзит може да бъде оптималното управление за пациентите, които оцелеят от основната си процедура.
Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Д. Алтруди