Plouin PF, Amar L, Dekkers OM, et al; Работна група за насоки. Насоки за клинична практика на Европейското общество по ендокринология за дългосрочно проследяване на пациенти, оперирани за феохромоцитом или параганглиом. Eur J Ендокринол. 2016 май; 174 (5): G1-G10. doi: 10.1530/EJE-16-0033. Преглед. PubMed PMID: 27048283.

болести

Кредитори JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Ендокринно общество. Феохромоцитом и параганглиом: насока за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2014 юни; 99 (6): 1915-42. doi: 10.1210/jc.2014-1498. PubMed PMID: 24893135.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Общо наименование се използва за катехоламин-секретиращи тумори: феохромоцитом и параганглиом (PPGL) (феохромоцитом и параганглиом). Тази глава описва лечението на пациенти с хормонално активен PPGL.

Феохромоцитомът е новообразувание, което произхожда от хромафиновите клетки и се намира в надбъбречните жлези. Симптомите му са резултат от прекомерен синтез и освобождаване на катехоламини. Той представлява 80-85% от PPGL. Това може да се случи както спорадично, така и фамилно. В фамилни случаи туморите обикновено се появяват при по-млади пациенти и в множествена форма, образувайки част от синдромите на множествена ендокринна неоплазия, свързани със специфични генни мутации: множествена ендокринна неоплазия тип 2А и 2В (MEN2A и MEN2B: RET прото-онкогенна мутация), Von Синдром на Hippel-Lindau (VHL генна мутация), неврофиброматоза тип 1 (NF1 генна мутация), синдром на феохромоцитома-параганглиома (генна мутация на сукцинат дехидрогеназа) и други. Може да има зъл характер.

Параганглиомите са хромафинови клетъчни тумори, които не са разположени в надбъбречните жлези (15-20% от PPGL), които произхождат от параганглионните тела на парасимпатиковата система на главата, шията и медиастинума, разположени по протежение на симпатиковия ствол, в допълнение към типичните места на симпатиковия и парасимпатиковия плексус и по протежение на симпатиковите нервни влакна, които инервират органите на малкия таз и ретроперитонеалното пространство. Параганглиомите могат да секретират катехоламини или да са нефункционални.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Застрашаващи живота условия:

1) хеморагична некроза на тумора и неговото разкъсване: коремна болка, тахикардия, гадене, повръщане, високо кръвно налягане, хипотония, симптоми на остър корем и шок

2) феохромоцитом, който се разкрива по време на обща анестезия или хирургична процедура - драстично повишаване на кръвното налягане.

1. Лабораторни тестове: най-полезните методи са оценката на нивата на свободните метаболити на катехоламините (метоксинорепинефрин, метоксиадреналин, метокситирамин) в плазмата и елиминирането на фракционираните метаболити (определени поотделно) на катехоламини в урината. метанефрин и норметанефрин). Оценката на елиминирането на катехоламин (епинефрин, норепинефрин, допамин) в 24-часова урина има по-ниска чувствителност и специфичност. Оценката на клирънса на ванилилменделова киселина и допамин, както и концентрацията на катехоламини в кръвта има най-малка диагностична стойност от тези тестове. Може да се появи хипергликемия.

Важно е да се спазват редица правила при извършване на диагностични тестове: те могат да се различават в зависимост от лабораторния метод, затова се свържете с местната лаборатория преди тестването. С адекватно очакване (обикновено 2 седмици) оттеглете лекарства, които могат да повлияят на тестовете (напр. Парацетамол, метилдопа, леводопа, лабеталол, соталол, седативни лекарства, някои антидепресанти и антипсихотици [напр. Инхибитори на МАО, хлорпромазин, имипрамин] и антихистамини) . Избягвайте някои антибиотици (например тетрациклин или еритромицин) и рентгенологични тестове с йодирани контрастни вещества в продължение на няколко дни преди тестовете. Информирайте пациента за 24-часовия метод за събиране на урина и забраната за поглъщане на ядки, банани, цитрусови плодове, сладкиши с ванилия, както и чай и кафе.

В някои случаи се обмисля необходимостта от провеждане на функционален тест, тест за потискане на клонидин (0,3 mg PO): след 3 часа концентрацията на катехоламини в кръвта намалява с 30-90% (ако има неврогенен произход). В случай на функциониращ PPGL, промяната на концентрацията не настъпва. Кръвното налягане трябва да бъде строго оценявано по време на теста.

При тълкуване на резултатите от хормонални сканирания трябва да се вземат предвид методът на откриване, вземането и условията за съхранение на пробата (за измерване на свободните метаболити на катехоламини в плазмата пробата трябва да се вземе с пациент в декубитус, на гладно, след почивка в продължение на 30 min) и референтните диапазони за всяка лаборатория.

2. Образни тестове: ултразвукът може да помогне при диагностицирането, но отрицателният резултат от теста не може да изключи феохромоцитом. CT: избор на тест, позволява откриване на лезии ≥5 mm. ЯМР: метод на избор при откриване на тумори, разположени в областта на основата на черепа и шията и при пациенти с противопоказания за използване на йодиран контраст или йонизиращо лъчение. Сцинтиграфия с радиоактивен йод (123 I) MIBG и понякога сцинтиграфия на аналогови рецептори на соматостатин (позволява визуализация на малки тумори, особено ако са разположени извън надбъбречните и експресиращи рецептори за соматостатин) и позитронна емисионна томография (PET) с използване на 18 F -флуородеоксиглюкоза (при пациенти със злокачествен PPGL има по-голяма чувствителност от 123 I MIBG сцинтиграфия).

3. Генетично изследване: с цел откриване на мутации, предразполагащи към PPGL, налични при ≤40% от пациентите.

4. Хистологични тестове: те потвърждават диагнозата PPGL, но не позволяват разграничаване между доброкачествени и злокачествени тумори (в момента единственият приет критерий за злокачественост е наличието на метастази). Иглена биопсия не трябва да се извършва при съмнение за феохромоцитом.

Основните диагностични критерии са: откриване на повишени нива на метаболити на катехоламин в плазмата или повишена екскреция в урината и откриване на тумора при образни тестове. При несекреторния PPGL клиничната диагноза се основава на резултатите от образни и функционални тестове. Окончателната диагноза се установява въз основа на резултатите от хистологичното изследване.

Първична артериална хипертония със симптоми на симпатикова хиперактивност, тревожност, псевдофихромоцитом, хипертиреоидизъм, менопауза, диабет (епизоди на хипогликемия или хипергликемия), нарушения на ЦНС, поглъщане на някои лекарства или лекарства (кокаин), които могат да възникнат при повишени нива на катехоламин и неговите метаболити. Стойностите обаче обикновено са по-ниски от тези, открити в PPGL (фалшивите положителни резултати се наблюдават по-често при определяне на плазмата и урината на метоксинорадреналин, а не при метоксиадреналин).

Това е методът на избор при лечението на катехоламин секретиращ PPGL. Изисква предварителна подготовка на пациента → по-късно.

1. PPGL, разположен в коремната кухина: хирургичното лечение обикновено се извършва лапароскопски. Противопоказания за този метод и индикации за резекция на тумор при традиционна отворена хирургия са: други операции поради рецидив на заболяването, съмнение или диагноза на инвазивен тумор, тумор с диаметър> 6-8 cm, хеморагична диатеза, тумор, разположен извън перитонеалната кухина, интраорган местоположение на тумор с произход извън надбъбречните жлези или несигурно местоположение.

2. PPGL, разположен в гърдите или в областта на главата и шията: изборът на метод за хирургично лечение ще зависи от местоположението на тумора, възрастта на пациента и стадия на заболяването.

1. Внезапно повишаване на кръвното налягане: прилагайте фентоламин 2-5 mg iv., Повторете дозата, ако е необходимо.

2. Подготовка на пациента за операция: през предходните 10-14 дни прилагайте α агонисти. В повечето случаи неселективен α агонист. Феноксибензамин: първоначално при доза от 10 mg PO 2 × d, постепенно увеличавайте дозата до макс. 1 mg/kg/ден, докато кръвното налягане се понижи доксазозин (първоначално 2 mg перорално като единична доза или в 2 разделени дози, постепенно се увеличава до максимум 32 mg/ден; препарати → Глава 2.20, Таблица 20-8). Адекватната хидратация е важна. При пациенти със значително повишен сърдечен ритъм добавете кардиоселективен β-блокер, само след блокиране на α рецепторите. Не прилагайте β-блокери, които действат върху α и β рецепторите (лабеталол и карведилол). Блокадата на α-адренергичните рецептори се счита за адекватна, ако:

1) по време на 24 часа преди операцията, кръвното налягане не трябва да бъде по-голямо от 160/90 mm Hg и епизодите на ортостатична хипотония не трябва да се появяват (1/5 мин). Съгласно препоръките на Ендокринното общество (2014) за предоперативния период може да се посочи и употребата на блокери на калциевите канали (напр. Амлодипин 5-10 mg/ден).

Лечение на нерезектабилни злокачествени тумори

131 I-MIBG лечението е избраният метод. Най-добре документираният режим на химиотерапия се състои от комбинацията от циклофосфамид, винкристин и дакарбазин.

Показатели за ефективността на медикаментозното лечение (по време на предоперативния период) са: намаляване на кръвното налягане и сърдечната честота, контрол на епизодите на внезапно повишаване на кръвното налягане и други симптоми, зависими от излишъка на катехоламини. След операцията е необходимо постоянно наблюдение на пациента, включително проследяване на кръвното налягане и плазмените или уринарните концентрации на метанефрин. Първата оценка след операцията трябва да се извърши след 6-12 месеца (в зависимост от клиничната картина), за да се открие рано възможен рецидив или отдалечени метастази. След този период се извършва ежегодно.

При повечето пациенти хирургичното лечение води до отслабване на симптомите и нормализиране на кръвното налягане. Неблагоприятните прогностични фактори, свързани с повишен риск от развитие на злокачествен PPGL, са: диаметър> 5 cm, екстраадренално местоположение, мутация на гена SDHB и повишена плазмена концентрация на метокситирамин. Генетичният преглед на пациента с феохромоцитом, генетичните изследвания на роднини и скрининговите тестове (хормонални тестове, образни тестове и функционални тестове) ще позволят ранно откриване на заболяването и ще подобрят прогнозата.