Затлъстяването представлява предизвикателство за общественото здраве, което е преминало своите граници, включващи областта на репродуктивното здраве. Затлъстела бременна жена има множество усложнения преди, по време и след бременност. Хирургичната процедура с цезарово сечение също има по-висока степен на трудност при нейната процедура и възстановяване. Този документ предлага хирургическа техника, адаптирана към специфичната група на заболеваемото затлъстяване, за да се намалят споменатите усложнения в рамките на обществено здравно заведение.

техника

Въведение

В Националното проучване за здравето и храненето през 2012 г. (ENSANUT) разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в Мексико при възрастни е било 71,28%, което представлява 48,6 милиона души [1]. Затлъстяването е по-високо при жените (37,5%), отколкото при мъжете, което представлява риск за бременни жени или жени в репродуктивна възраст. 51% от мексиканските жени в репродуктивна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване, което показва, че повече от половината от тях започват бременност с наднормено тегло [2] .

Международните препоръки сочат, че колкото по-голям е прирастът в гестационното тегло (между 36 и 54% от теглото преди бременността), толкова по-големи са усложненията както по време на раждането, така и при други видове усложнения, включително макрозомия, неуспех на лактацията, задържане на тегло след раждането, развитие на затлъстяване, гестационен диабет и прееклампсия [3], [4], [5], [6]. Всичко по-горе води до 9,2% от пациентите със затлъстяване, които се нуждаят от операция с цезарово сечение, в сравнение с 4,4% от пациентите с нормално тегло по време на бременност [7] .

Световната здравна организация и Медицинският институт класифицират теглото според индекса на телесна маса (ИТМ) в kg/m2. Този показател е нисък, когато ИТМ е под 18,5, нормален, когато е между 18,5 и 24,9, наднормено тегло, ако е между 25 и 29,9 и затлъстяване, ако е по-голямо от 30 [8], [9]. Разпространението на заболеваемото затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m2) се е увеличило с 50% между 2000 и 2005 г., като 8% от жените в репродуктивна възраст са в групата с морбидно затлъстяване [10] .

Акушерите често са изправени пред трудни решения, когато пациентите със затлъстяване са на път да раждат. Всъщност при тези пациенти раждането се предизвиква още два пъти и вагиналното раждане се прекъсва по-често поради ненормален сърдечен ритъм на плода или фетопелвична диспропорция [11] .

В литературата има малко доказателства за това дали избирателното цезарово сечение е оптималната модалност в сравнение с вагиналното раждане [12]. Честотата на спешно цезарово сечение при пациенти със затлъстяване варира от 42% до 50% в сравнение с около 9% в контролната група [13], [14]. Следователно има 1,6 пъти повече цезарово сечение при затлъстели жени.

До този момент в Мексико няма конкретни насоки за наддаване на тегло и хранителна оценка на затлъстели бременни жени [15]. Много по-малко има клинично практическо ръководство за контрол и вземане на решения на възможните усложнения на затлъстела бременна жена. В случай, че се изисква планово или спешно цезарово сечение, няма изследвания, които да подкрепят една или друга техника.

Увеличаването на броя на пациентите с морбидно затлъстяване доведе до предложението за хирургическа техника, използваща наличните в системите за обществено здраве материали, които са същите, използвани при конвенционално цезарово сечение, с цел намаляване на усложненията транс Y. пост майчини операции. Това се дължи на факта, че има страни, които разглеждат тази коморбидна патология по време на бременност, като я изправят пред алтернативи като специални сепаратори [16], [17], таблици с по-големи размери от тези, които обикновено се използват [18], дренажи [19], [20] и специални шевни материали [20], [21], [22]. Тези елементи предполагат по-висока цена и държавните здравни институции не винаги разполагат с тях.

Метод

Тази работа представлява поредица от случаи, включени в перспектива, върху вариант на традиционната хирургическа техника с цезарово сечение, извършена в болница General de Zona, отделение за фамилна медицина № 1, принадлежаща на Мексиканския институт за социално осигуряване в Куернавака, Морелос. Периодът на анализ продължи от юли 2013 г. до януари 2014 г. Описаната техника определя хирургичните процеси, тъй като подробностите и анестетичните процедури бяха оставени на преценката на специалиста.

Поредицата от случаи анализира 10 бременни жени с ИТМ над 40 kg/m2, които са присъствали на консултацията през третия триместър на бременността, са се нуждаели от цезарово сечение поради акушерска индикация и които са приели изпълнението на модифицираната техника на цезарово сечение, след обяснение и информирано съгласие подпис. Трябва да се отбележи, че тази процедура е одобрена от комисията по етика на Института.

Преди операцията процедурата започва чрез прилагане на 40 mg еноксапарин подкожно на всеки 24 часа. Или 5000 IU хепарин се дава подкожно два часа преди операцията, което след това се посочва на всеки 12 часа след процедурата. И двете лекарства се дават до амбулация или за седем дни. След това върху тазовите крайници се поставя компресираща превръзка и се прилага профилактичен антибиотик (цефалоспорин в доза от един грам интравенозно на всеки осем часа по време на хоспитализация и след това цефалексин, 500 mg на всеки 8 часа в продължение на 10 дни). Косата на корема е подстригвана, а не трихотомия, тъй като бръсненето може да осигури вход за специфични за кожата патогени [23], [24] .

След асептиката и антисептиката с енергична дезинфекция на пъпа се прави напречен, инфра- или супраумбиликален разрез. Краят на срамната симфиза и пъпа трябва да се вземат за ориентир, за да се избегне разрез под субпаникулярната гънка, както се вижда на фигура 1.

Напречната дисекция на клетъчната тъкан продължава, подпомагана с ретрактори на Ричардсън или ръчно, ако те не са на разположение, до достигане на апоневроза. Направен е напречен разрез на апоневрозата, като се авулират ректусните коремни мускули и се прави разрез по средната линия на париеталната перитонеума. Поставят се дълбоки или ковки прибиращи устройства за идентифициране на везикутеринната гънка и маточния сегмент, тъй като няма специални автоматични прибиращи устройства.

Сегментарната хистеротомия от типа Joel-Cohen се извършва в случаи на цефалично, седалищно или тазово предлежание. В случай на напречни ситуации, предлежание на плацентата или преждевременни продукти, трябва да се обмисли разрез на тялото. Очаква се ръчно доставяне на плацентата и се извършва системна ревизия на маточната кухина. Хистерорафията се извършва в две равнини с 1 или викрил 1 хромиран кетгут. Първата равнина се зашива с непрекъснати закотвени шевове. Втората равнина, която включва висцералния перитонеум, се изпълнява с точката на Кушинг или Ламберт или комбинация от двете. Точката на Ламберт се прилага върху горния ръб на хистеротомията, а точката на Кушинг върху долния ръб. След това бяха прегледани париетоколичните слайдове и теменната перитонеума затворена с непрекъснати шевове с 1-0 хромиран кетгут. Затварянето на апоневрозата се извършва с непрекъснат шев във викрилен шев шип от 1.

Затварянето на дълбоки подкожни тъкани се извършва с осемточкови шевове с 1-0 викрилов шев, а повърхностната подкожна тъкан се зашива с непрекъснати субкутикуларни шевове с 1-0 викрилен шев. И накрая, затварянето на кожата се извършва с непрекъснат 2-0 найлонов подкожен шев. В серията на кутията не са поставени дренажи.

Резултати

Средната възраст на пациентите е била 30 години, плюс минус осем години. Що се отнася до паритета, 80% са бременни с първа бременност и 20% са бременни с втора бременност. Основните причини за цезарово сечение са неблагоприятна шийка на матката за индукционна проводимост (с четири случая), хипертония, свързана с бременност (два случая), цереброспинална диспропорция (три случая) и прееклампсия. Средното хирургично време е 30 минути (Таблица I). Всички приеха процедурата с предварително информирано съгласие.

От десетте пациенти, претърпели хирургичната техника, никой не е имал усложнения в непосредствения или посреднически хирургичен период на пуерпериум. Всички показаха умерена болка по проста вербална скала в непосредствения пуерпериум и болничният престой беше от 24 до 72 часа. При късната хирургична ревизия след раждането (10 дни) шевовете бяха премахнати и нито един от тях не е имал усложнения като инфекции, дехисценция, отхвърляне на конци или трудности при започване на обичайните си дейности.

Фигура 2 показва хирургичните рани, направени по описаната техника от дясната страна. Лявото изображение показва сложни хирургични рани на пациенти, които не са част от поредицата случаи, които са посещавали лечебната служба на болницата, където е проведено това проучване, и които са били наблюдавани по едно и също време на еволюцията на късния пуерпериум от този преглед.

Дискусия

Настоящата работа е пилотно проучване за модификация на конвенционалната техника на цезарово сечение, използвана в институционална обществена здравна среда, за бременни пациенти с болестно затлъстяване, които се нуждаят от хирургическа интервенция за прекратяване на бременността. Този вариант на техниката използва основно същите материали като конвенционалното цезарово сечение.

Инфра- или супраумбиликалният напречен разрез е алтернативен подход за цезарово сечение при пациенти с морбидно затлъстяване [13], [17], [21]. Вертикалните кожни разрези в сравнение с ниските напречни разрези са свързани с увеличаване на следоперативната болка, следоперативната ателектаза [25], [26] и повърхностно дехисценция [26], [27], както и фасциална рана [17], [21]. В тази поредица от случаи пациентите съобщават за лек мащаб на болката и не е имало усложнения при премахване на шева на 10 дни.

Във връзка с използването на перкутанен дренаж, използването му е силно противоречиво.Някои смятат, че използването му в слоеве мазнини с дебелина повече от 2 см намалява значително инфекцията [24], [25]. Има обаче някои, които смятат, че ако не са правилно поставени, те могат да увеличат увреждането на тъканите и да осигурят път за достъп на бактериите до подкожното пространство [26], [27]. В тази поредица от случаи не са използвани дренажи при нито един от пациентите и не е имало усложнения.

По отношение на времето за сваляне на конците, то е сред времето, препоръчано от други проучвания между 7 и 10 ден [27]. Тази работа е начало в нашата акушерска служба за бъдещи изследвания при този тип пациенти, тъй като в Мексико няма проучвания, които да обмислят групата на заболелите от затлъстяване жени и алтернативи в техниката на цезарово сечение, за да се избегнат усложнения.

Заключения

Това е пилотно проучване за модификация на конвенционалната техника на цезарово сечение за пациенти със затлъстяване. Все още е необходимо да се проведат проучвания за контрол на случая, за да се определи ефективността и ефикасността на тази техника.

В резултат на този клиничен опит можем да заключим, че това е предложение за цезарово сечение, като се използват наличните материали на практика във всички институционални болници у нас, което намалява разходите за използване на специални материали.

В допълнение, това е алтернатива за пациенти със затлъстяване, които се нуждаят от цезарово сечение за акушерска индикация.

И накрая, това е работа сред мексиканското население, страдащо от пандемия на затлъстяването, която служи като отправна точка за продължаване на проучванията относно затлъстели бременни жени. Това изисква даване на приемственост с формулирането на ръководство за клинична практика, провеждане на проучвания за контрол на случая с по-голям брой пациенти и при различни популации, за да може да се усъвършенства безопасна и ефективна техника за този специален тип пациенти.

Декларация за конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра на ICMJE за конфликт на интереси, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за статията и нямат конфликти на интереси, свързани с предмета. Формулярите могат да бъдат поискани от отговорния автор или от редакционната посока на списанието.

Етични аспекти
Изследователският проект, от който произтича този ръкопис, беше одобрен от Местния мултидисциплинарен комитет по етика на научните изследвания Nezahualcoyolt, Мексико.

Затлъстяването е предизвикателство за общественото здраве, което премина в областта на репродуктивното здраве. Затлъстела бременна жена има множество усложнения преди, по време и след бременност. По същия начин цезаровото сечение е по-трудно и има по-бавно време за възстановяване при тази група пациенти. В настоящата статия се предлага хирургическа техника, адаптирана към бременната пациентка със затлъстяване, която има за цел да намали усложненията при цезарово сечение.

Автори: Майра Елена Хернбендес Караско [1,2], Алехандра Родригес Торес [3], Омар Ортис Пинеда [2], Хуан Родригес Торес [2], Донован Касас Пацисо [4]

Принадлежност:
[1] Регионална обща болница с отделение за фамилна медицина № 1, IMSS, Куернавака, Морелос, Мексико
[2] Болница де ла Мухер, Яутепек, Морелос, Мексико
[3] Мексикански институт за социално осигуряване, Мексико
[4] Автономен университет на щата Мексико Университетски център Амекамека, Мексико

Кореспонденция на:
[1] Avenida plan de Ayala No. 2001
Зеле Flores Magуn
Куернавака Морелос CP 62000
Мексико

Цитат: Hernбndez ME, Rodrnguez A, Ortiz O, Rodrnguez J, Casas D. Клиничен опит с хирургическа техника със сечение при пациенти с морбидно затлъстяване: серия от случаи. Medwave 2014; 14 (6): e5978 doi: 10.5867/medwave.2014.06.5978

Дата на изпращане: 4.5.2015 г.

Дата на приемане: 23.6.2014г

Дата на публикуване: 4.7.2014

Източник: не е поискано

Тип рецензия: отзив от двама външни партньори, двойно сляп

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.