Резистентна на метронидазол лямблиоза: доклад за случай

случай

педиатър. CS Pilarica. Източна зона. Валядолид. Испания.
b Педиатрична служба. Болница Медина дел Кампо. Валядолид. Испания.
c Педиатър. CS Eras del Bosque. EPS група на AEPap. Паленсия. Испания.
d Детска гастроентерология. Педиатрична служба. Университетска клинична болница. Валядолид. Испания.

Кореспонденция: М. Л. Вега. Имейл: [email protected]

Препратка към цитиране на тази статия:

Vega Gutiérrez ML, Alfaro González M, Tríguez García M, Calvo Romero C. Giardiasis, устойчив на метронидазол: около случай. Преподобен педиатър Атен Примария. 2008; 10: 261-6.

Публикувано в Интернет: 30.06.2008

Резюме Giardia lamblia е един от най-често срещаните патогенни чревни паразити, причиняващ както местни, така и внесени болести. Въпреки че инфекцията в повечето случаи е асимптоматична, тя може да се прояви с разнообразна храносмилателна патология. Производството на нитроимидазол, особено метронидазол, продължава да бъде избраното лечение. Увеличаването на броя на съпротивленията наложи въвеждането на нови терапевтични насоки.

Представяме случай на резистентна на метронидазол лямблиоза, която реагира на лечение с хинакрин.

Ключови думи: Лямблиоза, лекарствена резистентност, метронидазол, хинакрин.

Конфликт на интереси:

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси във връзка с подготовката и публикуването на тази статия.

Клиничен случай

23-месечно осиновено момиче от сиропиталище в Индия. Личната и семейната история са неизвестни, с изключение на неуточнената недоносеност. При първата консултация майката съобщава за променени изпражнения и се оценява пондеро-естествената хипотрофия, маркирана с тегло, височина и обиколка на главата в процентили под 3, като останалата част от физикалния преглед е нормална.

Бяха проведени допълнителни тестове съгласно протокола, като единствената патологична находка бяха кистите на Giardia lamblia в изпражненията.

След лечение с метронидазол (5 mg/kg на всеки 8 часа, 7 дни) паразитът се изолира отново. Той е насочен към Детската гастроентерологична служба за съвместно проследяване и е предписан нов цикъл на метронидазол в доза 7 mg/kg на всеки 8 часа в продължение на 15 дни, като културата е отрицателна контрола.

Пациентът представи болки в корема, хипорексия и променени изпражнения (експлозивни, пастообразни и зловонни), вероятно свързани с приема на мляко. Извършен е D-ксилозен тест, определяне на серумни имуноглобулини и серология на целиакия, като се изключват други патологии.

Предвид постоянството на клиничната картина и след кратък отговор на безлактозната диета, бяха събрани копропаразити, което доведе до положителен резултат за Giardia. Още два цикъла на метронидазол (7 mg/kg на всеки 8 часа, 15 дни) бяха повторени с интервал от 10 дни между тях. При липса на клиничен и паразитологичен отговор, лечението с мепакрин (достъпно като чуждо лекарство) започва в доза от 2 mg/kg, 3 пъти на ден, 5 дни, като се постига ремисия на симптомите и отрицателно копропаразитно заболяване, което се поддържа в три серии от три проби, извършени през последователни месеци. Не са регистрирани нежелани ефекти върху лечението.

При последния преглед, извършен на 4-годишна възраст, той представи височина в 10-ия персентил и тегло близо до 3-ия персентил.

Дискусия

Giardia lamblia е бичурлив, двуядрен протозой, чието разпространение варира между 2-5% в индустриализирания свят, до 20-30% в развиващите се страни 1. Най-честият път на предаване е фекално-орален, чрез поглъщане на кисти чрез замърсена храна и вода или от контакти от човек на човек. Може да се предава и чрез домашни любимци. Децата под 5-годишна възраст са изложени на особен риск от предаване, особено ако посещават детска градина 2 .

Погълнатите кисти преминават през стомаха и се превръщат в трофозоити, колонизиращи тънките черва, особено дванадесетопръстника и йеюнума, където могат да възпрепятстват усвояването поради механични смущения. Патогенността също се влияе от вида на щама и имунния отговор на гостоприемника 3 .

При повечето пациенти инфекцията протича безсимптомно. Симптоматичните случаи представляват остра или хронична диария, продължителна или периодична, редуващи се с фази на запек. Изпражненията са воднисти, зловонни, без кръв. При хронични инфекции може да бъде придружено от малабсорбция, загуба на тегло и непоносимост към лактоза. Може да се прояви и с коликална епигастрална болка, анорексия, гадене, повръщане и метеоризъм 2 .

Основният диагностичен метод е микроскопското изследване на изпражненията. Тъй като отделянето на кисти обикновено е периодично, препоръчително е да се приемат три дози с интервал от 2 до 3 дни и максимално време от 10 дни между трите. Има и други диагностични методи 2-4, както е отразено на фигура 1.

Фигура 1. Откриване на паразити.

Повтарянето на симптомите след лечение на Giardia lamblia не е необичайно поради реинфекция (особено в развиващите се страни), лекарствена резистентност, имунодефицит и/или непоносимост към лактоза 1,5,6 (Фигура 2). Следователно, предвид постоянството на симптомите, трябва да се изключи имунодефицитът и наличието на паразити в изпражненията. Като се изключат и двете ситуации, трябва да се установи диета без лактоза за поне един месец 5,6 .

Фигура 2. Лечение на симптоматична лямблиоза в детска възраст.

Избраното лечение е метронидазол (5 mg/kg на всеки 8 часа, от 5 до 7 дни) или тинидазол (50 mg/kg, еднократна доза) със средна ефективност от 92% 6-8. Някои автори съветват да се повтори лечението след една седмица 8. Изправени пред терапевтичен неуспех, са предложени повторни цикли на същото лекарство при по-висока доза и продължителност 1,6, както е направено при нашия пациент, без да се постигне отговор. Други мерки включват преминаване към лекарство от различна група, за да се избегне кръстосана резистентност или комбинация от двете за поне 2 седмици лечение 1,3,5,6. Фигура 2 обобщава горното, както и алтернативните терапевтични възможности.

Хетерогенността на сравненията между публикувани проучвания затруднява извода кои са оптималните схеми на лечение в тези случаи 8 .

Фуразолидон е по-малко ефективен от метронидазол и хинакрин (80%), въпреки че има предимството да бъде в течна форма 1. Нитазоксамидът и албендазолът също са по-малко ефективни 1,8 .

Хинакрин или мепакрин хидрохлорид е първото ефективно лечение срещу лямблиоза, с клинична ефикасност близо 95%. Поради тази причина той е избран като алтернативно лечение при нашия пациент. Прилага се в доза от 100 mg/8 часа (2 mg/kg на всеки 8 часа при деца под 8 години) в продължение на 5-10 дни. Страничните ефекти включват треска, гадене, повръщане, шум в ушите и жълтеница. Той е противопоказан при пациенти с чернодробни заболявания, псориазис и психоза 1,6,7,9 .

Метронидазол и тинидазол обикновено се понасят добре. Най-честите нежелани реакции са: гадене, замаяност, главоболие и метален вкус. Те могат да причинят обратима неутропения и токсичност за централната нервна система при високи дози 6,8 .

Въпреки че докладваните случаи на терапевтичен неуспех на лямблиоза са чести, 8 бихме искали да подчертаем факта, че Детската гастроентерологична служба на нашата болница за препоръки не регистрира такива след метронидазол и за първи път е посочено алтернативно лечение с хинакрин. е ефективен и се понася добре. Поради тази причина приносът на новите случаи ще допринесе за вземането на решения по отношение на терапевтичното управление на тези пациенти.