Билиарната реконструкция е извършена с помощта на чернодробна латеро-терминална йеюностомия Roux-en-Y (схема 3d).

тумор Klatskin

Доклад за патология: умерено диференциран тубуларен и папиларен аденокарцином на сливането и десния чернодробен канал (тип IIIA), серозна инфилтрация, граници на безплазмен участък, липса на метастази в лимфните възли (Снимка 3е, Схема 3f).

Следоперативният период е задоволителен и пациентът е изписан при PO 9. Не е показана адювантна химиотерапия или лъчетерапия.

Пациентката е била безсимптомна в продължение на 9 месеца, в 11-ия месец постоперативно е имала асцит и по-късно жълтеница, умираща от чернодробна недостатъчност 11 месеца след операцията.

Дискусия.-

Първичните ракови заболявания на екстрахепаталното билиарно дърво са класифицирани в три анатомични области: Горната трета, която включва общия чернодробен канал и сливането, Средната трета, която включва общия жлъчен канал между кистичната и горната граница на дванадесетопръстника и Долната Трето, което засяга общия жлъчен канал между горната граница на дванадесетопръстника и папилата на Ватер [4,5].

Лечението и прогнозата на екстрахепаталните ракови заболявания на жлъчните пътища са различни в зависимост от анатомичния регион. За карцином, разположен в средната трета, трябва да се направи радикална локална резекция, а за тези карциноми, разположени в долната трета, панкреатична дуоденектомия (Whipple). [4.5].

Лечението на карциноми на горната трета (тумор на Klatskin) е противоречиво и днес и е обект на постоянна дискусия между онези, които се застъпват само за палиативна декомпресия и тези, които показват агресивно хирургично лечение [4,5,6,7, единадесет].

Основните причини за тези, които посочват само палиативна декомпресия, са:

да се. Клацкин тумор по време на диагностициране вече е нелечимо заболяване.

б. Не е възможно да се извърши хирургична резекция със свободни граници поради интимната анатомична връзка, която поддържа сливането с черния дроб, чернодробната артерия и порталната вена.

° С. Следоперативната заболеваемост и смъртност при резекция на чернодробното сливане, със или без хепатектомия, е много висока.

Тези причини мотивираха, че дори малки тумори, открити чрез рентгенографски изследвания или лапаротомия, не се отстраняват, а се извършва само палиативно лечение.

През последните години обаче ситуацията се промени значително, благодарение на следните доказателства:

да се. По време на диагностицирането не всички тумори на Klatskin са нелечими. Много проучвания, включително някои, извършени при аутопсия на пациенти, починали от тази неоплазма [9,15], показват, че туморът на Klatskin бавно расте, остава локализиран дълго време и въпреки че може да има регионални лимфни метастази в приблизително една трета от случаи на пациенти, чернодробните метастази са редки, а отдалечените метастази обикновено закъсняват [11].

б. Пациентите с тумор на Klatskin умират главно от повтарящ се холангит и сепсис, а не от пряко туморно действие [4,5,11].

° С. Туморите, разположени в мястото на сливане, могат да бъдат резецирани със свободни граници, тъй като ако има подозрение или доказателство за инвазия на черния дроб, в допълнение към отстраняването на екстрахепаталния жлъчен канал, резекцията на засегнатия лоб посредством дясно извършва се лява хепатектомия [4, 5,7,13). Ако има участие на двата чернодробни канала (тип IV), може да се извърши, включително пълно отстраняване на черния дроб и трансплантация [16,26,27].

д. Туморната инфилтрация на портала и/или чернодробната артерия вече не са абсолютни критерии за нерезектабилност, тъй като с настоящата технология е възможно да се резектират и заместват сегменти на тези съдове [4,5,7,13,16].

и. В момента следоперативната заболеваемост и смъртност е 0% до 5% за резекция на екстрахепаталния жлъчен канал и 5% до 15%, ако се извършва и хепатектомия [4,5,13,14,16]. Резектабилността на сливащите се тумори непрекъснато се е увеличила от 10% преди 1974 г. до 51% през 1987 г. Настоящият процент на резектабилност за тумора на Klastskin варира от 30% до 92,3% [6,12,14, 18,23,24,25,26].

От друга страна са събрани и данни относно оцеляването на тумора на Klatskin:

1. Ако пациент с тумор на Klatskin не получи никакво лечение, той оцелява само за 2 до 5 месеца [5,6,17].

2. Ако се извършват само декомпресивни ендоскопски процедури, без резекция на тумора, се получава средна преживяемост от 3 до 6 месеца, без нито един пациент да достигне 5-годишна възраст [6,18,19,20,21,26].

3. Резекцията на тези тумори дори при грубо заболяване в границите предлага по-добра преживяемост от палиативна интубация или байпас (21 месеца спрямо 9 месеца) [6,22].

4. Пълната резекция на тумора води до оцеляване от 30% на 3 години и 12% до 17% на 5 години [4,13,23,26].

Въз основа на показаните доказателства, понастоящем в INEN всички пациенти със съмнение за тумор на Klatskin и без данни за метастази са подложени на проучвателна лапаротомия, за да се определи резектабилността на тумора.

Ако туморът е невъзстановим, се извършва декомпресия на жлъчката чрез ендопротезиране или байпас.

Ако туморът е ресектируем и няма чернодробни метастази или перитонеално засяване, се извършва онкологична резекция на неоплазмата.

Степента на резекция се определя от вида на тумора на Klatskin (фиг. 1); следователно, докато за пациент 2, тъй като беше тип II, беше отстранен само екстрахепаталният жлъчен канал, за пациенти 1 и 3, тъй като те са тумори, тип IIIb и IIIa, беше необходимо да се допълни отстраняването на екстра- чернодробен жлъчен канал със съответно лява и дясна хепатектомия.

Следоперативната еволюция на представените случаи, без усложнения или смъртност, и с ранно освобождаване показва, че туморите на Klatskin могат да бъдат безопасно резецирани, дори когато е добавена хепатектомия.

По отношение на преживяемостта, Пациент 1 (тип IIIb) почина 22 месеца след резекция, вероятно поради нарастване на остатъчно заболяване, което остана в опашния лоб (Диаграма ld).

Както може да се види в хирургичния образец (Снимка 1е, диаграма 1f), ракът инфилтрира сливането, левия черен дроб и се простира до вторичните билярдни канали, надминавайки устието на жлъчния канал на опашния лоб, което задължително трябваше да бъде инфилтриран.

Тъй като опашният лоб не може да бъде резециран (поради технически затруднения), болестта определено е оставена, която нараства безшумно, за да компресира анастомозата, да я инфилтрира, да предизвика обструкция, жълтеница, холангит и смърт. Nimura [28] съобщава за подобен рецидив и подчертава значението на резекцията на опашния лоб за операцията, която да се счита за лечебна. Mitzumoto [18] изразява подобен подход, по същия начин в последното издание (1995) на книгата на Bockus по гастроентерология [26] премахването на опашния лоб се препоръчва дори при Klatskin тип II тумори.

Пациент 2 (тип II) е жив 21 месеца след операцията, без клинични данни за рецидив, за разлика от останалите случаи, операцията не е оставила остатъчно заболяване, тъй като туморът е малък и е достатъчен само за резекция на екстрахепаталния жлъчен канал.

Пациент 3 (тип IIIa) е починал 11 месеца след резекция, вероятно поради засяване на перитонеума (асцит), тъй като туморът е инфилтриран в серозата, операцията е извършена с палиативни критерии.

Пациенти 1 и 3, които очевидно са имали палиативна операция, са преживели съответно 22 и 11 месеца. Ако тези пациенти са имали само ендоскопска билиарна декомпресия или байпас, продължителността на живота им според цитираната библиография не би надвишила 6 месеца [6,18, 19, 20,21,26].

Пациент 2, подложен на потенциално лечебна операция, в момента преживява 21 месеца без данни за заболяване и вероятно е излекуван.

Нито един от нашите пациенти не е получавал химиотерапия и/или лъчетерапия, тъй като няма проучвания, които да показват, че адювантната терапия води до значително увеличаване на времето без заболяване или преживяемостта [4,5,26].

Нашите резултати потвърждават публикуваното от други автори и потвърждават концепцията, че резекцията е единствената потенциално лечебна терапевтична модалност за пациент с тумор на Klatskin и най-добрият палиативен вариант.

Трансхепаталната декомпресия или използването на ендоскопски протези са палиативни процедури, чиято единствена цел е да се намали жълтеницата и следователно трябва да се използва само когато категорично е доказано при лапаротомия, че пациентът има невъзстановимо заболяване.

Ако пациентът има потенциално резектируем тумор на Klatskin и ще се подложи на лапаротомия, предоперативна жлъчна декомпресия не трябва да се извършва, тъй като проспективните рандомизирани проучвания показват, че предоперативният дренаж не намалява хирургичната заболеваемост [28,29,30,31] и напротив, има доказателства, че постоперативната смъртност е по-висока, ако пациентът е имал предишна жлъчна декомпресия, отколкото ако не е (18% срещу 9%) [4,19,17,20,21].

Заключения.-

1. Единствената потенциално лечебна терапевтична модалност за пациент с тумор на Klatskin е хирургичната резекция.

2. Хирургична резекция, извършена дори при палиативни критерии, значително подобрява качеството на живот на пациента и удължава оцеляването му.

3. Степента на резекция се определя от вида на тумора на Klatskin.

4. В момента в специализирани центрове може да се извърши резекция на тумори на Klatskin с много ниска заболеваемост и смъртност (0% до 5%).

5. Всички пациенти със съмнение за тумор на Klatskin и без данни за метастази трябва да имат проучвателна лапаротомия за определяне на резектабилност.

6. Перкутанна жлъчна декомпресия или ендопротезиране са процедури, които трябва да се използват само когато след лапаротомия се установи без съмнение, че туморът е нерезектабилен, използването му без предишна лапаротомия може да определи, че пациентите с потенциално резектируеми тумори получават само палиативно лечение и пропускат шанс да бъде излекуван.