Eleonora Horvath V, Sergio Majlis D, Solange Seguel B 1,
Каролина Уитъл Р, Джон Макинън Д, Хуан Пабло
Niedmann E, Gina Baldassare P 1, Paulina González M,
Пабло София С.

Получено на 18 май 1999 г. Прието в коригирана версия на 2 май 2000 г.
Отдел за изображения, Спешна служба, Клиника Алемана де Сантяго, Чили.
1 Медицински технолог

Епиплоичните придатъци, споменати за първи път от Везалий през 1543 г. 1, са малки торбички, образувани от дублирането на висцералния перитонеум, който заобикаля дебелото черво. Има 100 до 150 епиплоични придатъци, разпределени в дебелото черво между цекума и ректус-сигмоидната връзка (Фигура 1), дължината им варира между 0,5 и 5 cm. Те съдържат само мастна тъкан и съдови структури 2 (Фигура 2). Васкуларизацията е крайна и изключителната подвижност на тези малки педункулирани структури прави възможното усукването им, което представлява най-честата им патология 3-5. В резултат на това се появява исхемичен инфаркт на мазнината с дразнене на перитонеума, което генерира синдром на остра коремна болка, понякога симулиращ хирургична картина 6,7. Торзията, първичното възпаление или спонтанната тромбоза на нейните вени водят до една и съща клинична картина и до подобна и характерна рентгенологична семиология, поради което в англосаксонската литература се използва терминът „първичен епиплоен апендигит“ 8, който би могъл да се нарече на испански като „първичен епиплоен апендицит“ (AEP).

рентгенологична

Настоящата работа е извършена с цел да опише клиничните, екотомографските и томографските признаци на PSA от анализа на нашата казуистика и прегледа на литературата, за да позволи навременната диагноза на тази малко известна клинична единица.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Сред пациентите, консултирали се в германската клиника в Сантяго за остра коремна болка и които са посещавали отделението за образна диагностика за период от 48 месеца; (Април 1995 г. до април 1999 г.) са избрани тези с окончателна диагноза PSA чрез образни изследвания (ехотомография (ETG) и компютърна томография (CT)). Регистрирани са възраст, пол, симптоми и клинични признаци.

За образната диагностика бяха използвани ултразвукови апарати ATL HDI 3000 и ATL HDI 5000, оборудвани с цветен доплер, с преобразуватели от 3,5 до 12 MHz. проучване, насочено към болезнената област с преобразуватели с висока разделителна способност. Във всички тези положителни случаи за PSA при TSG е извършено CT сканиране, за да се потвърди диагнозата. Изображенията са получени с оборудване Hi-Speed ​​Advantage; General Electric, със секции с дебелина от 5 до 10 mm на нивото на чувствителната зона, без интравенозно йодирано контрастно вещество и без помътняване на храносмилателния тракт. Пациентите, при които констатациите на TSG и CT не съвпадат, бяха изключени като положителни случаи на PSA.

В нашия Образен отдел диагностицирахме PSA при 55 пациенти; 10 жени и 45 мъже на възраст от 16 до 76 години (= 38,8 години). Осем пациенти бяха изключени от анализа като положителни случаи на заболяването в периода на изследване, в който ултразвуковите находки на PSA не бяха потвърдени от CT.

Анализираните 55 случая съвпадат както в клиничното, така и в рентгенологичното представяне с повечето случаи в литературата.

Клиника: Авторите откриват средна възраст около 40 години 1, която е 38,8 години в настоящата поредица. Като цяло се забелязва леко мъжко преобладаване. В нашата серия мъжкият пол е силно доминиращ (82%). Това е патология на младия възрастен. Само 10 пациенти (18%) са на възраст над 45 години. Най-младият пациент, споменат в литературата, е на 6 години, 10; в настоящата поредица най-младият е на 16 години. Основният симптом е наличието на интензивна, постоянна и много локализирана коремна болка, която пациентът може да посочи с пръст. Мястото е променливо, но преобладава в долния ляв квадрант на корема, където епиплоичните придатъци са по-големи на брой и 11. Като цяло няма коремна защита, но има локализиран Блумберг. Понякога се опипва малка суб-теменна маса 10. Други симптоми като чревна транзитна промяна, гадене, повръщане, са редки 9-11 или липсват. Няма треска, понякога нискостепенна треска. Също така няма левкоцитоза или значително увеличение на HSV. Болката изчезва спонтанно или с аналгетици за по-малко от 2 седмици 6,8 в по-голямата част от случаите и не е необходима операция.

Ние съобщаваме за изключителния случай на пациент с повтарящ се PSA, с интервал от една година. В прегледаната литература не открихме референции за рецидив при тази патология.

Образно изследване: Обикновената коремна рентгенография е безполезна 10. Бариевата клизма представлява интерес само за изключване на дивертикулит, когато няма друг диагностичен метод (TSG или CT) 8-12. TSG с висока резолюция играе преобладаваща роля в диагнозата: показва хиперехогенна, овална, несвиваема маса в болезнената точка в контакт с дебелото черво, прилепнала към коремната стена, с размери 1,5 до 5 cm. диаметър (Фигура 3). Хиперехогенността на масата при ултразвук се обяснява с адипозната природа на епиплойния апендикс и с хеморагичната некроза, която се появява в мазнините. Финият хипоехогенен ореол го заобикаля в повече от половината от лезиите (Фигура 4), който според хистологично проучване представлява възпалената сероза, покрита с фибролевкоцитен ексудат 12,13. Има повишена ехогенност на околните мазнини с различна степен. Тази възпалителна маса може да упражни масов ефект върху коремната стена или върху съседното дебело черво 8 .

ФИГУРА 3. Ехотомография на лявата илиачна ямка, показваща малка хиперехогенна маса (), приблизително 2 cm в диаметър, несвиваема, под предната коремна стена, която съвпада с болезнената точка, посочена от пациента.

При CT масата, разположена между серозата на дебелото черво и теменната перитонеума, е хиподензарна, ограничена от плътен пръстен с дебелина 1 до 2 mm (Фигура 5), който съответства на хипоехогенния ореол, описан в TSG. Понякога в центъра на лезията се визуализират някои фини плътни линии, представляващи тромбозирани съдове на възпаления епиплоен придатък 8 (Фигура 6). Инфилтрирането на околната мазнина е постоянно и се отразява от увеличаване на нейната плътност 10. Друго много често явление (90 до 98%) е удебеляването на париеталната перитонеума в съседната зона 8,12 (Фигура 6).

ФИГУРА 5. КТ на корема, напречно сечение в лявата илиачна ямка показва малка овална лезия, отрицателна плътност (¯), заобиколена от плътен пръстен с дебелина 1-2 mm, между серозите на низходящото дебело черво и страната на коремната стена . Наблюдава се значително увеличаване на плътността в околните мазнини.

ФИГУРА 6 . КТ на корема, в лявата илиачна ямка; Под предната стена се наблюдава усуканият епиплоен апендикс с хипердесните линии във вътрешността му, съответстващ на тромбирани съдове. Има удебеляване на предната париетална перитонеума поради фокално възпаление (¯)

ФИГУРА 7. Абдоминално КТ на дясната илиачна ямка: у пациент, чиято клинична картина е предполагала апендицит, се установява усукано епиплоисно придатък (¯).

Ние вярваме, че поради своята наличност и лесното си изпълнение TSG е тестът за първи избор и освен това има предимството пред CT да локализира лезията в най-болезненото място, посочено от пациента, и да демонстрира неговата твърдост и прилепване към стената.

От друга страна, нашият опит с двете техники показва, че е необходимо да се потвърди диагнозата PSA с насочено CT сканиране, тъй като TSG като оператор и зависим тест може да даде фалшиви положителни резултати. При 8 пациенти, които не сме включили в настоящата серия; TSG показа хиперехогенна, лошо дефинирана околоколонична област, предполагаща PSA, но CT сканирането не разпозна характерния образ на възпаленото епиплоисно приложение, и да, позволи да се заключи окончателна диагноза; един от тях е с инфаркт на големия омент в десния горен квадрант и е опериран. Опериран е друг и е намерена покрита перфорация на цекума от възпален дивертикул. Шестима от пациентите са имали изображения, предполагащи начален дивертикулит на нивото на лявата илиачна ямка. В контекста на AEP, ние разглеждаме CT като допълнителен сертификационен изпит, който може да прави разфасовки изключително в болезнената област, която трябва да се изследва и не изисква интравенозно и/или орално контрастно вещество.

Проучването с магнитен ядрен резонанс (ЯМР), което показва без съмнение възпаленото епиплоисно приложение, поради високата си цена и ограничена наличност, не се използва като диагностичен метод на PSA.

Еволюция: Rao PM et al. 8 изследва еволюцията на образа на AEP в CT. При последователни контроли те откриват прогресивно намаляване на размера на лезията и постепенна регресия на възпалителните явления на околната мазнина, оставяйки малка плътна тъкан, която впоследствие изчезва или се калцира. По негово наблюдение признакът, който се запазва най-дълго в острия процес, е удебеляването на париеталната перитонеума.

Трябва да подчертаем наличието на овални калцификати, съседни на дебелото черво, като необичайна находка при CT и/или обикновена коремна рентгенография, която се дължи на хронично възпаление (бавно удушаване, повтарящо се усукване-разплитане) на епиплоичните придатъци, водещи до неговото некробиоза и осапуняване с вторични калцификации. По-късно те се отделят и се държат като свободни тела в перитонеалната кухина 1 .

Диференциална образна диагностика: Сред диференциалните диагнози, базирани на екотомографски признаци, първо трябва да се разгледа първоначалният остър дивертикулит (възпалителната периколонична маса е малка и дивертикулът не е ясно идентифициран). Също така трябва да се отбележи сегментният хеморагичен инфаркт на големия омент (поради спонтанна венозна тромбоза) 14,15, покрита перфорация на дебелото черво и вторичен епиплоен апендицит. Първите две произвеждат повишена ехогенност и плътност на големия омент в повече или по-малко обширен сегмент. Инфарктът на големия омент често се свързва с хемоперитонеум 16. Вторичен епиплоен апендицит означава засягане на няколко епиплоични придатъци в случай на някакво възпаление на дебелото черво или съседните органи (дивертикулит, апендицит, панкреатит, холецистит, салпингит) 8 .

Лечение: В хирургичната литература лечението на PSA с лигиране и резекция е съобщено 1,17. В момента обаче авторите са съгласни, че лечението е консервативно 8,18. Отворена или лапароскопска хирургия показва възпаленото епиплоисно допълнение с признаци на хеморагична конгестия, силно прилепнало към предната париетална перитонеума, което обяснява болезнения синдром предвид богатата сензорна инервация на перитонеума.

Има малко медицинска литература за AEP. Първият случай е описан през 1904 г. от Томелини. До 1979 г. са регистрирани по-малко от 200 случая. През 1986 г. открихме първите статии, описващи томографските признаци (CT) 7 и през 1994 г. ултразвуковите признаци 8 на тази патология. Точната му честота не е известна. В скорошна серия, ретроспективният анализ на 660 CT сканирания за съмнения за дивертикулит и остър апендицит, Rao 9 оценява относителната честота на PSA на 1,7%.

PSA се счита за рядка патология. Според нашия опит това е по-често, отколкото е споменато в публикациите. Това се обяснява със спонтанното разрешаване на клиничната картина, което понякога води до неконсултиране, а също и до липса на познания за този обект както от клинична гледна точка, така и от диагностична образна диагностика. Смятаме, че някои случаи на лек дивертикулит с добър отговор на медицинско лечение всъщност могат да бъдат недиагностицирани PSA, факт, който може да обясни големия брой нормални контролни бариеви клизми при пациенти, лекувани преди това за остър дивертикулит. Човек може да рецидивира и да представи AEP повече от веднъж като един от нашите пациенти.

В ежедневната клинична практика трябва да включим PSA в диференциалната диагноза на остър корем. Клиничната картина е внушителна, лабораторните изследвания не са много специфични и позволяват само да се изключат други патологии. Навременната диагноза се прави чрез изображения, с TSG, които трябва да бъдат потвърдени чрез CT, като по този начин се позволява да се избегнат хоспитализации и ненужни лечения.

Кореспонденция на: Дра. Елеонора Хорват, Служба за екотомография, Clínica Alemana de Santiago, Vitacura 5951, Сантяго, Чили. PhonoFax: 56 2 2101350 e-mail: [email protected]

ПРЕПРАТКИ

1. FEBER SS, FORMAN J. Приложения epiploicae: клинични и патологични съображения; доклад за 3 случая и статистически анализ на 105 случая. AMA Arch Surg 1953; 66: 329-38. [Връзки]

2. NETTER FH MD. Атлас на човешката анатомия. Ciba-Geigy Corporation, Sunnit, Ню Джърси. [Връзки]

3. ЛОВ VC. Усукване на допълнения Epiploicae. Ан Сур 1919; 69:31. [Връзки]

4. BOYD W. Хирургична патология, Изд.6, Филаделфия, WB Saunders Company, 1947; 282-83. [Връзки]

5. UPHAM R, MCGRATTAN V. Усукване на допълнения Epiploicae: Преглед на литературата и доклад за един случай, Бик. Ню Йорк М Кол. 1940; 3: 240. [Връзки]

6. MCGEER PL, MCKENEZE AD. Удушаване на апендикса epiploica: поредица от 11 случая. Може ли J Surg 1960; 3 252-338. [Връзки]

7. DANIELSON K, CHERNIN MN, AMBERG IR, GOFF S, DURHAM JR. Епиплоен апендицит: КТ характеристики. J Comput Assist Tomogr 1986; 60: 508-9. [Връзки]

8. RIOUX M, LANGIS P. Първичен епиплоичен апендигит: клинични, констатации на САЩ и CT в 14 случая. Рентгенология 1994; 191: 523-26. [Връзки]

9. РАО PM, WITTENBERG J, LAWRASON JN. Първичен епиплоен апендагит: Еволюционни промени в външния вид на КТ. Рентгенология 1997; 204: 713-17. [Връзки]

10. LEVRET N, MOKRED K, QUEVEDO E, BARRET F, POULIQUEN X. Les appendicites épiploiques примитиви. J Радиол 1998; 79: 667-73. [Връзки]

11. CARMICHAEL DH, ORGAN CH. Епиплоични нарушения: състояния на епиплоичните придатъци. Arch Surg 1985; 120: 1167-72. [Връзки]

12. BARBER C, DENNY P, PRADOURA JM, BUI P, REGER A, BAZIN C, TORTUYAUX JM, RÉGENT D. Аспекти radiologiques des infarctus d ? appendices epiploïques. J Радиол 1998; 79: 1479-85. [Връзки]

13. BARC RM, DENEZ B, JOSSO A. Синдром douleureux aigu de l ? корем: L ? ischémie aiguë des franges épiploïques par phénomene de torsion: une причина рядко? JEMU 1995: 23. [Връзки]

14. BARBER C, PRADOURA JM, TORTUYAUX JM, DENNY P, BÉOT S, BAZIN C, RÉGENT D. Imagerie des infarctus segmentaires idiopathiques du grand épiploon. J Радиол 1998; 79: 1367-72. [Връзки]

15. VENTUNO LL, DAN JR, WOOD W. Сегментен инфаркт на салника: причина за полуострия корем. Am J Gastroenterol 1980; 74: 443-6. [Връзки]

16. PUYLAERT JBCM. Дяснен сегментен инфаркт на омента: клинични, констатации на САЩ и КТ. Рентгенология 1992; 185: 169-72. [Връзки]

17. THOMAS JH, ROSATO FE, PATTERSON LT. Епиплоен апендигит, Surg Gynecol Obstet 1974; 138: 23-5. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]