Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанското списание за костни метаболитни болести е официалната публикация на Испанското общество за костни изследвания и минерален метаболизъм (SEIOMM). Целта на тази публикация е да разпространява научни новини за патофизиологията, диагностиката, профилактиката и лечението на остеопороза и други метаболитни костни заболявания, като по този начин се бори срещу тези патологии и подобрява тяхното лечение. Излизат 6 броя годишно и резюмето включва следните раздели: Редакция, Оригинал, Клинични бележки, Рецензии, Доклади, Докторска дисертация, Преглед на книги, Изображения в остеологията, Препоръчителни четива и Предстоящи научни срещи.

Индексирано в:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME и SCOPUS

Следвай ни в:

пика

Отлагането на калциеви соли в екстраскелетните тъкани (ектопична калцификация) и ектопичната костна матрица (хетеротопна осификация) имат многофакторна етиология, поради разнообразието на причините за патологичните състояния (Таблици 1 и 2) 1. Но често причината може да е неизвестна. В напреднала възраст калцификатите на тъкани като артериите са толкова чести, че се счита за физиологично състояние, типично за възрастта, подобно на загубата на костна маса. При някои патологии калцификацията или извънматочната осификация се придружават от биохимични аномалии.

Директното утаяване на минерали се получава, когато продуктът на разтворимост на калций/фосфат в извънклетъчната течност надвишава стойността от 75 (mg/dl ´ mg/dl) 3. Критичният праг за продукта калций/фосфат, който предизвиква калцификация, обаче не е ясно определен и може да варира в зависимост от възрастта. При възрастни 70 се счита за максимална стойност за бъбреците. Децата могат да толерират по-високи стойности на разтворимостта на продукта, тъй като те са склонни да имат по-високи нива на фосфат физиологично в сравнение с възрастните, въпреки че този проблем не е добре установен. Ектопично отлагане на минерали може да възникне и в ситуации на хиперфосфатемия със съпътстваща хипокалциемия. Съществува и възможността за участие на някакъв друг неидентифициран фактор при появата на калцификати.

Този тип калцификация се появява въпреки нормалния продукт на разтворимост калций/фосфат 3. Увреждането или некрозата на тъкани от какъвто и да е произход благоприятстват появата му, както и биопротезните импланти, със или без свързани дегенеративни промени 4. Променената тъкан може да освободи материал с ядрени свойства. Пример за това явление би била казеозната лезия на туберкулозата. Локалните фактори, които предразполагат към утаяване на калциеви соли, са слабо разбрани. Участието на адхезионни молекули като остеопонтин 5, костен сиалопротеин и фибронектин 6 е постулирано в неговата патогенеза, както и фактор некроза на тумора a (TNF-a) 7. В случай на съвместно съществуване на повишени нива на калций или фосфат в извънклетъчната течност, утаяването на минерала в увредената тъкан ще бъде по-силно. Депозираният материал може да се състои от аморфни кристали или хидроксиапатит, както и метастатичните калцификации.

Терминът калциноза се отнася до вид дистрофична калцификация, която се появява при заболявания на съединителната тъкан, особено дерматомиозит, склеродермия и системен лупус еритематозус. Други причини за калциноза включват метастази и травматични лезии, които произвеждат некротична тъкан. Калцинозата може да засегне локализирана област, с малки отлагания върху кожата и подкожната тъкан, по-специално в разтегателната област на ставите и на върха на пръстите (ограничена калциноза); Или може да бъде по-генерализиран не само в кожата и подкожната тъкан, но и в дълбоките периартикуларни области и в областите, подложени на травма (универсална калциноза). Пример за ограничена калциноза би бил калцифичният тендинит. Калцинозните лезии могат да бъдат малки или средни твърди възли, които причиняват мускулна атрофия и контрактури.

Ектопичната осификация може да се появи като последица от възпаление на фасцията след неврологично увреждане, операция, травма или изгаряне, като в този случай тя се нарича миозит осификант или придобита извънматочна осификация. Може да възникне на мястото на нараняването, като при заместване на тазобедрената става или на разстояние от увреждане на тъканите, както в случаите на гръбначни неврологични наранявания или тумори. Среща се и при наследствени заболявания с неизвестна етиопатогенеза, като миозит осификанс прогресива, прогресивна костна хетероплазия и наследствена остеодистрофия на Олбрайт.

Увредената тъкан съдържа необходимите прекурсорни клетки и индукционни сигнали за образуване на истинска костна тъкан. Постулира се участието на морфогенетични протеини (BMP) в извънскелетната остеогенеза, независимо от ендохондралната осификация. Образуваната кост е ламинарна, с хаверсиански системи, активно се ремоделира от остеобласти и остеокласти и понякога съдържа хематопоетична тъкан.

Туморната калциноза е наследствено заболяване, описано за първи път през 1899 г. Характеризира се с наличието на периартикуларни метастатични калцификации, със специално предразположение към раменете и бедрата. Една трета от описаните случаи са фамилни, с автозомно рецесивно наследяване, въпреки че са описани и някои автозомно доминиращи случаи. Няма разлика по пол, но има по-голямо разпространение в черната раса, с малко случаи, описани в литературата при кавказки субекти. Появява се в детството и през второто десетилетие от живота. Генетичната основа на туморната калциноза е неизвестна.

Що се отнася до етиопатогенния механизъм, той е несигурен. При повечето пациенти хиперфосфатемията е важен патогенен фактор чрез повишена бъбречна фосфатна филтрация. Налице е също така увеличаване на синтеза на калцитриол поради нарушена регулация на бъбречния 25-OH-витамин D и като следствие се наблюдава увеличаване на абсорбцията на калций от диетата, с потискане на серумните нива на паратиреоиден хормон (PTH) 11. Друг патогенен фактор може да бъде увреждането на тъканите с некроза на мазнините. Следователно туморната калциноза може да представлява репаративен процес на тъканите.

Клинично те се проявяват като екстракапсулни минерални отлагания. Те обикновено са безболезнени маси, неправилна форма и променлив растеж. След 1 или 2 години те могат да достигнат размера на портокал и да тежат 1 кг или повече. Тези тумори понякога могат да инфилтрират дълбоки структури като фасции, мускули и сухожилия и да засягат невронни структури поради компресия. Лезиите могат също да язвят кожата, образувайки външни фистули, с последващ риск от инфекция. Други потенциални вторични проблеми включват хронична анемия, нискостепенна треска, лимфаденопатия, спленомегалия и амилоидоза. Характерна находка е наличието на зъбни аномалии, с къси корени и заличаване на луковицата от натрупването на калций 12. От аналитична гледна точка нивата на фосфор и калцитриол могат да бъдат повишени 13, както и максималното съотношение на транспорт на фосфат/гломерулна филтрация. Серумните нива на калций и алкална фосфатаза обикновено са нормални, като по този начин се поддържа положителен баланс калций/фосфор. Някои пациенти имат открита хипокалциурия. Образуваните кристали са хидроксиапатит.

Хистопатологично туморните маси съответстват на грануломатозни реакции от чуждо тяло, които образуват многолокуларни структури и кисти, чиито капсули са съставени от съединителна тъкан и варовития материал. Понякога зрелите лезии имат и гъбести костни и хрущялни спикули.

От терапевтична гледна точка няма ясно ефективно лечение на туморната калциноза. Хирургичната ексцизия е запазена за онези подкожни калцирани маси, които са болезнени, причиняват вторични проблеми или са козметично неприемливи. Ако резекцията е завършена, повторението е малко вероятно. Нито лъчетерапията, нито кортикостероидите са доказали своята ефективност. Разтварянето на калцифицирани тумори е описано след прилагане на фосфорен хелатор, алуминиев хидроксид, заедно с депривация на калций и фосфор в храната, в някои спорадични случаи. Освен това, намаляването на нивата на фосфатите в извънклетъчната течност може да помогне за предотвратяване на образуването на нови минерални отлагания. Предварителните проучвания показват, че калцитонинът може да бъде ефективен за увеличаване на бъбречния клирънс на фосфат 16. Ацетазоламид, свързан с високи дози алуминиев хидроксид, е използван при някои пациенти с обнадеждаващи резултати 17 .

Дерматомиозитът е мултисистемно заболяване на съединителната тъкан, причинено от васкулит на малки съдове. Острото и хронично негнойно възпаление засяга особено кожата и скелетните мускули. Дистрофичната калцификация се появява често след епизоди на възпаление и може да причини значително увреждане.

Това заболяване на съединителната тъкан е по-често при женския пол. Той има 2 пика на честота: на 5-15 години, съответстващи на детската или младежката форма, и на 50-60 години.

Дерматомиозитът при възрастни има паранеопластичен характер. Ювенилната форма се държи като медиирана от комплемента микроангиопатия 18. Изглежда свързан с алела HLA-DQA1 * 051.

Патогенетичният механизъм на дистрофичното калциране не е известен. Имунологичните недостатъци предразполагат пациента да представи това усложнение 19. Калцинозата може да отразява лечебен или възстановителен процес. Тази хипотеза се основава на наблюдението, че минералните отлагания се срещат първо в най-засегнатите мускули по време на острата фаза на заболяването. Разгледани са възможни причини за дистрофични калцификации, като освобождаването на алкална фосфатаза или свободни мастни киселини от увредените мускули, които от своя страна утаяват калция или се свързват с кисели мукополизахариди. Калциево-свързващите протеини също могат да бъдат отговорни за отлагането на минерали. Калцификатите са показали чрез електронна микроскопия, че се състоят от кристали на хидроксиапатит.

При ювенилния дерматомиозит калцификатите се появяват 1 до 3 години след началото на заболяването и се срещат при 25% до 50% от пациентите. Калцинозата обаче може да предшества миопатията 20. При универсалната калциноза минералните отлагания се появяват в подкожните тъкани или в по-дълбоки равнини, първо в периартикуларните области или в тези области, подложени на травма. При ограничената калциноза калцификатите са по-локализирани и обикновено се появяват около ставите. Те могат да бъдат повърхностни маси по кожата или да се появяват като подкожни възли. Ектопичните минерализации могат да причинят болка, улцерация на кожата, ограничена подвижност, мускулни контрактури и предразполагат към образуване на абсцеси. Обикновено дистрофичните калцификати остават стабилни, въпреки че са описани някои случаи на спонтанно разрешаване.

При лабораторни тестове могат да се открият хиперкалциемия, хиперкалциурия и хиперфосфатурия, въпреки че тези стойности обикновено са нормални. Установени са повишени нива на * -карбоксиглутамин в урината на засегнатите деца, особено при наличие на калциноза 21 .

Лечението с високи дози преднизон, веднага щом се появят симптоми, е важно, за да се сведе до минимум рискът от калциноза и да се осигури адекватно функционално възстановяване 22. Ако отговорът е непълен, се обмисля добавянето на имуносупресивни средства като циклоспорин. Хелаторите на фосфор могат да обръщат минерални отлагания. Подобрения са описани в някои специфични случаи с пробенецид 23 и с дилтиазем 24, но това не е доказано при контролирани проучвания. Хирургията е била обмисляна и в случай на много досадни отлагания на калций.

Прогнозата за дерматомиозит е променлива, тъй като зависи от клиничния ход на заболяването; може да бъде упорит въпреки лечението, да има чести рецидиви или дори да има пълна ремисия. Калцинозата е водещата причина за дългосрочна инвалидност при дерматомиозит.

ПРОГРЕСИВНА ОСИФИЦИРАНА ФИБРОДИСПЛАЗИЯ (МИОЗИТ)

Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP), наричан още myositis ossificans progressiva, е много рядко наследствено заболяване на съединителната тъкан. Има само 600 описани случая, с еднакво участие по раса и пол. Очакваната честота във Великобритания е един случай на 1-2 милиона новородени. Наследяването е автозомно доминиращо с променлива експресия, въпреки че повечето случаи са спорадични 26 .

Това е различен обект от придобития миозит ossificans, който се появява след травма, заместване на тазобедрената става или след неврологични заболявания като полиомиелит, менингит или наранявания на гръбначния мозък.

Генетичният дефект не е установен. Изглежда, че това може да бъде свързано с свръхекспресия на BMP4 гена 27 .

Биохимичните изследвания на минералния метаболизъм са нормални, въпреки че серумната алкална фосфатаза може да бъде повишена по време на фази на обостряния или периоди на повишена активност.

Хистопатологията на първоначалната лезия на PFO се състои от агрегация на В и Т лимфоцити в периваскуларните пространства на мускулите. След това между оточните мускулни влакна се наблюдава Т-клетъчен инфилтрат и се образува ангиогенна фибропролиферативна лезия. Имунооцветяването с белязани с BMP4 моноклонални антитела при FOP лезии е интензивно. Ектопичното костно образуване се осъществява чрез ендохондрална осификация. Зрелите костни лезии съдържат хаверсиански системи, а спонтанната кост може да съдържа хематопоетична тъкан.

Въпреки голямото увреждане, което това заболяване води, някои пациенти успяват да оцелеят няколко десетилетия, въпреки че по-голямата част умират от дихателни усложнения.

ПРОГРЕСИВНА КОСТНА ХЕТЕРОПЛАЗИЯ

Прогресивната костна хетероплазия (PH) е описана наскоро през 1994 г. 31. Има само 29 случая, публикувани в литературата (17 момичета и 12 момчета). Наследяването му е автозомно доминиращо, но има спорадични случаи. Състои се от генетична промяна на мезенхималната диференциация. Нейната етиопатогенеза е неизвестна. Една хипотеза е, че това е клинична проява на дефицита на a-субединицата на G протеина, който стимулира аденил циклаза, поради инактивираща мутация на гена, който кодира споменатия протеин: GNAS1 (хромозома 20q13) 32 .

Клинично, PH се характеризира с наличие на дермална осификация в детска възраст и прогресивна хетеротопна осификация на ниво кожна, подкожна и дълбока съединителна тъкан в юношеството. Той се различава от FOP по липсата на скелетни малформации и възпалителни тумори, асиметричното мозаечно разпределение на лезиите, липсата на предсказуем модел на осификация и преобладаването на интрамембранозната осификация. Разликите с наследствената остеодистрофия на Олбрайт (OHA) биха включили засягане на дълбоки мускули и фасции, а не само повърхностни тъкани, отсъствие на свързани ендокринопатии, затлъстяване, нисък ръст и скъсяване на четвъртата и петата метакарпала. Той също не е придружен от аномалии на минералния метаболизъм, типични за OHA, като PH е нормалното минерално изследване. Понякога се повишават нивата на млечна дехидрогеназа (LDH) и креатин фосфокиназа (CPK). Досега тестваните лечения при това заболяване не са били ефективни и прогнозата на тези пациенти е несигурна.