Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекцията, изнесена на X Чилийски конгрес по остеология, проведен в Сантяго, август 2002 г.
Председател на конгреса: д-р Хйктор Гаярдо.
Научен редактор в Medwave: Дра Паулина Виласека.

риск

Въведение

Тази презентация ще обсъди как да се идентифицират пациенти с риск от остеопоротични фрактури. В допълнение към лечението на пациенти с ниска костна плътност, възможностите за намеса са по-широки.

Законът на Гомперц и болестите "Гомперциан"

Колко важен е този факт? Много от тези не-гомперцови заболявания имат специфична патофизиология; може би някакъв инфекциозен агент или някакъв генетичен дефект. Ето защо специфичното лечение съответства на потискането им.

Що се отнася до болестите на Гомперциан, ситуацията е различна. Почти цялото население е изложено на риск да ги има. Всички имаме известна степен на атеросклероза; с възрастта всички губим костна маса и всички проявяваме различна степен на остеоартрит; но не всички от нас имат множествена склероза или някаква степен на възпалително заболяване на червата.

Патофизиологията на гомперцианските болести започва в ранна възраст; някои дори смятат, че остеопорозата е детско заболяване. Загубата на кост на шийката на бедрената кост например започва преди 20-годишна възраст. Болестта протича безшумно в продължение на десетилетия, докато се достигне клиничен праг, в напреднала възраст, след което заболяването се проявява например като фрактура на тазобедрената става. Средната възраст на белите жени, които страдат от фрактура на тазобедрената става, е 81 години.

Патофизиологията на гомперцианските болести е много сложна и многофакторна; Тъй като няма специфична патофизиология, няма специфично лечение, което да е ефективно и за много от тези заболявания няма налична ефективна терапия. Много е трудно да ги предотвратите напълно.

Остеопороза и фрактури

Анализирайки проблема, интересният аспект се фокусира върху фрактурите: ако не тези, остеопорозата би била само любопитство. Фрактури се получават, когато натоварванията върху скелета надвишават пределната якост. Претоварването може да дойде от ежедневни дейности, например в случай на фрактура на гръбначния стълб, но фрактурите на тазобедрената става или крайниците почти винаги се дължат на падане. Паданията са много чести. В проучване на английски език (Winner et al.) Се забелязва, че рискът от падания се увеличава при жените, наближаващи менопаузата, което може да обясни увеличаването на фрактурите на дисталната част на предмишницата или Colles на тази възраст. Впоследствие рискът от падания намалява, но се увеличава отново с остаряването. В това проучване половината от 85-годишните жени и една трета от мъжете съобщават за спад през предходната година. Паданията влошават качеството на живот на пациентите, в допълнение към самите фрактури.

В последно време изследването за това как да се предотвратят падания се превърна в поле от голям интерес, което породи няколко рандомизирани контролирани проучвания. В един от тях, извършен от Rubenstein et al. В група възрастни хора, които са претърпели чести падания, са търсени и идентифицирани рисковите фактори за падания, които биха могли да имат някакво лечение или превантивна мярка. Те наблюдават, че 48% от тях са имали мускулна слабост, 40% са имали ортостатична хипотония, 38% са имали някаква степен на равновесие или нарушение на походката, 31% са получавали прекомерни лекарства (излишни успокоителни, например), 12% са имали инфекция без лечение, 6 % са били дехидратирани и т.н. Колко може да струва и колко трудно може да бъде справянето с всички тези проблеми? Колко ефективно може да бъде лечението на тези проблеми в тази възрастова група?

Няколко проучвания показват този тип резултати: рискът от падания намалява в групата хора, които се намесват по множество рискови фактори за една година, за разлика от групата, при която не се извършват специални мерки. През втората година обаче повече от една трета от пациентите в оперираната група претърпяха спад. Ако мерките за превенция или интервенция не се запазят, на следващата година разликата изчезва. Най-добрият интерес е да се предотвратят тези падания.

За тези, които практикуват медицина, основана на доказателства, трябва да бъде преразгледан мета-анализ от групата Cochrane, който разгледа всички тези рандомизирани клинични проучвания. Заключението е, че интервенционните мерки върху множеството анализирани рискови фактори намаляват риска от падания с 20%, което е статистически значимо, но, за съжаление, тези мерки не успяват да намалят риска от фрактури поради спад.

Механиката на падането като рисков фактор за фрактури
Факт е, че в повечето случаи възрастните възрастни, които падат, не се счупват: само 5% от паданията причиняват фрактура и само 1% причиняват фрактура на тазобедрената става. От това следва значението на вида на капката, механиката на капката. Рискът от фрактура на тазобедрената става е по-голям, когато човек падне назад или по гръб, като дърво; Ето как падат възрастните възрастни, а не младите, които падат напред и страдат от фрактура на Колс. Изследване, което помага да се разбере по-добре този въпрос, е на Сюзън Грийнспан и нейните колеги от Харвард (ДЖАМА 271 (2): 128-33), който изследва възрастни жители на жилище в общността и прави разлика между тези, които са счупили бедрата си при падане и тези, които не са.

Използване на протектори за тазобедрената става и риск от фрактура
Има и рандомизирани клинични проучвания по тази тема, например това на Kannus et al. (N Engl J Med 343 (21): 1506-13), в които те са изследвали групи от възрастни хора, които живеят вкъщи и носят протектори на тазобедрената става, и са установили, че намаляват риска от фрактура на тазобедрената става с 60%. Те също така намаляват риска от фрактура на таза с 60%, въпреки че този резултат не е значителен, тъй като случаите са толкова малко. Нямаше ефект върху други видове фрактури, както се очакваше. Какъв е проблемът? Фрактури на тазобедрената става, когато не се използват протектори на тазобедрената става; спазването на това показание не е много добро, особено сред пациенти, страдащи от инконтиненция, например; обаче за хората с висок риск, като тези, които живеят в домове за възрастни, това може да е добра мярка. Ако ще се използва тази интервенция, трябва да се проучи възможността за падане отзад.

Спорадични фактори, които засягат някои субекти, а не други, също трябва да се имат предвид, например, пациент с лупус, който получава високи дози стероиди, друг, който има гастректомия и има лоша абсорбция на калций, или друг, който е претърпял съдова инцидентна енцефалия и има не използвайте остеопороза от засегнатата страна. Всички тези фактори се събират, за да създадат в крайна сметка костната плътност на индивида. Костната плътност на всеки човек е резултат от собствените взаимодействия на всички тези отрицателни ефектори в костната плътност на този човек. Поради това е много трудно да се предвиди каква костна плътност ще се основава на тези принципи.

Рискови фактори за по-ниска костна плътност на ниво популация
Рисковите фактори за загуба на костна маса могат да се предвидят при групи хора, както правят епидемиолозите. Някои данни от проучване на остеопоротични фрактури, което оценява рисковите фактори и защитните фактори, показват, че при популационни групи костната плътност на шийката на бедрената кост е по-ниска, когато са изпълнени следните характеристики:

  1. Напреднала възраст
  2. Тънка рамка или загуба на тегло
  3. Нисък ръст
  4. Фамилна анамнеза за фрактура на тазобедрената става
  5. Ранна менопауза
  6. Без използване на естрогени
  7. По-малко съпротивление на четириглавия мускул
  8. Не се използват тиазиди
  9. Нисък прием на калций в диетата
  10. Няма анамнеза за инсулинозависим диабет
  11. Малко физическо натоварване.

Индекс на костна плътност и риск от фрактури
Трудността да се приложи всичко това в клиничната практика е подчертана в проучване, чиито автори са изготвили индекс на костна плътност на шийката на бедрената кост въз основа на рискови фактори. Колкото по-висок е индексът, толкова по-висока трябва да бъде костната плътност на шийката на бедрената кост. Измерва се костната плътност на шийката на бедрената кост и се наблюдава, че в действителност средно по-високата костна плътност съответства на по-висока костна плътност. Проблемът за клиницистите беше, че някои хора, чиято плътност на бедрената кост трябваше да е ниска, всъщност я имаха висока. И най-сериозният проблем беше на други хора, които трябваше да бъдат в безопасност, тъй като имаха висок индекс на костна плътност на бедрената кост, всъщност имаха ниска плътност на костите на бедрената кост и бяха изложени на висок риск от поява на костно-порести фрактури.

Остеопорозата като болест

Остеопороза и риск от фрактури
Тогава не е изненадващо, че костната плътност е свързана с риска от фрактури. В нашите проучвания в Рочестър, разпространението на вертебралните фрактури се увеличава, тъй като костната плътност, измерена в лумбалния гръбнак, намалява. Честотата на цервикални фрактури на бедрената кост се увеличава с намаляването на костната плътност, измерена на шийката на бедрената кост. Честотата на междутрохантерни фрактури се увеличава, тъй като костната плътност, измерена в интертрохантерната област, намалява. И накрая, честотата на фрактура на предмишницата или Колс също се увеличава, тъй като костната плътност намалява, измерена в дисталния радиус, където се появява фрактурата.

Костен обмен и риск от фрактури

В популацията има много жени с висок костен обмен. В нивата на свободен пиридолин при жени от различни възрасти, пременопусични и постменопусични, получаващи заместителна терапия с естроген, при които костният обмен е потиснат, не се наблюдават разлики. За разлика от това, сред жените в постменопауза, които не получават хормонозаместителна терапия, има няколко, които имат много високи нива на костен обмен, които могат да бъдат обърнати с всеки антирезорбтивен агент. Това означава, че дори при пациенти в напреднала възраст, които вече са загубили много костна маса, винаги е възможно да ги лекувате и да намалите риска от фрактури, като се възползвате от ефекта, който костният обмен има върху риска от фрактура. За това би било удобно да се идентифицират пациентите в риск, не само поради ниската им костна плътност, но и поради високия им костен обмен.

Заместващи маркери кост
Има няколко маркера на костния обмен: костно образуване и костна резорбция. Маркерите за резорбция биха били по-важни от тези за формирането на костите, а плазмените маркери са по-полезни и по-лесни за обработка от маркерите в урината. Много проучвания не са открили добри връзки между уринарни маркери за костна резорбция и риск от фрактури. В Рочестър се използва 24-часова урина, но не е лесно да се направи това при клинични упражнения. Също така, изборът на маркер за костно образуване ще зависи от това, което се предлага във всяка лаборатория. Измерванията на плазмата NTx и CTx са все по-достъпни; са тези, използвани в изследванията на Рочестър.

Заключения

Рискът от остеопоротични фрактури е многофакторен; има много рискови фактори в допълнение към загубата на кост след менопауза. Следователно има и други интервенционни мерки, които могат да бъдат приложени в клиничната практика. Препоръчително е да се мисли по-широко за патофизиологията на фрактурите и профилактичните мерки, а не само за ниската костна плътност.