Какво е?
Гломерулонефритът са възпаления на гломерула, частта от бъбречния нефрон, където се извършва филтриране на кръвта, вторична за имунния процес. Гломерулонефритът може да бъде първичен, причинен от имунни реакции, които засягат бъбреците, или вторичен по отношение на други заболявания, като в случая на системен лупус еритематозус или пурпура на Henoch-Schönlein.
Един вид първичен гломерулонефрит е този, който се появява след инфекция, която генерира имунен механизъм, който засяга бъбреците. Основните инфекции, които могат да предизвикат тези процеси, са бактериални инфекции, особено тези, причинени от Streptococcus pyogenes, бактерия, която обикновено причинява фаринготонзиларни и кожни инфекции. Той създава картина на нефритичен синдром, т.е. бъбречно увреждане, което причинява появата на кръв и протеини в урината, както и намаляване на способността за филтриране на урината.
Други инфекции, които много по-рядко могат да генерират имунни реакции, които предизвикват постинфекциозен гломерулонефрит, са ендокардит, атриовентрикуларни шунтови инфекции или сепсис. Също така, вирусни инфекции, паразити или някои гъбички могат да го причинят, но те са много единични случаи.
Как се произвежда?
S. pyogenes е бактерия от семейство стрептококи, която може да причини различни инфекции. Установено е, че някои подвидове на S. pyogenes, които са известни като серотипове, са по-свързани с бъбречно засягане след остра инфекция. Тези серотипове са 12 при инфекции на фаринкса и сливиците и 49 при кожни инфекции. По принцип засягането на бъбреците настъпва 6-10 дни след фарингоамидаларна инфекция и 2 до 3 седмици след инфекция на кожата.
След настъпването на инфекцията се генерират антитела срещу антигени на бактериите, които се свързват с тях и образуват по-големи единици, наречени имунни комплекси. Тези имунни комплекси се отлагат в зоните на капилярите и тъканта, която ги заобикаля, в гломерулите и генерират възпаление, което променя структурата и причинява симптоми.
При отлагане в гломерула възниква възпалителна реакция, поради което белите кръвни клетки се натрупват в тъканта, главно неутрофили и лимфоцити, както и IgG антитела и комплемент фактор С3, фактор, който се намесва в системата на имунния отговор. Тези отлагания са характерни за постстрептококовия гломерулонефрит, когато се наблюдават с електронен микроскоп, произвеждайки гърбици, които се отлагат в гломерула по нелинеен начин.
Симптоми
През повечето време постинфекциозният гломерулонефрит се среща при деца, като стадийът между 3 и 7 години е този с най-висока честота. Това е основната причина за нефритен синдром при деца, тоест за появата на хематурия, протеинурия и намаляване на филтрационната способност на гломерула. Клинично наблюдаваме, че след настъпила инфекция на фаринкса, сливиците или кожата през последния месец, се появява картина на оток, особено на нивото на клепачите и предимно сутрин, който по-късно може да се появи и в долните крайници.
Заедно с тази клиника има поява на хематурия и намаляване на дневната диуреза (олигурия). В 75% от случаите могат да се регистрират повишени стойности на кръвното налягане със или без свързани симптоми (главоболие, замъглено зрение, замаяност).
Диагноза
Диагнозата се основава както на клинични, така и на лабораторни данни. Ще се подозира при дете с оток, хематурия и намаляване на ежедневното производство на урина и което наскоро е страдало от бактериална инфекция на фаринго-тонзиларното или кожно ниво. Хематурията не винаги се оценява с просто око, понякога е само микроскопична и се наблюдава при извършване на анализ на урината.
При 24-часовия тест за урина ще се видят червени кръвни клетки, както и наличието на протеин в урината в количество, по-малко от 2 грама. Протеинурията и хематурията, заедно с намаляване на отделянето на урина, ни дават диагноза нефритичен синдром, чиято основна причина при децата е пост-стрептококов гломерулонефрит. Ще се наблюдават и хематични отливки, което показва, че произходът на състоянието е гломерулен, намаляване на екскрецията на натрий и повишаване на нивата на урея в урината.
При извършване на кръвен тест ще бъде оценено, ако има промяна в бъбречната функция чрез оценка на нивата на урея и креатинин, въпреки че това не е често. Също така може да се види, че има преходен спад, т.е. че с времето факторът на комплемента С3 се възстановява.
В кръвния тест ще видим и антистрептолизинови антитела (ASLO), типични за стрептококова инфекция. Те ще се появят в 75% от случаите на вторичен фаринготонзилит, докато в случаите, получени от кожни инфекции, те не са толкова чести.
Могат да се извършват култури за откриване на S. pyogenes, които, ако са положителни, и в присъствието на антитела ASLO или намаляване на фактора на комплемента С3, който се възстановява за около 8 седмици, ще потвърдят диагнозата.
Диагнозата за сигурност ще бъде поставена чрез бъбречна биопсия, но това трябва да се извършва само в случаи на лоша еволюция, като например намаляване на фактора на комплемента С3 над 8 седмици, олигурия по-голяма от 3 седмици или микроскопична хематурия над 6 продължителност месеци. В тези случаи трябва да се извърши биопсия поради възможността да има друга основна гломерулна промяна, която обяснява симптомите.
Лечение
Лечението е симптоматично, тъй като състоянието се появява след преминаване на инфекцията. Ранното антибиотично лечение на фаринго-тонзиларна или кожна инфекция, през първите 36 часа, може да предотврати появата на бъбречно засягане.
Трябва да се извърши ограничаване на приема на вода и соли, за да се благоприятства изчезването на отока. Ако те са важни или се появи хипертония, ще се използват диуретици, главно фуроземид и при необходимост могат да се комбинират хипотензивни лекарства. В случай на неуспех на консервативното лечение, може да се наложи пациентът да бъде поставен на диализа.
Прогнозата обикновено е добра, с пълно излекуване и без последствия в по-голямата част от случаите, особено когато има епидемия, която е причинила отключващата инфекция. В случай на възрастни, една трета от тях еволюират неблагоприятно към прогресивно влошаване на бъбречната функция.
Картината обикновено отшумява за около 2 или 3 седмици. Микроскопската хематурия може да отнеме до месеци, докато изчезне, както и намаляването на фактора на комплемента С3, което може да отнеме до два месеца, за да се нормализира.
Предпазни мерки
Няма превантивни мерки, освен самите хигиенни мерки за избягване на кожни инфекции и фарингит и тонзилит през по-студените месеци.