Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

кароли

Болестта на Кароли (CD) или комуникационна ектазия на интрахепаталните жлъчни пътища е вродено заболяване, характеризиращо се с множество сакуларни или кистозни разширения на интрахепаталните жлъчни пътища. Той е описан за първи път от Caroli et al 1 през 1958 г. като клинична единица, състояща се от холангит, интрахепатална литиаза и абсцеси на черния дроб. През 1964 г. самият Кароли, заедно с Коркос, разширява наблюденията си за това заболяване, посочвайки съществуването на 2 различни типа: един, при който сакуларните разширения на интрахепаталните жлъчни пътища са свързани с вродена чернодробна фиброза, която е клинично свързана с хипертония., и друг без фиброза 2. Някои автори използват името болест на Кароли, когато билиарните дилатации са единствената откриваема аномалия и синдром на Кароли, когато е свързана вродена чернодробна фиброза.

CD е резултат от дефект в ремоделирането на дукталната плоча във фазата на ембриогенеза, в която се развиват по-големите интрахепатални жлъчни пътища. Това се свързва в различна степен с персистиране на ембрионални жлъчни структури, фиброза и диктална дилатация. Ремоделирането на дукталната плоча започва в хилума и се простира до периферията, така че има спектър от морфологични изменения, които зависят от нивото, на което се променя ембрионалното развитие 3. CD е резултат от засягане на основните интрахепатални канали, а синдромът на Caroli се появява, когато освен това са ангажирани и малките междолуларни канали, причиняващи чернодробна фиброза, която съществува едновременно с кистозната дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища, характерна за ЕС.

Въпреки че се смята, че кистата на общия жлъчен канал е причинена от аномалия на билиопанкреатичната връзка, а не на дукталната плоча, тази малформация може да възникне във връзка с CD. Дукталната плоча и бъбречната тубулна диференциация споделят генетични детерминанти, така че асоциирането на CD с поликистозна бъбречна или бъбречна тубулна ектазия не е необичайно. Подобно на обичайната форма на поликистозна бъбречна болест, CD се предава чрез автозомно-рецесивно наследство. Въпреки това, по същия начин, по който има автозомно доминираща форма на поликистозна бъбречна болест, в някои случаи на CD има и фамилна проникване, което предполага доминиращо наследство.

Въпреки ясните доказателства, че CD има генетична основа, не са провеждани специфични проучвания за откриване на молекулярните дефекти, които биха могли да го обяснят. В случаите, свързани с автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване, може да участва молекулен дефект на бъбречно заболяване, причинен от мутации в гена PKHD1, който кодира фиброцистин, структурен протеин на ресничките. Аномалиите на фиброцистина причиняват цилиарна дисфункция, която се счита за основния патогенетичен механизъм на цистогенезата. Прекомерната клетъчна пролиферация, която характеризира кистозния жлъчен епител, е свързана с нарушена регулация на епидермалния растежен фактор (EGF) и вероятно също с естрогенните рецептори. Не е известно дали тази последна аномалия може да бъде свързана с асоциирането на CD с холестаза на бременността, по-често, отколкото би могло да се очаква, поради ниската честота на двете заболявания в популацията.

CD може да бъде свързан с мутация на гена ABC B4 (ATP-свързваща касета), наричана още MDR3 (мултирезистентност-3), която кодира протеин, чиято функция е активният транспорт на фосфатидилхолин (лецитин) през каналикуларната мембрана на хепатоцитите 7. Неговият дефицит определя липсата на фосфолипиди в жлъчката, което ускорява утаяването на жлъчния холестерол и образуването на жлъчна утайка и камъни както в жлъчния мехур, така и в жлъчните пътища 8. Дефекти на гена MDR3 са открити при подтип на фамилна интрахепатална холестаза, в някои случаи на холестаза по време на бременност и при някои пациенти с холестеролни камъни в жлъчката. .

Що се отнася до MDR3 мутациите и камъните в жлъчката, Rosmorduc et al 10 по-специално описват 6 пациенти с хетерозиготни мутации на гена MDR3, които имат холестаза и утайка или микрокалкули в интрахепаталните жлъчни пътища, чиято жлъчка е пренаситена с холестерол, отчасти поради дълбока дефицит на жлъчни фосфолипиди 8. Lucena et al 11 описват жена с MDR3 мутация и билиарна цироза с анамнеза за холелитиаза в младост и холестаза на бременността. Въпреки че в тези случаи не се споменават интрахепатални дефекти на жлъчните пътища, клиничната картина с литиаза и интрахепатална утайка е характерна за пациентите в ранните стадии на CD, 12, така че е правдоподобно, че дефицитът на MDR3 участва в типичната хепатолитиаза на това заболяване. Други доказателства в полза на тази етиология са наблюдението на фосфолипиден дефицит в чернодробната жлъчка и намаляване на MDR3 иРНК в чернодробната тъкан при японска поредица пациенти, подложени на частична чернодробна резекция за хепатолитиаза. Геномните изследвания, които все още предстоят, вероятно ще допринесат за по-доброто разбиране на етиопатогенезата на CD.

В CD кистозните разширения на билиарното дърво възпрепятстват нормалния поток на жлъчката, чийто застой улеснява утаяването на твърди вещества. Ако застойът на жлъчката съществува едновременно с пренаситена холестерол, кристалите на холестерола се утаяват, докато при наличие на бактериална инфекция се образуват аморфни калциеви билирубинат. В ранните стадии на заболяването камъните, присъстващи в интрахепаталните жлъчни пътища, обикновено са холестерол, както косвено се демонстрира от честото откриване на множество кристали холестерол при микроскопско изследване на жлъчните утайки, получени чрез дуоденална интубация. Във всеки случай, образуването на жлъчна утайка и интрахепатални, холестеролни, пигментни или смесени камъни е много често, което до голяма степен е причина за семиологията на билиарната обструкция.

Обичайната проява на CD е коремна болка под формата на повтарящи се припадъци, обикновено поради интрахепатална литиаза, понякога до асоциирани камъни в жлъчката и други до епизоди на остър панкреатит, поради преминаване на интрахепатални камъни към главния жлъчен канал и блокиране холедокопанкреатична връзка 12. Очевидно в тези случаи може да има жълтеница с различна интензивност.

Друга често срещана проява на CD е пристъпите на холангит, които могат да доведат до образуването на интрахепатални абсцеси. Холангитът може да възникне спонтанно, но по-често се появява след инвазивни изследвания на жлъчното дърво, като ендоскопска ретроградна холангиография или хирургични интервенции, като хепатоеюностомия или холедохоеюностомия, които са позволили на чревните микроби да проникнат във вътрешността на жлъчното дърво. Холангитът обикновено се причинява от грам-отрицателни микроби 15 .

Пациентите с CD, свързани с вродена чернодробна фиброза, могат да имат някои от последиците от порталната хипертония, като стомашно-чревно кървене поради разкъсване на варикоза.

Симптомите на заболяването могат да се появят по време на детството или в зряла възраст; Дори са описани 2 пациенти, които са били диагностицирани през седмото и осмото десетилетие от живота, съответно 16,17. Обикновено диагнозата на причината за тези симптоми обикновено се поставя години след появата на клиничната картина. Физикалният преглед обикновено показва хепатомегалия. Ако има вродена чернодробна фиброза, често се открива спленомегалия като последица от порталната хипертония. При чернодробните тестове единствената аномалия обикновено е повишените холестазни ензими (гама-глутамил транспептидаза [GGT] и алкална фосфатаза [FA]), като обикновено се забелязват слабо изразени увеличения на аспартат аминотрансферазата (AST) и аланин аминотрансферазата (ALT).

Диагнозата на CD е по същество рентгенологична (прегледана в Levy and Bohrmann 18). Наблюдението, при ултразвук на корема или при компютърна томография, на изображения на кистозни области в черния дроб, особено ако те съдържат изображения на литиаза вътре, е силно подозрително 19,20 (фиг. 1). За да се демонстрира, че кистозните кухини се комуникират с билиарното дърво, може да се извърши магнитно-резонансна холангиография (фиг. 2) или чернодробна сцинтиграфия с производни на иминодиоцетна киселина. За изключително диагностични цели не трябва да се извършва ендоскопска ретроградна холангиография, което би било най-прякото изследване, за да се избегне бактериално замърсяване на жлъчните пътища, което е трудно да се унищожи при наличие на зони със застой на жлъчката.

Фиг. 1. Компютърна томография. Интрахепатални кистозни изображения с литиаза вътре в кистозните кухини.

Според топографията на разширенията на жлъчните пътища CD може да бъде класифициран като дифузен, когато засяга жлъчните пътища на двата чернодробни лоба или монолобуларен, ако са разположени в един чернодробен лоб, обикновено вляво, което се случва в поне една четвърт от случаите 16. Жлъчните пътища, които са преференциално засегнати, са сегментните канали, така че не е предвидимо да се получи тяхното представяне, ако се извършва чернодробна пункция-биопсия, която ще бъде информативна само в случай на CD, свързана с вродена фиброза на черния дроб.

Фиг. 2. Ретроградна холангиография. Интрахепатална литиаза (върхове на стрели) в жлъчно дърво със сакуларни дилатации.

За да се подозира диагнозата CD, е много важно да се оцени съществуването на изображения на интрахепатална литиаза на коремна ехография, подредени по линеен начин (фиг. 3), което предполага, че те се намират вътре в жлъчния канал. Тези изображения се наблюдават при пациенти, при които кистозните изображения не се различават, тъй като разширенията на жлъчните пътища са малки. Не рядко тези ултразвукови изображения се тълкуват погрешно като калцирани грануломи; обаче наличието на жлъчна болка и/или аниктерична холестаза е силно подозрително за интрахепатални камъни.

Фиг. 3. Ехография на корема. Интрахепатална литиаза с линейно разположение (стрелки).

Пациентите с рецидивиращ холангит, устойчив на антибиотично лечение, могат да умрат от сепсис или усложнения от вторична амилоидоза. Пациентите с CD могат да развият холангиокарцином, страховито усложнение, което засяга между 7% и 14% от случаите 23,24 и се дължи на канцерогенния ефект на многократното излагане на дукталния епител на високи концентрации на вторични и деконюгирани жлъчни киселини чрез бактериално действие 25 . За съжаление не разполагаме с никакъв метод за откриване на развитието на холангиокарцином на ранен етап, който да позволи индикация за чернодробна трансплантация. Според нашия опит непрекъснатото лечение с урсодезоксихолева киселина (UDCA), в ранни случаи 12 или ортотопна трансплантация на черен дроб, в напреднали случаи 26-28, благоприятно променят естествената история на заболяването.

Основната цел на лечението е да се предотврати появата на холангит или да се лекуват ефективно случаи, които вече са представили това усложнение. Други важни цели са да се избегнат атаки на жлъчна болка и/или панкреатит, получени от преминаването на камъни в общия жлъчен канал и последваща обструкция на главния или панкреатичния жлъчен канал.

Лечение на холангит

При пациенти с монолобуларен CD най-доброто решение е частичната хепатектомия, с последващо елиминиране на патологичните сегменти на жлъчното дърво и окончателното разрешаване на проблема, както инфекцията, така и рискът от развитие на холангиокарцином 16,28. В случаите с разпространено заболяване трябва да се използват антибиотици, бета-лактами, аминогликозиди и хинолони. Ако треската се появи отново след спиране на антибиотичното лечение, което не е нищо необичайно, трябва да се проведе продължително лечение и да се обмисли по-радикално действие.

Мерките за постигане на дренаж на задържана и заразена жлъчка са били ефективни в няколко случая. Хирургичните интервенции обикновено не постигат ефективен дренаж и имат висока смъртност. При някои пациенти с билобарната болест е извършена успешно частична резекция на най-засегнатите области. Трансплантацията на черен дроб се използва успешно при пациенти с рецидивиращ холангит и вероятно е избраното лечение в тази ситуация 26-28 .

Лечение на коремна болка

Лечение на жлъчна обструкция

Ако е възникнала обструкция на общия жлъчен канал поради литиаза, трябва да се направи ендоскопска сфинктеротомия с екстракция на камъни 30. В случай, че пациентът преди това не е имал холангитна криза, техниката трябва да се извършва с антибиотично покритие, за да се сведе до минимум въвеждането на инфекция на жлъчните пътища. Повторната поява на обструктивна холедохолитиаза при пациенти с предишна сфинктеротомия може да бъде лекувана с добри шансове за успех чрез литотрипсия с ударни вълни, като по този начин се избягва манипулация на жлъчния канал и последващ риск от инфекция.

Лечение на портална хипертония

Пациентите с CD и вродена чернодробна фиброза са изложени на риск от кървене от разкъсване на варикоза на хранопровода. Ако това се случи, трябва да се приложат обичайните мерки за първична хемостаза със заместване на обема на кръвта и прилагане на соматостатин. В случай на повтарящо се кървене трябва да се обмисли възможността за поставяне на трансжугулен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) или извършване на хирургичен портосистемен шънт, който не носи риск от индуциране на портакавална енцефалопатия, както се случва при вече циротични пациенти, които, при тези пациенти чернодробната функция обикновено се запазва. При пациенти с анамнеза за варикозно кървене трябва да се предложи вторична профилактика на кървене с бета-блокери и изосорбид мононитрат.

Лечение на асимптоматични случаи

При лица, които са диагностицирани с CD в хода на изследването за асимптоматична холестаза, може да се опита профилактично UDCA, което често подобрява и дори нормализира чернодробните тестове. В противен случай може да се приеме, че лечението е неефективно и да се откаже от него, за да продължи с периодични клинични и ултразвукови контроли.