Преглъщането е сложна неврофизиологична дейност, с която твърдата храна, течността или слюнката се транспортират от устата до стомаха. (1.4). Следователно дисфагията би представлявала трудността при преглъщане или поглъщане на твърди, полутвърди и течни храни поради участието на една или повече фази на преглъщане (но това ще бъде обяснено по-късно)

какво

Анатомичните области, участващи в процеса на преглъщане, са устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода. Тези зони имат различни структури, които се намесват в преглъщането: устните, зъбите, челюстите, твърдото небце, мекото небце, небните дъги, увулата, дъното на устата и езика, надреоидните мускули, трите фарингеални констрикторни мускула (горен констриктор, медиален констриктор и долен констриктор), вътрешна мускулатура на ларинкса (епиглотис, истински гласови гънки, фалшиви гласни гънки и аритеноиди), горен езофагеален сфинктер, езофагеална тръба и езофагеален сфинктер.

В акта на преглъщане участват 30 мускула и 6 черепни нерва. Тригеминалният нерв V участва в затварящите и латерализационни движения на челюстта, лицевия нерв VII участва в затваряне на устните, разтягане назад и потъване на ъглите на устните, стягане на бузите и предните мускули на шията и в затварянето на очите глософарингеалния нерв IX който се намесва в издигането на небцето, фаринкса и ларинкса. Той има обща сензорна функция на лигавицата на фаринкса, небните сливици и задната трета на езика, блуждаещия нерв х придава чувствителност на тонзиларната област и ларинкса, те също се намесват в издигането и депресията на небцето, при свиването на фаринкса и при крикофарингеалните движения, гръбначния или спомагателния нерв XI, който участва в инервацията на ларинкса, като функционално се намесва в стесняването на глотиса и е свързан с тонуса на мускулите на шията, освен че има важна роля във фонаторната функция и накрая в хипоглосалния нерв XII който движи вътрешните и външните мускули на езика. (1, 2, 8, 10)

Трябва да имаме предвид, че преглъщането е много сложен процес, който също се обуславя както от когнитивния сигнал за хранителната ситуация, така и от физиологичните реакции, предизвикани след визуално разпознаване и миризмата на храна. (1) Освен това, поради анатомичното припокриване на пътищата за преминаване и преглъщане на въздуха, прецизната координация между процеса на преглъщане и дишането е от съществено значение, за да се гарантира, че храненето може безопасно да премине към стомаха. (единадесет)

Този процес изисква поредица от доброволни и неволни действия на различни структури, които се извършват при точна координация. Тази последователност се развива в каскадна подобна верижна реакция, започвайки със свиване на милохиоидните и гениохиоидните мускули и продължавайки до задния езиков мускул, фаринкса, ларинкса и накрая хранопровода. Контракцията на милогеоидните и гениохиоидните мускули, която води тази последователност, служи за повдигане на хиоларингеалния комплекс и поставяне на входа на дихателните пътища извън болусния път, като по този начин се осигурява защита на дихателните пътища в процеса. (8.10)

По този начин бихме могли да разделим преглъщането на четири фази или етапи: етап на подготовка през устата, етап на устната кухина, етап на фарингеята и накрая, етап на хранопровода.

The етап на устна подготовка Той има променлива продължителност и е доброволен. В него болусът се приготвя чрез дъвчене и смесване със слюнка.

The устен етап той също е доброволен и трае около една секунда. Това е мястото, където задната част на езика се повдига, след като ефективно е подготвила болуса, за да го задвижи към фаринкса.

The фарингеален стадий, то е неволно и трае около секунда. В тази фаза се случват поредица от събития като издигане на мекото небце, отваряне на горния езофагеален сфинктер (EES), затваряне на глотиса и изкачване на ларинкса, езиково задвижване и контракция на фаринкса. Всички тези действия трябва да бъдат перфектно координирани, за да водят хранителния болус от устата към горната част на хранопровода, пресичайки фаринкса и избягвайки отклоняването му към носните проходи или дихателните пътища.

И накрая, езофагеален стадий, което трае приблизително между 6 и 8 секунди и също е неволно, когато перисталтичните вълни и отворът на долния езофагеален сфинктер (LES) позволяват на болуса да достигне до стомаха. (6)

Преглъщането трябва да бъде ефективно и безопасно. Ефективно, тъй като пациентът трябва да може да поглъща всички калории и течност, необходими, за да остане едновременно подхранван и хидратиран през устата, и безопасно, в смисъл, че трябва да се случи без свързани дихателни усложнения, тоест трябва да гарантира необходимото затваряне на дихателните пътища и да улесни транзита на хранителния болус до стомаха. (1)

Симптомите, които могат да покажат промяна в ефективността на преглъщането, са прогресивна загуба на тегло без друга обосноваща причина, необичайно увеличаване на времето, необходимо за хранене, частично поглъщане, необходимостта от избягване на определени храни поради трудности, възникващи при поглъщане тях. Напротив, симптомите, които могат да покажат промяна в безопасността, са наличието на кашлица, задавяне, влажен глас, повтарящи се респираторни инфекции, хипомотилитет на болуса във фарингеалната фаза и/или усещането за остатъци в гърлото. (3)

През годините се случват и поредица от физиологични промени, които могат да повлияят на преглъщането, особено на нивото на оралния стадий, като загуба на зъбни редици, влошаване на мускулите и ксеростомия. Освен това при по-възрастните пациенти има по-висока честота на патологии, които могат да попречат на преглъщането, като мозъчно-съдови инциденти (CVA), невродегенеративни заболявания като Паркинсон и неоплазми, наред с други. (6)

За всичко това ние определяме дисфагията като трудност при преглъщане или поглъщане на твърди, полутвърди и течни храни, дължащи се на участието на една или повече фази на преглъщане, независимо от патологията, която я определя. Афектацията може да се прояви при пероралното приготвяне на болуса или при движението на храната от устата към стомаха. (1, 3, 5)

Има доказателства, че дисфагията е лечим симптом, макар и недостатъчно диагностициран, и това може да играе много важна роля за броя на хората, които са приети повторно с медицинска диагноза. Медицинската диагноза обикновено е аспирационна пневмония в повечето случаи на хора, които са претърпели инсулт, и причинява смърт при 51% от тези субекти през първите 30 дни след приема. (1)

Трябва да говорим за дисфагия като симптом на основно заболяване, поради което обикновено се появява при неврологични патологии, фарингеални и ларингиални заболявания или дефицити, свързани със стареенето.

Можем да подчертаем различно неврологични наранявания които обикновено се проявяват с дисфагия като мозъчно-съдови инциденти (CVA), травма на главата, наранявания на шийката на матката, мозъчен ствол и/или черепно-мозъчна нервна хирургия, церебрална парализа, синдром на Guillain-Barré, наред с други, невродегенеративни заболявания, Сред които назоваваме болестта на Алцхаймер, Паркинсон, амиотрофичната латерална болест (ALS), множествената склероза, деменциите, болестите на двигателните неврони като Werdning-Hoffmann, миастения гравис и др. В случаите на пациенти с неврологични нарушения, преглъщането се засяга, когато има промяна в мозъчния ствол, надядрени лезии, патологии на сивите ядра, малки мозъчни синдроми или периферни лезии на черепно-мозъчните нерви, свързани с храненето (V, VII, IX, X, XI, XII)

Като последица от дисфагия могат да се появят аспирации. Лошото движение на езика при дъвчене или преглъщане през устата може да доведе до падане на храната във фаринкса и на откритите дихателни пътища преди поглъщане. Забавянето в активирането на фарингеалното преглъщане може да доведе до падане на храната в дихателните пътища по време на закъснението, когато дихателните пътища са отворени. Намалената перисталтика в фаринкса, независимо дали едностранна или двустранна, ще доведе до остатъци във фаринкса след преглъщане, които могат да бъдат изпуснати или вдишани в дихателните пътища. Намалената височина на ларинкса води до задържане на храна в горните дихателни пътища. Тази остатъчна храна лесно се аспирира по време на вдишване след поглъщане. Намаленото затваряне на ларинкса може да доведе до навлизане на храна в ларинкса по време на преглъщане на фаринкса. Крикофарингеалната дисфункция може да доведе до задържане на материал в синуса на пириформис с аспирация на материала в дихателните пътища след поглъщане. Аспирация може да възникне и защото храната се архивира или архивира от стомаха или хранопровода във фаринкса. (1)

Всяка от тези причини за аспирация има различно лечение. Следователно е необходима точна и задълбочена оценка на анатомията и физиологията на преглъщане в орално-фарингеалната област, за да се постигне успешно орално хранене при пациент с дисфагия. (2, 8)

В процеса на оценка, повечето от речевите терапевтични скали или тестове, които позволяват оценяване на този процес, получават резултати, които са изложени на субективната интерпретация на всеки терапевт. Необходимо е да се получат количествени мерки, които дават възможност за надеждна и персонализирана оценка на възможностите на пациента, както и за демонстриране на ефикасността на определени терапии чрез сравняване на данните преди и след лечението. (4)

Поради тази причина е важно да се предложи индивидуализирана рехабилитация, тъй като всеки вид дисфагия ще има определени характеристики и трябва да установим рехабилитация, фокусирана върху подобряване на подвижността на устната мускулатура, ако оралната фаза представлява усложнения или фокус лечението за укрепване на супрайоидните структури за насърчаване на подобрено изкачване на ларинкса, ако проблемът е във фарингеалната фаза. Много пъти, в случаите на мозъчно увреждане, и двете фази могат да бъдат засегнати, всъщност рядко се срещат афектации на едно ниво при мозъчни увреждания, като разликите между фазите са по-чести при пациенти със структурна патология, като рак и шия пациенти, чрез долночелюстна или езикова резекция и др. (1, 7, 9)

Пабло Джорди Переа Логопед от Неврологичната рехабилитационна единица