Взаимодействие между храната и ксенобиотиците възниква, когато ефектите на лекарствата се променят от приложението преди, едновременно или малко след хранене; а също така лекарствата могат да повлияят на храната и хранителните вещества.
Във всяко взаимодействие има лекарство или хранително вещество, чието действие е модифицирано и други, които действат като задействащи фактори за споменатото взаимодействие. В някои случаи взаимодействието е двупосочно, както при фолатите и фенитоина. По принцип взаимодействията са свързани с отрицателен резултат върху симптомите на пациента, но това не винаги е така.
До началото на 90-те години взаимодействията между лекарства и храни обикновено се считат за анекдотични и често представляват малък клиничен интерес. Понастоящем неговото значение се признава както за професионалисти, така и за пациенти.
Взаимодействията са описани за малко над 300 лекарства, но разпространението на взаимодействията е по-ниско от това, което се случва между лекарствата. Вярно е също така, че неговата тежест е по-малка, въпреки че е разпознала някои случаи, водещи до смърт, като цяло те стават сериозни в 10-50% от документираните случаи, с умерена тежест над 50% и с малка или никаква значимост клиника малко над 40%.
Броят на публикациите за взаимодействия нараства. Що се отнася до базите данни, MicroMedex представлява най-голям брой взаимодействия (почти 200), следвани от Официалния терапевтичен вестник на Генералния съвет на фармацевтичните колежи на Американски болнични формулярни услуги (AHFS) и накрая от Клинична фармакология .
Целта на лекарствената терапия е да се постигне максимална ефикасност с минимален риск от токсичност или нежелани ефекти. Фармакокинетичните процеси, които лекарството претърпява, варират от фармацевтичната форма на приложение, абсорбция, разпределение, метаболизъм до екскреция. Във всички процеси ще открием някакъв вид взаимодействие.
Променливост на отговора
От момента на предписване на дозата до появата на фармакологичния ефект има редица процеси (фармакокинетични, фармакодинамични или други), които могат да повлияят на вариабилността на отговора: от предписаната доза, до пациента, който я приема, до правилното й извършване . Съществува фармакокинетична и фармакодинамична вариабилност и накрая взаимодействията могат да повлияят както фармакокинетичните, така и фармакодинамичните процеси и като цяло тази голяма вариабилност съществува между дозата и фармакологичния ефект.
Съществуват редица фактори като прием на калории, гладуване, време на хранене и консумация, метод за приготвяне на храна, наличие на метилксантини (кофеин), витамини, етанол, минерали, диетични фибри, добавки, замърсители, макромолекулни компоненти на диетата или затлъстяване, което ще окаже влияние върху генетичната конституция и следователно върху терапевтичния отговор.
Измерими параметри
Как измерваме промените, които могат да настъпят във фармакокинетичните процеси, които са най-известни при този тип взаимодействие? Параметри като максималната концентрация, площта под кривата или елиминационният полуживот или константа ще маркират излагането на тялото на определено лекарство и следователно интензивността на отговора. И храната ще има влияние върху фармакокинетичните и фармакодинамичните процеси.
Относно усвояването. Перорално приложение
Когато лекарствата се прилагат перорално, могат да възникнат редица процеси, които под влияние на храната променят величината или скоростта на бионаличността на лекарството, т.е. количеството, с което лекарството се включва в кръвта, както и скоростта, с която го прави.
За да се абсорбира лекарството, може да е необходимо, в зависимост от фармацевтичната форма, да се освободи преди това, да се разтвори във водната среда на стомашно-чревния тракт, да има достъп до зоната, където ще се абсорбира, преминавайки в кръвта, където най-накрая ще премине през порталната система до кухата вена, до черния дроб и оттук до останалата част от тялото.
Храната може да доведе до следните промени: могат да се образуват хелати или неразтворими комплекси, лекарството може да се адсорбира с някакъв компонент от диетата (например фибри), може да има промени в разтворимостта на лекарството, увеличаване на вискозитета на средата което предотвратява контакта на лекарството с лигавицата, където се абсорбира, интерференции в транспортния механизъм, промени в пресистемния метаболизъм, промени в стомашно-чревния pH, редокс уравнения, промени във времето на изпразване на стомаха, вариации в чревната подвижност и др.
Различни примери
Като примери за образуване на комплекс имаме млечни продукти с фенитоин и ципрофлоксацин с калций (което намалява абсорбцията с до 30%).
От своя страна, фибрите намаляват абсорбцията на ловастатин и е установено, че когато се прилагат заедно, те повишават LDL, но храната като цяло повишава бионаличността на ловастатин.
Промените в разтворимостта могат да зависят от рН, така че виждаме, че индинавир (лечение на СПИН) се приема на празен стомах, тъй като при рН по-голямо от 3 (възниква при прием на храна) неговата разтворимост намалява и следователно бионаличността му. При саквинавир се случва обратното.
Високият вискозитет може също да действа като бариера, особено при лекарства с лоша разтворимост. Също така можем да открием промени във времето за изпразване на стомаха, подвижността на червата и т.н.
В храносмилателния тракт лекарството трябва да премине през чревната стена и в този момент могат да се открият конкурентни явления със специфични транспортери. Например при диети, богати на протеини, някои лекарства могат да се абсорбират по-малко, тъй като носителят се конкурира с лекарството. В чревната стена можем да открием, че има загуба поради предишен метаболизъм, това е типично за някои цитохроми като P450, който инхибира сока от грейпфрут. Чрез портал достигаме до черния дроб, където можем също да открием състезателни явления в метаболизма на черния дроб и загуби в бионаличността поради ефекта на първо преминаване и накрая достигаме кръв. Някои компоненти на храните също могат да модифицират метаболизма на първо преминаване чрез индукция или инхибиране.
В ситуация на гладно или с лека храна времето за изпразване е по-кратко, отколкото при обилно хранене. В едно проучване се наблюдава огромната вариабилност на времето за изпразване на стомаха, особено при тежко хранене, вариращо от 3 часа до повече от 10 часа. Влиянието е по-малко върху времето на чревния транзит.
Резервната дължина на анатомията е разликата между полезната дължина на абсорбция и дължината, която лекарството трябва да абсорбира напълно, ако последните са 100 cm и лекарството може да бъде абсорбирано през цялото тънко черво (300 cm), ще имаме около 200 cm резерв, като по този начин влиянията ще бъдат по-малко, отколкото когато дължината на чревния тракт е по-малка.
Дължината зависи също от константата на абсорбция и скоростта на чревния транзит, която е 1-2 см в минута. Времето за преминаване през тънките черва е 3-3,5 часа и ще са необходими приблизително 5 полуживота на абсорбция, за да се абсорбират 95% от дозите. Ограничената полезна продължителност на абсорбция увеличава риска храната да усвоява абсорбцията на лекарства, особено чрез протеини носители, но също така и когато има пасивна дифузия.
Когато в графиката има този абсорбционен прозорец в профила на концентрация спрямо време, се наблюдава рязък спад след максималната концентрация, за разлика от това, което се наблюдава, когато този прозорец не съществува, при който процесът е по-плавен.
РН благоприятства усвояването: в зависимост от рК на лекарството могат да се намерят напълно йонизирани зони, като лекарства, които имат рк между 7-8, които са напълно йонизирани в стомаха. Има фармацевтични форми, които са адаптирани.
Що се отнася до скоростта на абсорбция, като цяло храната изглежда се забавя и когато е необходим бърз ефект, обикновено е препоръчително да се прилага лекарството на празен стомах и с течност. Но намаляването на скоростта на абсорбция не винаги е вредно, като например в литиевия карбонат, където неблагоприятните ефекти са свързани с неговата максимална концентрация и чрез намаляване на скоростта на абсорбция намалява максималната концентрация и неблагоприятните ефекти (тремор, полиурия, слабост, гадене, повръщане) са незначителни.
Други възможни влияния на храната върху перорално прилаганите лекарства могат да бъдат защитата на лигавицата от дразнещото действие на киселините. Диетите, които забавят изпразването на стомаха, могат да благоприятстват усвояването като цефуроксим аксетил или да го намаляват като леводопа. Храната може да стимулира механично разбъркване и в този случай разтворимостта на слабо разтворими лекарства като диазепам ще бъде улеснена. Храната също може да повиши рН на стомаха и това влияе върху усвояването. Възможно е да има окислително-редукционна реакция, в някои благоприятни случаи, като например прилагане на витамин С, което кара желязото да премине от своето окислително състояние на 3 до 2, което е как той всъщност се абсорбира. От друга страна, има някои храни като сок от грейпфрут, които действат върху P-гликопротеина на чревната стена и имат обратен ефект на инхибиране на цитохром p450.
Омепразолът (който се използва много често) е слаба основа, има pk 4, абсорбира се в тънките черва и чрез кръвта достига до теменната клетка, където действа. При физиологично рН молекулата е незаредена, тя добре пресича биологичните мембрани и може да премине в кръвта, но при киселинно рН секреторният канал на париеталните клетъчни протонати остава и остава в капан. Омепразолът е пролекарство, което трябва да се трансформира в тетрациклично производно на сулфонамидо, за да се свърже с цистеиновите остатъци на протонната помпа и по този начин да го инхибира. Това предполага продължително действие на омепразол. Но ако се прилага с храна, когато се стимулира секрецията на киселина, неговата ефективност се увеличава, тъй като има по-голям брой активирани париетални клетки.
Относно разпределението
Диета, богата на протеини, намалява ефективността на леводопа. Тази загуба на ефикасност може да настъпи както при нормално, така и при парентерално хранене.
С мелфалан, който се използва при невробластом, се случва същото, той се конкурира с транспортери на неутрални дълговерижни аминокиселини, така че се препоръчва да не се прилага заедно с диета, богата на протеини.
Лекарствата циркулират, свързани с плазмените протеини, така че хранителният статус или приемът на протеини от диетата могат да променят свързването с плазмените протеини.
От друга страна, мастните киселини могат да причинят промени в кръстовището. Това е важно, когато лекарствата са силно свързани (повече от 90%), както е при фенитоин, и когато техният терапевтичен интервал е тесен. Това е от клинично значение при някои лекарства като мидазолам, варфарин или аценокумарол.
Относно метаболизма
Храната може да модифицира метаболизма на лекарствата, което може да доведе до вариации в бионаличността поради ефекта от първото чернодробно преминаване и при елиминирането на лекарството.
При лекарства с подчертан ефект на първо преминаване, храната може да увеличи бионаличността, това се случва с пропанолол, метопролол, аспирин, амитриптилин, морфин, кодеин ... но не се модифицира, ако лекарството не проявява ефект на първо преминаване както се случва при лабеталол.
Хипопротеиновите хипокалорични диети намаляват метаболизма с някои лекарства като фенитоин, фенилбутазон, теофилин, перорални хипогликемични средства и хлорамфеникол. А хиполипидните диети намаляват активността на микрозомалната система, както е наблюдавано при теофилин.
По отношение на добавките и замърсителите трябва да се имат предвид витамините, които могат да действат като кофактори на ензимите и да индуцират метаболизма. Този ефект се наблюдава в случаите на някои хранителни навици, като добавки с фолиева киселина и пиридоксин, което е намалило фармакологичното действие на фенитоин. Добавки като бутилхидроксианизол или бутилхидрокситолуен са ензимни индуктори, някои замърсители са индуктори като органохалогени, а други инхибитори като органофосфати и тежки метали.
Някои хранителни компоненти като флавоноиди, кверцетин (присъстващи в плодовете и зеленчуците) са ензимни инхибитори и взаимодействат с мидазолам, саквинавир, циклоспорин и същият ефект се наблюдава при грейпфрута.
Грейпфрутът и звездните плодове действат като инхибитори на цитохром P3A4, а жълт кантарион действа като стимулант. Индукторите на цитохром 1А2 са месо на скара, брюкселско зеле, броколи, кръстоцветни растения, а инхибиторът е ципрофлоксацин.
Относно екскрецията
Екскрецията е резултат от гломерулна филтрация, тубулна секреция и тубулна реабсорбция. Основният фактор, който може да повлияе на бъбречната екскреция на лекарството, е рН на урината, което варира като последица от храненето. Например месо, сирена и сладкиши са способни да подкисляват урината. Напротив, млякото, зеленчуците и бобовите растения (с изключение на лещата) се алкализират.
Фракцията, отговорна за промяната на рН, е пепелта, а не цялата храна, както можем да видим с портокаловия сок, че въпреки че е кисел, резултатът в урината се алкализира.
При тубулната реабсорбция интересно взаимодействие е съревнованието, установено между литий и натрий, така че високата концентрация на натрий от храната ще намали повишената екскреция на литий. Това взаимодействие е от значение, тъй като литият има тесен терапевтичен обхват.
Диета, богата на протеини или парентерални аминокиселини, увеличава скоростта на гломерулна филтрация. И изглежда, че глюкагонът на панкреаса може да бъде отговорен за това повишено отделяне.
Фармакодинамични взаимодействия
Някои синергични ефекти се проявяват при прием на ориз, който има стягащ ефект или сливи с лаксативен ефект, когато се приема със стягащи или слабителни лекарства.
Други примери: Пиридоксин предотвратява фотосенсибилизацията на амиодарон, която инхибира синтеза на меланин; нитритите и нитратите могат да упражняват агонистичен ефект с холинергични и хипотензивни лекарства, а антагонист с епинефрин и норепинефрин.
Хранителни състояния за действието на лекарствата
Протеиново-калоричното недохранване е най-важният вид недохранване с различни съпътстващи дефицити, много от които взаимодействат значително с отговора на лекарствата.
Има високо разпространение на недохранване при хоспитализирани пациенти, почти до 50%, дори при гериатрични пациенти може да достигне до 60%. Протеиново-калоричното недохранване може да засегне различни органи и системи: стомашно-чревен тракт, черен дроб, бъбреци, сърдечно-съдова система, с изключение на количеството албумин, достъпно за транспортиране на лекарства и др.
От друга страна, при затлъстяване фармакокинетичните процеси също се променят. Изглежда, че абсорбцията не е засегната, поне през устата. При разпределението има промяна в обема на разпределение, което изисква корекции в зависимост от това дали лекарството е липо или водоразтворимо. Албуминът не показва промени, но алфа киселинният гликопротеин, който също носи основно основни лекарства и следователно намалява свободната фракция на тези лекарства.
По отношение на метаболизма, затлъстяването води до увеличаване на чернодробния кръвен поток, засягат се реакцията на сулфатиране и глюкурониране, а примери са оксазепам и лоразепам.
И накрая, затлъстяването причинява увеличаване на бъбречния клирънс при екскреция, а при лекарства като дигоксин, циметидин, аминогликозидни антибиотици като ванкомицин, дозата трябва да се промени.
Заключения
Интересът към взаимодействията нараства. Както храната, така и затлъстяването и недохранването могат да доведат до промени в реакцията към лекарствата, така че е необходимо да бъдете бдителни. Като цяло тежестта на възможните взаимодействия не е маркирана, но при някои лекарства с тесен терапевтичен интервал и при някои храни като сирене и млечни продукти тези взаимодействия могат да бъдат важни.
Следователно специалистът по изписване и тези, които извършват фармакотерапевтично наблюдение, трябва да вземат мерки за предотвратяване на сериозни взаимодействия.
- Влияние на структурата на диетата върху хранителния статус при възрастни възрастни
- Влияние на диетата върху прогнозата на пациенти с лимфедем Хранителен подход
- Хронична обструктивна белодробна болест, хранителен статус и диета.
- Влияние на диетата на мексиканските жени върху хранителните качества и наличието на
- Влиянието, което оказват цветовете върху вашата диета - AQ инструментиAQinstruments