Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

болест

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Около 50% от медта в храната (1,5 до 5 mg/ден) се абсорбира в тънките черва и се транспортира до черния дроб с албумин. Медта се извлича от плазмата чрез хепатоцити; Това, което не се използва в клетъчния метаболизъм, се частично изнася обратно в кръвта под формата на церулоплазмин, а останалата част се екскретира в жлъчката. Болестта на Уилсън (WD) е вродено заболяване, характеризиращо се с натрупване на мед в черния дроб първо и по-късно в мозъка, където оказва токсичен ефект, причинен от намаляване на жлъчната екскреция на мед 1 .

Заболяването се дължи на дефицит на протеина, който се намесва в интрахепатоцитния транспорт на мед, факт, който предотвратява отделянето на медта в жлъчния канал, а в 90% от случаите предотвратява и включването на мед в апоцерулоплазмин, поради така плазмената концентрация на церулоплазмин е намалена. Генът ATP7B, който кодира вътреклетъчния меден транспортен протеин, се намира на хромозома 13. Установени са повече от 200 мутации на гена, свързан с появата на WD, който се предава чрез автозомно рецесивно наследяване. Повечето пациенти са комбинирани хетерозиготни, т.е.те имат различна мутация във всеки алел 2 .

Заболяването може да се прояви като чернодробно или неврологично състояние, обикновено след 5-годишна възраст. Чернодробното заболяване има широк спектър на изразяване, вариращо от асимптоматично повишаване на трансаминазите до декомпенсирана цироза на черния дроб или тежка остра чернодробна недостатъчност. Неврологичното заболяване обикновено се проявява при пациенти с хистологично напреднало чернодробно заболяване, макар и понякога без симптоми, и се характеризира с двигателни нарушения, дизартрия, дисфагия, тремор и дистония в различни комбинации. Често има поведенчески смущения преди появата на неврологични симптоми, като депресия, загуба на емоционален контрол, дезинхибиция или лошо представяне в училище. Пациентите с WD могат да представят други симптоми и признаци като последица от промяната на други органи (Таблица I) 3-5 .

Повечето пациенти са на възраст между 5 и 25 години към момента на поставяне на диагнозата, но заболяването може да бъде разпознато в по-напреднала възраст, дори в петото десетилетие от живота или по-късно. Без лечение заболяването има фатална еволюция, обикновено поради чернодробна недостатъчност, но лекуваните пациенти имат очаквания, равни на очакванията за здрави хора на тяхната възраст.

КОГА ДА СОЗНАТЕ БОЛЕСТ НА УИЛСЪН?

При следните обстоятелства:

-- Деца, младежи и възрастни с повишени трансаминази, без други биохимични аномалии, които ни позволяват да разпознаем причината за тази ензимна промяна.

-- Криптогенна чернодробна цироза на всяка възраст.

-- Млади пациенти с тремор или нарушения на движението, дизартрия или дисфагия с неизвестна причина.

-- Юноши с поведенчески разстройства или училищни проблеми с повишени трансаминази.

-- Фулминантен хепатит без видима причина, особено ако е свързан с хемолиза.

При пациенти с неврологични симптоми е достатъчно за диагностицирането на WD да се провери наличието на пръстена на Kayser-Fleischer в очния преглед с цепната лампа. Този пръстен почти неизменно присъства при пациенти с неврологични симптоми, но при по-малко от 50% от тези със само симптоми на чернодробно заболяване 8 .

При чернодробни пациенти диагнозата може да се установи, без да се прибягва до други тестове, ако се открие пръстен на Kayser-Fleischer и нисък серумен церулоплазмин (9. Ако купрурията е нормална, но подозрението за болестта на Уилсън е основателно и няма алтернативна диагноза на промяна на чернодробните тестове, тестът за екскреция на мед с урината трябва да се направи след прилагане на 1000 mg D пенициламин (500 mg преди закуска и преди вечеря) в същия ден, в който се прави събирането на урина. При пациенти с WD обикновено е по-голям от 1000 µg/24 часа.

Най-специфичният тест е определянето на концентрацията на мед в сухата чернодробна тъкан с помощта на атомно-абсорбционна спектрофотометрия. При WD това е по-голямо от 250 µg/g суха тъкан, докато при хора без това заболяване е по-малко от 50 µg/g. Някои пациенти с WD и цироза могат да имат стойности между 50 и 250 µg/g, тъй като съединителната тъкан не съдържа мед. Фалшиво положителен резултат от този тест е хроничната холестаза, тъй като при тези условия медта се натрупва в хепатоцитите в резултат на жлъчна обструкция.

Генетичното изследване все още не е използваемо поради трудностите, породени от съществуването на толкова голям брой мутации.

Целта му е да се елиминира задържаната мед (с медни хелатори) или да се намалят токсичните ефекти на натрупването на мед чрез предотвратяване на нейното усвояване чрез прилагане на цинк.

Медни хелатни лекарства

Те са D пенициламин и триентин 11. И двете се комбинират с мед и се екскретират с урината, генерирайки отрицателен меден баланс. Екскрецията на мед с урината се увеличава значително при лекуваните пациенти, което дава възможност да се провери съответствието с лечението. D пенициламин (Cupripen) се прилага в доза от 1000 mg/ден в 2 или 4 дози 1 час преди хранене. Той е много ефективен, но страда от недостатъка на причиняването на странични ефекти при поне 20% от лекуваните пациенти 12 (Таблица II). Особено безпокойство представлява влошаването на неврологичните симптоми, често необратими, което засяга 50% от пациентите с неврологични симптоми и което се дължи на мобилизирането на интрахепатална мед, която осъществява достъп до мозъчната тъкан 13 .

В случаите, когато лечението с D пенициламин не се нуждае от замяна с друго лекарство поради добрата му поносимост, дозата на D пенициламин може да бъде намалена до 0,5 mg/ден, когато симптомите или признаците на WD изчезнат, в резултат на което обикновено се случва след една година лечение. Когато се прилага D пенициламин, препоръчително е да се предписват 50 mg/седмица пиридоксин, за да се избегне дефицит на този витамин.

С триентин, който се прилага в същата доза и по същия начин като D пенициламин и който е еднакво мощен като D пенициламин, само 20% от неврологичните пациенти се влошават11. Триентинът не се предлага на пазара в Испания, но може да се получи като състрадателно лечение за хора с непоносимост към D пенициламин. В САЩ е регистриран под името Syprine.

Може да се използва като лекарство от първа линия за неврологични пациенти, за да се намали рискът от влошаване. Лечението с триентин трябва да се наблюдава, тъй като може да причини същите странични ефекти като D пенициламин, т.е. увреждане на бъбреците, инхибиране на костния мозък и имунни нарушения (Таблица II), макар и по-рядко.

Препаратите от цинков ацетат или сулфат, приети през устата, увеличават синтеза на ендогенни вътреклетъчни протеини, като металотионеин, които имат свойството да фиксират медта в нетоксично положение. По този начин медта в храната се задържа в чревните клетки, което предотвратява нейното усвояване и се елиминира във фекалиите, когато клетките, които я съдържат, се отделят. Медта, присъстваща в чернодробните клетки, също се комбинира с металотионеин, чийто синтез е стимулиран от цинк, оставяйки го в нетоксична форма. Ацетатните препарати имат по-добра стомашна поносимост от сулфатните, но и двете са еднакво ефективни 16 .

Това е лекарство, лишено от странични ефекти, което се прилага в доза от 150 mg/ден в 3 дози, половин час преди хранене и през целия живот. При деца под 16-годишна възраст дозата е 25 mg цинк на всеки 8 часа.

Екскрецията на мед с урината не се увеличава при пациенти, приемащи цинк, тъй като цинкът не действа като хелатор. Присъщата мед в урината е отражение на натрупаната мед в тялото. Когато пациентите с повишена базова купрурия са на лечение за дълго време, те имат нормална кукрурия, т.е. под 70 µg/24 h, което би довело до благоприятен ефект от лечението. Ако купрурията се покачи отново, трябва да се помисли за неспазване. Трансаминазите отнемат много повече време, за да се нормализират с цинк, отколкото с D пенициламин 17 .

Екскрецията на цинк в урината може да бъде измерена, за да се провери съответствието на пациента. Екскрецията на цинк в урината при пациенти, които не приемат този метал, е 0,3–0,5 mg/24 часа. Лекуваните пациенти трябва да отделят повече от 2 mg. Ако отделят по-малко, това означава, че не се справят добре с лечението.

В САЩ първоначално цинкът е разрешен като поддържащо лечение за WD, след период на лечение с хелатиращи агенти17. За да преминете от едно лечение към друго, достатъчно е да прекъснете хелаторите един ден и да започнете с цинк на следващия ден. Понастоящем се използва и като първо лечение при асимптоматични пациенти. В Испания се предлага само под формата на галенен препарат.

Комбинация от цинк и триентин

При пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване или неврологично заболяване, прилагането на цинк с триентин е успешно тествано, така че времената на приемане на всеки продукт да не съвпадат, като по този начин се избягва необходимостта да се прибягва до чернодробна трансплантация в първия и намалява риска от влошаване симптоми за секунди, в сравнение с риска от D пенициламин 18 .

Хирургичната терапия включва производни процедури при декомпенсирана портална хипертония, например в случай на кървене на варикоза на хранопровода и чернодробна трансплантация. Последното е оправдано при пациенти, които започват с тежка остра чернодробна недостатъчност и при тези, които имат усложнение на цирозата, като асцит или стомашно-чревно кървене, след започване на лечение с хелатиращ агент и когато заболяването прогресира поради лошо терапевтично съответствие 19 -21. Не е оправдано при неврологични пациенти, въпреки че някои са се подобрили след трансплантация 22 .

Трансплантацията на черен дроб дава отличен резултат, с едногодишна преживяемост от 79%. Оцеляването за една година е по-високо при пациенти, трансплантирани за напреднала цироза (90%), отколкото при тези, трансплантирани за фулминантна чернодробна недостатъчност (60%). Пациентите с трансплантация не трябва да продължават лечението с WD, тъй като трансплантацията позволява коригиране на фенотипа на WD.

Не е необходимо, трябва само да се препоръчва пациентите да не ядат суров черен дроб, сготвен или под формата на пастет, или ракообразни, които са храните с най-високо съдържание на мед12.

ЛЕЧЕНИЕ В РАЗЛИЧНИ КЛИНИЧНИ СИТУАЦИИ

Включва пациенти, при които първата проява е установяването на повишение на трансаминазите и тези, които са открити при преглед на роднини на пациенти с вече диагностицирана болест. За предпочитане е да се използва цинк, 50 mg 1 час преди закуска, обяд и вечеря, тъй като рискът от усложнения от пенициламин не оправдава употребата му при тези пациенти.

При пациенти с напреднало чернодробно заболяване, например чернодробна цироза, която не показва признаци на декомпенсация, се препоръчва D пенициламин поради способността му да елиминира мед 23, но други автори предполагат едновременната употреба на триентин с цинк11. Пациенти с декомпенсирана цироза, например асцит и стомашно-чревно кървене, трябва да бъдат включени в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация, но в същото време трябва да се прилагат симптоматични лечения, както се сметне за необходимо, като диуретици или пропранолол, и хелатиращото лечение трябва да започне както възможно най-скоро с D пенициламин или триентин. Препоръчва се пациентите да избягват фактори, които могат да увредят черния дроб, като консумация на алкохол, дори в умерени количества.

Остра чернодробна недостатъчност

Ако пациентът има енцефалопатия, има индикация за спешна чернодробна трансплантация. Ако няма чернодробна енцефалопатия, може да се изпробва фармакологично лечение с увеличаване на дозите D пенициламин, които са били ефективни при някои от пациентите, наблюдавани в болницата в Божо в Париж 24, или със сесии на албуминова диализа (MARS) 25 .

Пациенти с невропсихиатрични симптоми

При пациенти с неврологични симптоми, приложението на D пенициламин крие висок риск от влошаване на заболяването, а това на цинка може да отнеме твърде много време, за да бъде от полза, така че заболяването да се влоши въпреки лечението. Единият вариант би бил да се въведе триентин, който има много по-нисък риск от D пенициламин от влошаване на клиничната картина, вероятно свързан с цинк, за да се блокира постъпването на повече мед в организма 26. Ако няма триентин и само D пенициламин, той трябва да се прилага, като бавно се увеличава приложената доза, с 250 mg/ден всяка седмица, така че отнема 1 месец, за да се достигне адекватната доза. Фармакологичното лечение трябва да бъде свързано с мерки за рехабилитация.

Подобрението на лекуваните пациенти се наблюдава от шестия месец и продължава през следващите 18 месеца. Промените, които остават 2 години след започване на лечението, трябва да се считат за постоянни 27 .

Тетратиомолибдат, продукт, използван във ветеринарната медицина за лечение на отравяне с мед, се тества при пациенти с WD и неврологични симптоми, но това лекарство все още не се предлага извън клиничните изпитвания. Тетратиомолибдатните комплекси с мед в стомашно-чревния тракт и предотвратяват абсорбцията на мед. Абсорбираното лекарство се свързва с медта в кръвта и предотвратява нейното проникване в клетките.

Пациентите с WD с слабо напреднало чернодробно заболяване нямат нарушен фертилитет, така че могат да забременеят. За предпочитане е те да заменят D пенициламин, ако са приемали това лекарство, с цинков препарат, в същите дози като при небременни пациенти, за да се избегне, от една страна, че прекалено агресивната терапия може да причини мед дефицит на плода, а от друга страна, че D пенициламинът създава картина на хипермобилност на кожата при новороденото 28. Лечението не трябва да се прекратява след раждането, ако желаят да продължат да кърмят, тъй като наличието на цинк в млякото е много ниско.

Бременните пациенти с WD трябва да внимават да не приемат витаминни добавки с минерали, които могат да съдържат мед.

Рискът бременна жена с WD да има дете със същото заболяване, когато няма кръвно сближение с бащата, е 1 на 200.