Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 477-481

ОРИГИНАЛЕН СТАТИЯ/ДОКЛАД ЗА ИЗСЛЕДВАНИЯ

Кетогенна диета при рефрактерна епилепсия: ефикасност, еволюция и дългосрочни усложнения

Кетогенна диета при рефрактерна епилепсия: ефикасност, еволюция и дългосрочни усложнения

XIMENA RAIMANN T. 1, VERÓNICA MARÍN B. 1, VERÓNICA BURÓN K. 2, MARCELO DEVILAT B 2, AMANDA UGALDE F. 3

1. Педиатър. Отделение за хранене, болница Луис Калво Макена. Катедра по педиатрия и детска хирургия Oriente, Медицински факултет, Университет в Чили.
2. Детски невролог. Служба по психиатрия и неврология, болница Луис Калво Макена.
3. Диетолог. Хранителна служба, болница Luis Calvo Mackenna.

Заден план: Кетогенната диета (KD) представлява алтернатива за лечение на рефрактерна епилепсия (RE). Обективен: Да се ​​оцени ефикасността на диетата и честотата на усложненията при пациенти, принадлежащи към програмата KD от Детска болница Luis Calvo Mackenna (HLCM). Методи: Оценка на всички деца, включени в програмата между 1999 и 2004 г., с анализ на всеки 6 месеца от ефикасността на диетата, храносмилателната толерантност, хранителния статус, нивата на холестерола и нефролитиазата. Резултати: Приети са 21 деца, 14 момчета на възраст между 6 месеца - на 17 години. 76%, 71% и 67% от пациентите са проследили KD съответно на 6, 12 и 18 месеца, с ефективност на KD 67%. На 12 месеца 24% от пациентите не са имали гърчове. На 18 месеца 85% остават близо до идеалното телесно тегло (15% затлъстяване) и Z/височина/възраст намалява (-0,7 ± 0,4; p 0,05). Общият холестерол значително се е увеличил след 6 месеца (64% хиперхолестеролемия; намален до 15% след 18 месеца). 2 пациенти са развили нефролитиаза. Заключения: Проучването показва висока ефикасност на KD за лечение на рефрактерна епилепсия, с нисък процент на усложнения. Той трябва да се разглежда като терапевтична алтернатива за тези пациенти.

(Ключови думи: кетогенна диета, рефрактерна епилепсия, гърчове, деца).

(Ключови думи: кетогенна диета, рефрактерна епилепсия, гърчове, деца).

Въведение

Рефрактерната (RE) или неразрешима епилепсия се определя чрез неадекватен контрол на гърчовете въпреки оптималното лечение с конвенционални лекарства.

Кетогенната диета (DK) е диета с високо съдържание на мазнини, адекватна на протеини и много ниско съдържание на въглехидрати, която се използва повече от 80 години за лечение на ER 1. Тази диета първоначално е предназначена да имитира биохимичните промени, свързани с гладуването, за които е доказано, че са свързани с намалени гърчове. С появата на нови антиконвулсанти, диетата не се използва и липсата на опит доведе до мнението, че тя не е полезна и се понася зле 2. От началото на деветдесетте години DK отново придоби популярност като вариант за лечение, показвайки в няколко проучвания по света, че приблизително половината от пациентите намаляват броя на пристъпите с 50% и около една трета от общия брой. припадъците намаляват с 90% 3 .

Описани са ранни усложнения (дехидратация, хипогликемия, повръщане, метаболитна ацидоза) и късно настъпили усложнения, като запек, хиперхолестеролемия, камъни в бъбреците, кардиомиопатия, панкреатит и нарушения на кървенето 4-12 .

В Чили няма публикувани данни в това отношение, така че целта на това проучване е да се оцени проспективно ефикасността на диетата при контрола на гърчовете и честотата на усложненията при пациенти, приети в нашата DK програма, за лечение на ER.

Пациенти и метод

Бяха оценени всички деца, приети между януари 1999 г. и април 2004 г. в програмата на DK на болница Luis Calvo Mackenna (HLCM) за лечение на РД и които бяха проследявани поне 6 месеца в неврологичните и хранителни поликлиники. Поискано е писмено и информирано съгласие от родителите или настойниците. Възрастта на децата варира от 6 месеца до 17 години. Повечето от пациентите са имали ежедневни припадъци, въпреки адекватното лечение с поне 2 антиконвулсанта. Всички пациенти са били подложени на хранителна оценка преди постъпване и, ако са били недохранени, трябва да бъдат възстановени, преди да започнат ДК. В допълнение беше поискан липиден профил, за да се изключи хиперхолестеролемия и пълна урина, за да се оцени наличието на елементи, предполагащи литиаза, като червени кръвни клетки или кристали.

Всички деца са хоспитализирани за предизвикване на кетоза. Кетогенната диета започва с период на гладно от 24 до 72 часа и прием на вода, еквивалентен на 75-80% от изискванията, с контрол на кетонурията на всеки 6 часа. След като е постигната три кръстосаната кетонурия (28 mmol/L), самата диета започва с една трета от енергийния прием през първия ден, две трети през втория и общия енергиен прием през третия ден. Използваното съотношение мазнини-калории: немазни калории е било предимно 4: 1, но при 3 пациенти е използвано 3,5: 1 и при 2: 3: 1. Диетата беше допълнена с мултивитамини и калций. Пациентите са хоспитализирани за времето, необходимо за оценка на толерантността към диетата и обучение на семейството за адекватно приготвяне на храна у дома.

Извършва се амбулаторно проследяване в поликлиниките по хранене и неврология, месечно през първите 2 месеца и след това на всеки 3 месеца. За целите на тази работа е разгледан клиничният и лабораторен контрол, извършен при постъпване и след това на всеки 6 месеца.

Оценихме: ефикасността на диетата, определяйки като такова намаляване на честотата на пристъпите с поне 50%; храносмилателна непоносимост (повръщане или диария, дължащи се на DK); развитие на хранителния статус, като се използват индексите тегло/височина и височина/възраст; честота на хиперхолестеролемия чрез липиден профил (колориметричен метод) и бъбречна литиаза (бъбречна ехография, при пациенти със сугестивни елементи в теста на урината).

Докато пациентите бяха с KD, не бяха добавени нови лекарства против припадъци.

Статистически анализ: използвани са средно и стандартно отклонение или медиани и диапазони; Тест на Student за сравнение на средствата и тест на Fisher за оценка на разликите в честотата.

Приети са 21 деца, от които 15 са били на диета поне 1 година.

От общия брой пациенти 14 са мъже. Средната възраст в началото на диетата е била 6,2 години (от 6 месеца до 17 години). Що се отнася до хранителния статус при постъпване, 67% от пациентите са били евтрофични, 9% са с наднормено тегло и 24% са били изложени на риск от недохранване. Средната височина при допускане е била в нормални граници (zT/E -0,7 ± 1,2). Имаше 3 пациенти с нисък ръст (под 2 SD). Неврологичната диагноза е симптоматична епилепсия в 20 случая и криптогенна при 1 пациент. Броят на ежедневните припадъци, преди започване на ДК, са: безброй при 6 пациенти, 5-20 пристъпа при 9 пациенти, 2-5 при 4 и по-малко от 1 припадък на ден при 2 деца. Преди началото на KD, всеки пациент е използвал средно 5,8 антиконвулсанти. По време на започване те са получили 2,6 лекарства.

На 6-месечно проследяване 16 пациенти (76%) са били на диета. От останалите 5 пациенти 1 умира поради причина, различна от KD, едното дете не може да продължи поради постоянна диария, а останалите 3 я изоставят поради трудности при приготвянето и спазването на диетата. На 12 месеца 15 пациенти (71%) все още са на диета и 1 е спрян поради неуспех. На 18 месеца друг пациент е спрян поради последователен епилептичен статус. 15-те пациенти, завършили повече от 1 година на DK, са прекарали 2,6 години (1-6,3 години) на диета.

Ефикасността на лечението е 67%. На 6 месеца 2 пациенти са без припадъци; при 8 деца те са намалели с повече от 90%; при 3 те са намалели наполовина и 3 не са изпълнили критериите за отговор, но семейството е искало да продължи с диетата, тъй като децата са били по-свързани с околната среда и намаляването на броя на пристъпите е било важно за тях. На 12 месеца броят на пациентите без припадъци се е увеличил до 5 (24%) и на 18 месеца този отговор се запазва (Таблица 1). При проследяването след 18-месечно лечение DK е спряно по график при 10 пациенти, без увеличаване на пристъпите при 7. От тях четирима са останали без припадъци. При 3 деца припадъците се увеличиха, докато диетата беше намалена и едно от тях реши да го възобнови, завършвайки досега повече от 6 години на диета.


диета

Що се отнася до развитието на хранителния статус, на 6 месеца 3 пациенти са недохранени (P/T -2 SD), но на 18 месеца те вече са се възстановили, като 85% от пациентите са еутрофични и 15% са със затлъстяване. На 18-месечно проследяване се наблюдава значително влошаване на височината за възрастта (делта zT/E -0,7 ± 0,4; p 0,05).

Що се отнася до липидния профил, при постъпване 39% от пациентите са имали ТК, считано за рисково (170-199 mg/dl) и не е имало хиперхолестеролемия. 6 месеца след започване на кетогенната диета, TC се повишава значително (163,4 ± 25,4 mg/dl срещу 221 ± 47 mg/dl, р 0,05) и 64% от пациентите са били с хиперхолестеролемия, 9% са били изложени на риск и 27% са имали TC в нормални граници. След една година диета стойностите не се различават значително, но на 18 месеца средната ТК намалява до рискови стойности (180 ± 31,6 mg/dl) и процентът на хиперхолестеролемия намалява до 15% (Таблица 2) ... Един от нашите пациенти е имал фамилна хипертриглицеридемия и е имал нужда от медикаментозно лечение с омега-3.


Двама пациенти са имали бъбречна литиаза (9%), от които единият се нуждае от операция за отстраняване на камъка, а другият е лекуван медицински с алкализиране на урината. При двама пациенти е установена хиперкалциурия.

Кетогенната диета се използва повече от 80 години за лечение на рефрактерна епилепсия, показвайки в няколко проучвания, че приблизително половината от пациентите ще намалят броя на пристъпите с 50%, а около една трета от общия брой ще намали 90% от броя им на припадъци 3. Нашето проучване, първото публикувано местно преживяване, показа по-добри резултати от описаните. 21-те деца, които се включиха в тази програма, бяха считани за „неразрешими“. Една година след диета, 24% са били без припадъци, което е по-високо от това, установено в литературата (10-19%) 13,14,19. Само една публикация показва резултат, подобен на нашия.5 Малко вероятно е тези резултати да се дължат на спонтанна ремисия на заболяването, тъй като има само едно проучване в това отношение, което установява, че честотата на спонтанна ремисия е по-малка от 4% годишно, много висока цифра, по-ниска от тази при нашите пациенти 20 .

Имаше добро спазване на диетата в сравнение с други серии, които публикуваха, че по-малко от половината от пациентите все още са на нея след година 3,14 .

Повечето странични ефекти, които DK произвежда в началото си, са леки и преходни и включват гадене, повръщане, диария и лош апетит, но като цяло те не влияят върху приемането на лечението. В нашата серия диетата се понася добре, с изключение на 1 пациент, който трябваше да я преустанови поради постоянна диария. Впоследствие не е имало други суспензии на диетата поради непоносимост.

По отношение на развитието на хранителния статус, компромисът с височината при дългосрочното проследяване (18 месеца) е поразителен. В литературата е описано, че линейният растеж при пациенти с KD може да настъпи с по-бавна, но нормална скорост. Други проучвания обаче описват значително намаляване на връзката височина/възраст след 6 месеца на диета 16,17. В нашата серия се наблюдава значително влошаване на височината, въпреки факта, че не е имало компромис с теглото и че пациентите са посочили достатъчно количество протеини, минерали и витамини. По-големият компромис с височината при нашите пациенти може да бъде даден от по-голяма степен на кетоза, както е описано в друго проучване, 16 но не направихме количествено измерване на кетонемията, така че не можем да направим корелацията.

Що се отнася до усложненията, нашата група не представи повече от описаните в литературата. Нефролитиазата е установена при 3-10% от пациентите с KD 5,7,8,12, което съвпада с наблюдаваното при нашите деца (9%) и е свързано с хронична ацидоза, дехидратация и малабсорбция на мазнини и може да бъде по-често при пациенти, получаващи инхибитори на карбоанхидразата като топирамат 312, но в нашето проучване никой от 2-те пациенти с камъни не е получавал това лекарство.

Хиперхолестеролемия е описана при 29-65% от пациентите в DK 718. Нашите пациенти значително увеличиха нивата на холестерола през първите месеци от диетата, но това беше лесно контролирано, намалявайки дела на наситените мазнини в диетата, достигайки по-ниска честота на хиперхолестеролемия на 18-месечно проследяване от публикуваното в литературата.

В обобщение, това проучване показва много добра ефикасност на DK като лечение на рефрактерна епилепсия и ниска честота на усложнения, така че трябва да се разглежда като терапевтична алтернатива при тези пациенти.

Препратки

1.- Swink T, Fining E, Freeman J: Кетогенната диета. Adv Pediatr 1997; 44: 297-329. [Връзки]

две.- Wheless J: Кетогенната диета: fa (c) t или измислица. J Child Neurol 1995; 10: 419-23. [Връзки]

3.- Freeman J, Veggiotti P, Lanzi G, Tagliabue A, Perucca E: Кетогенната диета: от молекулярни механизми до клинични ефекти. Изследвания на епилепсията 2006; 68: 145-80. [Връзки]

4.- Wheless J: Кетогенната диета: ефективна медицинска терапия със странични ефекти. J Child Neurol 2001; 16: 633-5. [Връзки]

5.- Kang H, Chung D, Kim D, Kim H: Ранно и късно настъпили усложнения на кетогенната диета за неразрешима епилепсия. Епилепсия 2004; 45: 1116-23. [Връзки]

6.- Те танцуваха-Gil K, Callahan C, O'Dell C, Pappo M, Mosh 'e S, Shinnar S: Усложнения на кетогенната диета. Епилепсия 1998; 39: 744-8. [Връзки]

7.- Ríos V, Pánico L, Demartini M, Carniello M: Усложнения при лечението на епилепсия с кетогенна диета. Rev Neurol 2001; 33: 909-15. [Връзки]

8.- Kielb S, Koo H, Bloom D, Faerberg G: Нефролитиаза, свързана с кетогенната диета. Списанието по урология. 2000; 164: 464-6. [Връзки]

9.- Най-добър T, Franz D, Gilbert D, Nelson D, Epstein M: Сърдечни усложнения при педиатрични пациенти на кетогенна диета. Неврология 2000; 54: 2328-30. [Връзки]

10.- Bergqvist A, Chee C, LutchkaL, RychikJ, Stailings V: Дефицит на селен, свързан с кардиомиопатия: Усложнение на кетогенната диета. Епилепсия 2003; 44: 618-20. [Връзки]

единадесет.- Бери-Кравис Е, кабина G, Тейлър A, Valentino L: Синини и кетогенна диета: Доказателства за предизвикани от диетата промени във функцията на тромбоцитите. Ann Neurol 2001; 49: 98-103. [Връзки]

12.- Furth S, Casey J, Pyzik P, et al: Рискови фактори за уролитиаза при деца на кетогенна диета. Педиатър Нефрол 2000; 15: 126-8. [Връзки]

13.- Fining E, Freeman J, Bellaban-Gil K, et al: A многоцентрово проучване на ефикасността на кетогенната диета. Arch Neurol 1998; 55: 1433-7. [Връзки]

14.- Хемингуей C, Freeman J, Pillas D, Pyzik P: Кетогенната диета: 3- до 6-годишно проследяване на 150 деца, записани в бъдеще. Педиатрия 2001; 108: 898-905. [Връзки]

петнадесет.- Fining E, Casey J, McGrogan J, PyzikP, SChwert P, Freeman J: Децата растат на кетогенна диета. Епилепсия 1998; 39: 168. [Връзки]

16.- Питърсън S, Tangney C, Pimentel-Zablah E, Hjelmgren B, Booth G, Berry-kravis E: Промени в растежа и намаляването на припадъците при деца на кетогенна диета като лечение на неразрешима епилепсия. J Am Diet Assoc 2005; 105: 718-25. [Връзки]

17.- Fining E, Pyzik P, Mc Grogan J, et al: Растеж на децата на кетогенна диета. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 796-802. [Връзки]

18.- Delgado MR, Mills J, Sparagana S: Хиперхолестеролемия, свързана с кетогенната диета. Епилепсия 1996; 37: 108. [Връзки]

19.- Nordli D, Kroda M, Carroll J, Koenigsberger D, Hirsch L, Bruner H, et al: Опит с кетогенната диета при кърмачета. Педиатрия 2001; 108: 129-33. [Връзки]

двайсет.- Huttenlocher PR, Hapke RJ: A последващо проучване на неразрешими гърчове в детска възраст. Ann Neurol 1990; 28: 699-705. [Връзки]

Доклад, получен на 16 май 2007 г., върнат за корекция на 20 юни 2007 г., втора версия на 9 август 2007 г., приет за публикуване на 10 септември 2007 г.

Кореспонденция на: Дра. Ximena Raimann T. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]