IV.2. Асцит
Асцитът е натрупване на течност в перитонеалната кухина. Когато количеството течност е голямо, това се проявява чрез увеличаване на коремната обиколка; когато е малък може да остане незабелязан от пациента и да се види при физикален преглед или образни тестове (ултразвук, КТ).
Изправен пред пациент с „подуване на корема“, лекарят трябва да обмисли възможните причини, които освен асцит включват:
- Подуване на червата (аерофагия, илеус)
-Гигантски доброкачествени или злокачествени тумори (особено кисти на яйчниците, мезентериални кисти, перитонеални и ретроперитонеални тумори)
- Висцеромегалия (хепатомегалия, спленомегалия, кисти на бъбреците)
Причини за асцит
1. ПРЕХВЪРЛЕН
• Цироза и други чернодробни заболявания, свързани с портална хипертония.
• Хипоалбуминемия от друг произход (нефротичен синдром, недохранване и др.)
• Сърдечни заболявания: особено констриктивен перикардит и трикуспидални лезии; асцит понякога се появява при тежка сърдечна недостатъчност с „анасарка”, заедно с плеврален излив и оток.
2. ЕКСУДИРА
• Инфекции: Туберкулоза, спонтанен бактериален перитонит, други перитонити (напр. Чревна перфорация)
• Тумори: Карциноми (особено на яйчниците, панкреаса и стомашно-чревния тракт), лимфоми, първични тумори на перитонеума (мезотелиоми, миксоми)
• Синдром на Budd-Chairi: въпреки че би могъл да бъде класифициран като транссудат, тъй като се дължи на хемодинамичен процес, обикновено се случва с висока концентрация на протеини, като ексудати. Понякога сърдечните заболявания също водят до асцит с високо съдържание на протеини.
• Заболявания на панкреаса: остър панкреатит, руптура на псевдокиста.
• Други: Фамилна средиземноморска треска, СЛЕ, хипотиреоидизъм и др.
3. ХЕМОПЕРИТОНЕУМ
• Отворена или затворена травма, често с руптура на черния дроб или далака
4. ХИЛОЗЕН АСЦИТ
• Той е рядък и етиологията му е разнообразна: тумори с поражение на лимфните възли, цироза (рядко) и др.
Най-честите причини са чернодробни заболявания (80%), последвани от тумори (10%).
Трябва да се има предвид, че комбинация от причини се среща с известна честота. Например, при циротичен асцит се развива инфекция (перитонит); или пациент с тумор развива асцит, свързан с инфилтрация на перитонеума (перитонеална карциноматоза), а също и метастатично чернодробно засягане.
Основни аспекти на историята и изследването
Най-полезният изследователски признак за установяване на наличието на асцит е наличието на тъпота по фланговете на корема, нивото на която се променя с латералния декубитус. Най-информативното за оценка на етиологията е наличието на свързани симптоми и признаци.
• Болка. Може да се появи в ексудати (тъй като има "възпаление") и в хеморагичен асцит (хемоперитонеум).
• Висока температура. Предложете първо инфекциозна причина. Но не трябва да се забравя, че много тумори също могат да бъдат придружени от треска като паранеопластична проява.
• Оток. Съвместното съществуване на оток е често, но няма голямо значение за диагнозата, тъй като може да се дължи на различни причини: процеси, които причиняват асцит от типа транссудат (чернодробни заболявания, сърдечни заболявания, хипоалбуминемия), коремни тумори, които причиняват асцит и оток поради компресия на куха вена; и т.н.
• Общ синдром. Типично за тумори, но също така и за други подостри или хронични еволюционни процеси (напр. Туберкулоза, цироза и др.).
• Заден план. Преди всичко е необходимо да се установи съществуването на рискови фактори за: чернодробни заболявания (алкохол, наркомания, хепатит и др.). При липса на данни за чернодробно заболяване, неопластичният произход е първата възможност. Логично, това се засилва, ако има предишна анамнеза за злокачествени тумори.
• Проучване: Трябва да се направи общ преглед, но специален акцент ще бъде поставен върху следните аспекти:
или Кожа: търсете промени в цвета (жълтеница, предполагаща чернодробно заболяване, хиперпигментация, предполагаща хемохроматоза, бледност, предполагаща анемия) и локализирани лезии, вторични за чернодробно заболяване (телеангиектазии, паякови вени, фиброза на палмата и еритема на палмата).
или Яремен вятър: показва съществуването на сърдечно заболяване. Не съществува при чернодробно заболяване (освен ако няма друго свързано разстройство).
или Хепатомегалия: В допълнение към първичното чернодробно заболяване, това може да се дължи на различни причини, включително сърдечни заболявания, синдром на Budd-Chiari или метастатичен тумор. Въпреки това, хепатомегалия ще липсва в случай на хипоалбуминемичен асцит или инфекциозен или туморен асцит (стига да няма съпътстващо чернодробно участие).
или Спленомегалия: предполага хронично чернодробно заболяване или по-рядко лимфом.
или Обезпечение в обращение: предполага чернодробно заболяване.
Изследване на течността
Изследването на асцитна течност, получена чрез парацентеза, е основен тест, който трябва да се извършва във всички случаи, освен когато асцитът е с очевидна причина и малко количество.
Макроскопски характеристики
Трансудатите са жълтеникави, прозрачни. Ексудатите, обикновено мътни жълтеникави, въпреки че не винаги е лесно да се различат от трансудатите с невъоръжено око. Червеникавите течности могат да се дължат на травматична пункция или хемоперитонеум. Понякога туморите, туберкулозата и други състояния произвеждат светлочервена серохематична течност. Млечният вид е типичен за хилозния асцит.
Аналитични изследвания
Протеин -Първото нещо е да се отделят транссудатите от ексудатите, т.е. тези с нормален перитонеум, от тези с променен перитонеум. Най-полезният параметър за това разграничение е разликата между концентрацията на серумен и течен албумин. Когато е по-голямо от 1,1 g/dl, това предполага транссудация и по-точно портална хипертония (чернодробно заболяване, сърдечна недостатъчност); докато малка разлика сочи към ексудат. Но трябва да се има предвид, че този градиент може да остане висок, ако има портална хипертония, дори когато се добави суперинфекция (както се случва при пациенти с цироза с асцит, усложнен от бактериален перитонит).
Високата концентрация на протеин в течността в абсолютно изражение (> 2,5 g/dl) или съотношението LDH течност/серум по-голямо от 0,4 също предполага ексудат (или Budd-Chiari).
Клетки - Цитологичното изследване има две основни цели:
o Идентифицирайте присъствието на туморни клетки. Трябва да се има предвид, че цитологията е положителна само при 60-70% от асцита, свързан с тумора. В тези случаи обикновено има инфилтрация на перитонеума. Туморите могат да причинят асцит при липса на положителна цитология по различни механизми, като инфилтрация на лимфни възли или метастази в черния дроб.
o Количествено определяне на левкоцити полинуклеарни клетки, които при повишаване (над 250 неутрофили/mm 3) предполагат суперинфекция. Повишените лимфоцити предполагат туберкулоза или тумор.
Други тестове -
• Биохимикали: амилаза (увеличава се при нараняване на панкреаса или перфорация на червата), ADA (при съмнение за туберкулоза), триглицериди (за потвърждаване на хилозен асцит).
• Бактериология: култури в конвенционална среда и в специална среда (микобактерии, гъби) при съмнение за инфекция. Gram и Ziehl често са малко полезни поради ниската им чувствителност.
Други изследвания
Рутинните биохимични тестове (чернодробна функция, серумни протеини) помагат за оценка на чернодробно заболяване. В зависимост от диагностичното подозрение ще е необходимо да се извършат други изследвания: микробиологични (Mantoux, хепатотропна вирусна серология) и особено образна диагностика (ултразвук, CT).
Понякога ще е необходима лапароскопия с биопсия или незабавна операция (в случай на чревна перфорация или неконтролиран хемоперитонеум).
При съмнение за сърдечен произход ще бъде показана ехокардиограма. Трябва да се вземе предвид, че констриктивният перикардит може да бъде объркан с цироза с известна честота (тъй като еволюира хронично, с хепатомегалия и асцит).