67-годишна жена със захарен диабет тип 2 и диагноза мезентериална исхемия претърпява широка резекция на тънките черва и дясното черво в допълнение към създаването на йеюностомия и колостомия. В хирургичното отделение за интензивно лечение той развива силен синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) с възможен сепсис. Пациентът се реанимира с течности, поддържани с вазопресори за подобряване на кръвното налягане, механична вентилация, широкоспектърни антибиотици и интравенозен инсулин.

eduardo

Поставя се назогастрална сонда и ранната ентерална хранителна поддръжка започва през първите 24 часа при ниска скорост на инфузия (10 ml/h), като се използва формула с ниско съдържание на въглехидрати. Въпреки това, след кратко време и дозата на вазопресорите е увеличена, тя се прекратява поради непоносимост (изразено раздуване на корема, стомашни остатъци> 250 cc и епизод на повръщане).

За препоръки за храна се консултира службата за хранителна поддръжка. Дискусия със семейството на пациента разкрива, че през последните 6 месеца той е загубил приблизително 15% от обичайното си тегло и обичайният прием на храна е намалял до по-малко от половината през последните седмици поради болки в корема при хранене. Неговото предоперативно тегло беше 51 кг (112 паунда), или 90% от идеалното му тегло. Физикалният преглед разкрива лека атрофия на скелетните мускули и мазнини. Кръвните тестове показват хипомагнезиемия, хипофосфатемия, както и увреждане на бъбреците и черния дроб.

Въпроси:

В какъв стадий на възпалителния отговор на нараняване е пациентът?

Отговор: Пациентът все още е във фазата на отливите, Изминаха 24 часа от постъпването в интензивното отделение и пациентът е хемодинамично нестабилен, както може да се заключи от скорошното увеличение на вазопресорите.

Недохраненият пациент ли е?

Отговор: Да. пациентът вече има значителна загуба на тегло, намален прием на храна преди постъпване, както и страда от хронично заболяване и е приет в критично състояние.

Трябва да продължим да опитваме ентералния път?

Отговор: Недей. Поради анамнезата за чревна исхемия и увеличаването на вазопресорите, шансът за намаляване на чревната перфузия е висок; използването на ентерално хранене може да доведе до повече исхемия. В допълнение, пациентът вече показва ясни признаци на непоносимост като повръщане, раздуване на корема и високи стомашни остатъци. Най-разумно би било да наблюдавате как се развива през следващите 24-48 часа и да помислите за започване на парентерално хранене.

Трябва ли да добавяме магнезий и фосфор, преди да продължим с хранителна подкрепа? Защо?

Отговор: Да. Почти сигурно е, че намаляването на фосфора и магнезия, а вероятно и на калия се дължи на синдрома на повторно хранене, тъй като пациентът е приет с анамнеза за лош прием на храна и изразена загуба на тегло, ако хранителната подкрепа продължава без добавяне на тези електролити към пациента може да се провали поради сърдечни и дихателни усложнения.

Допълнителна информация:

Пациентът е 165 см, сегашното й тегло е 51 кг, нейният ИТМ 18,7, нейната възраст 67, женски пол, максималната температура (Tmax) за 24 часа е 38 ° C, минутна вентилация (Ve) 9

Каква формула трябва да се използва за изчисляване на калорийните нужди? и колко калории ще са необходими, за да отговорим на вашите нужди?

Отговор: Като се има предвид, че пациентът е на механична вентилация, най-подходящата формула би била Penn state (версия 2003b, тъй като пациентът има ИТМ Какви са нуждите от протеини?

Отговор: Пациентът трябва да приема най-малко 1,5 g протеин на kg тегло = 77 g протеин на ден.

Какви биха били изискванията на тиамина и K +/Mg/PO4?

Отговор: в скорошната ми статия за преглед „Синдром на обратната връзка: Ролята на клиничния диетолог“

можете да намерите препоръки за добавяне на тези хранителни вещества.