НИКОЛАС РАЙМОНДИ, ЖОРЖЕ Ж. ДЕЛ ВЕКЧИО, МАУРИЦИО ДЖИОЛДИ, ЕМАНУЕЛ УЗАИР

Катедра по ортопедия и травматология, Университетска болница, Фондация Фавалоро, Буенос Айрес, Аржентина

Обобщение Калцифилаксията е съдово заболяване, характеризиращо се с исхемия и болезнена некроза на кожата поради

калцификация, фибропластика на интимата и тромбоза на паникуларните артериоли. По-често засяга пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност и има много висока смъртност. Като диагностичен метод се използва биопсия на кожни лезии. Не са регистрирани конкретни лабораторни находки. Кожните лезии обикновено започват по крайниците като болезнено лилаво петно, подобно на livedo reticularis. Естественото развитие е към язви и рани. Първата линия на лечение се състои от грижа за кожни лезии и антибиотична терапия. Натриевият тиосулфат се използва като лечение поради неговата активност като антиоксидант и хелатор. Представени са два клинични случая.

Ключови думи: калцифилаксия, васкулопатия, некроза на кожата, хронична бъбречна недостатъчност, дебридин, тиосулфат

Резюме Калцифилаксия. Калцифилаксията е васкулопатия, характеризираща се с исхемия и болезнена некроза на кожата

поради калцификация и интимна фиброплазия на тромбоза на паникуларните артериоли. Той най-често компрометира пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност и има висока смъртност. Като диагностичен метод се използва биопсия на кожни лезии. Не са регистрирани конкретни лабораторни находки. Кожните лезии обикновено започват в крайниците като болезнено лилаво петно, подобно на „livedo reticularis“. Естествената еволюция е до язви и пролежки. Първата линия на лечение включва грижа за кожни лезии и антибиотична терапия. Натриевият тиосулфат се използва като средство за лечение поради неговата антиоксидантна активност и като хелатиращ. Тук са докладвани два клинични случая.

Ключови думи: калцифилаксия, васкулопатия, некроза на кожата, хронична бъбречна недостатъчност, дебридин, натриев тиосулфат

Получено: 11-VII-2016 Прието: 3-IV-2017

Пощенски адрес: Д-р Николас Раймонди, Фондация Фавалоро, Solís 461 1-ви етаж, 1078 Буенос Айрес, Аржентина

Калцифилаксията е съдово заболяване, характеризиращо се с исхемия и болезнена некроза на кожата поради калцификация, фибропластика на интимата и тромбоза на паникуларните артериоли. Неговото наблюдение е рядко. Това е свързано с висока смъртност и неефективно лечение 1 .

По-често засяга пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност 2. В Япония се съобщава за разпространение от 1:10 000 при пациенти на диализа годишно 3. По изключение са регистрирани случаи на калцифилаксия при пациенти с нормална или леко променена бъбречна функция и нормални нива на калций-фосфат 1, 4 .

Патогенезата на калцифилаксията не е напълно ясна; Той е по-свързан с женския пол и са идентифицирани някои рискови фактори като терапия с варфарин, хипоалбуминемия, хиперпаратиреоидизъм, диабет, затлъстяване, дефицит на протеини С и S и нарушения в метаболизма на калциев фосфат 1, 3. Неотдавнашната работа по сърдечно-съдови и костни заболявания установи връзка между калцификацията на костите и съдовете 1 .

Публикуваната смъртност е 64%, а средното време между началото и смъртта е 4 месеца 3 .

Не са регистрирани конкретни лабораторни находки 1, 5. Като диагностичен метод се използва биопсия на кожни лезии; най-характерните хистопатологични находки са калцификация на средата на малките артерии и артериоли, пролиферация на интимата, тромбоза на малки вени и ендоваскуларна фиброза, тъканна исхемия, некроза на подкожната мастна тъкан и паникулит 3 .

Кожните лезии обикновено започват по крайниците като болезнено лилаво петно, подобно на livedo reticularis. Естественото развитие е към язви и рани. Лезиите се увеличават по размер и дълбочина за седмици и няколко месеца; те достигат дълбоко в мускулната фасция, като също са много уязвими към инфекции и могат да завършат с сепсис 3 .

Разпознават се две разновидности на калцифилаксия: а) проксимална (проксимална до коляното и лакътя), като най-честата, и б) дистална (дистална до коляното и лакътя) 6 .

Клиничен случай 1

33-годишна жена. Неговата история, свързана с болестта, е: хронична бъбречна недостатъчност вследствие на лупус нефропатия. През 1993 г. е извършена бъбречна трансплантация, която еволюира с хронична нефропатия на присадката; през 2003 г. е приет повторно на хемодиализа, а през 2007 г. е извършена трансплантектомия.

Той бе приет през април 2009 г. поради коремна болка, водниста диария, треска и трептения в двата крайника (крака и бедра) от 24 часа еволюция, в контекста на бактериемия, дължаща се на грам отрицателни бацили в кръвни култури (Proteus mirabilis мултичувствителен). Започна интравенозно антибиотично лечение с пиперацилин/тазобактам.

Клиничната еволюция беше бързо прогресираща и неблагоприятна: интензивна болка в двата крака и прогресия на кожните лезии в долните крайници, с появата на обширни области на виолетово оцветяване (фиг. 1).

Резултатите от лабораторни изследвания: Hto 23%; GB 4700; Na + 134; К + 4,7; CPK 172, урея 134; креатинин 3,9; фосфатемия 6.4; йонен калций 1.06.

Извършена е биопсия на кожните лезии и културата е положителна за Proteus mirabilis и анатомичната патология диагностицира калцифилаксия. Към описания протокол за лечение се добавя натриев тиосулфат.

Кожните лезии показват неблагоприятна еволюция поради некроза на пръстите и десните крака. Планирано е систематично отстраняване на кожни лезии и двустранна ампутация на предните крака.

Засягането на тъканите беше дълбоко в двата крака: наблюдават се девитализирани тъкани (кожа, подкожна клетъчна тъкан, фасция и мускули); Следователно, интраоперативно се разглежда официална индикация за двустранна надкондиларна ампутация. Пациентът почина на 4-ия следоперативен ден.

Клиничен случай 2

46-годишна жена. Предистория, свързана с текущото заболяване: хипертония, дислипидемия, затлъстяване; хронична бъбречна недостатъчност; тримесечна хемодиализа от 1987 г .; положителна серология за хепатит С (генотип Ia); през 1992 г. е извършена бъбречна трансплантация (жив донор), тя еволюира към хронично отхвърляне. През 1997 г. той отново влезе в хемодиализа. През 2000 г. се извършва паратиреоидектомия поради вторичен хиперпаратиреоидизъм, който еволюира с хипотиреоидизъм поради частична тиреоидектомия. През 2010 г. е извършена бъбречна трансплантация (трупен донор); през 2012 г. той представи отказ граничен. Бъбречната биопсия показва хронична нефротоксичност с фиброза 25-50% в лентова и тубулна атрофия 25-50%

През март 2013 г. той влезе поради язви на заразени долни крайници. По време на хоспитализацията тя имаше две язви на десния крак, с некротичен фон, до мускулната равнина, с еритематозни ръбове и повърхностна улцерирана лезия от вътрешната страна на дясното бедро.

Резултатите от лабораторните тестове показаха:

Hto 21; GB 6,2; U 91; С 4.3; Na + 132; К + 4,9; Mg 1,9; Са 10,8; Фосфатемия 3.2

PTH (паратиреоиден хормон), (метод на архитект): 849,6 pg.

Извършено е хирургично отстраняване и са взети проби за култура и патологична анатомия на язвите (фиг. 2), свързани с покриване на лезиите с непрекъсната система за отрицателно налягане. Натриевият тиосулфат е започнал за лечение на съдови калцификации и интравенозно антибиотично лечение.

Резултатът от патологичната анатомия съобщава за некротична тъкан с дистрофични калцификации, съвместима с диагнозата калцифилаксия.

Развитието на културата на меките тъкани Ешерихия коли, Pseudomonas aeruginosa Y. Enterococcus faecalis, така че антибиотикът беше завъртян до ампицилин сулбактам/ципрофлоксацин.

Хирургично отстраняване на лезиите и подмяна на системата за отрицателно налягане се извършва на всеки 72 часа. На 10 дни хоспитализация, поради доброто развитие на лезиите, лечението с антибиотици беше завъртано по орален път и заздравяването на раните продължи амбулаторно до излекуване.

В последните работи по съдова и костна патология беше установено, че молекулярните и цитохимични фактори RANK (активиращ рецептор за ядрен фактор-kB, RANK лиганд и остеопротегерин) са от съществено значение за костното отлагане и резорбция, както и за регулиране на извънклетната минерализация.

Паратиреоидният хормон, кортикостероидите, чернодробните заболявания и възпалителните процеси могат да увеличат експресията на RANK лиганда, да намалят експресията на остеопротегерин и да активират ядрения фактор-kB. Варфаринът действа като важен кофактор чрез инхибиране на витамин К 1 .

Вътрешните органи не избягват засягане на тъканите в тези случаи, след като са описани случаи с белодробно, панкреатично и сърдечно въздействие 7, 8 .

Въпреки че изменението на паратиреоидния хормон може да бъде кофактор в патогенезата на съдовата калцификация при пациенти с бъбречно увреждане (тъй като високите и ниските нива на този хормон са

buenos

свързано със съдова калцификация) нивото на този хормон не трябва да се използва като диагностичен метод за калцифилаксия 1. Биопсията на кожата и характерните хистопатологични находки са диагностичният „златен стандарт“ 3 .

Най-важните диференциални диагнози на калцифилаксията са некроза на кожата на варфарин, 9 диабетна гангрена, 3 и некротизиращ фасциит.

Съобщава се за по-висока смъртност при проксимален тип 3 калцифилаксия .

Първата линия на лечение се състои от грижа за кожни лезии и антибиотична терапия. Тъй като инфекцията на лезиите е основната причина за смъртта, дебридирането на лезиите и специфичната антибиотична терапия са от съществено значение. Ретроспективните анализи показват, че подходящото хирургично отстраняване е статистически значимо 7 .

Натриевият тиосулфат се използва при калцифилаксията поради неговата активност като антиоксидант и хелатор. Той е способен да хелатира калция от отлаганията на меките тъкани и неговите антиоксидантни свойства могат да насърчат обръщане на ендотелната дисфункция, което води до вазодилатация и намаляване на болката. Като цяло клиничният опит показва разрешаване на лезиите и облекчаване на болката в определени случаи. Това контрастира с лошата прогноза на пациентите, които следват конвенционално лечение 2 .

В заключение, калцифилаксията е рядко и обикновено смъртоносно състояние, при което ролята на ортопеда е основна на етапите на диагностика и лечение. Много е важно да се подчертае значението на биопсията на кожни лезии, тъй като подкрепя прецизната диагноза.

Оцеляването на тези пациенти може да бъде благоприятно с достатъчно и навременно хирургично отстраняване, свързано със специфична антибиотична терапия, според бактериологичното идентифициране и лечение с натриев тиосулфат, тъй като се счита за ефективна фармакологична терапия при лечение на язви, причинени от калцифилаксия 2,4 .

Все още не са докладвани контролирани проучвания за рисковите фактори и оценка на прогнозата и лечението на тази нозологична единица 1 .

Конфликт на интереси: Няма да се декларира