1. ВЪВЕДЕНИЕ

• Коклюшът е силно заразна бактериална остра респираторна инфекция, характеризираща се с коварно начало, подобно на катарална картина, последвано от продължителна пароксизмална кашлица, която често е придружена от характерен инспираторен стридор („петел“).

катаралния период

• Въпреки че винаги се е смятало за „детска болест“, тя се открива с прогресивна честота при възрастни хора, но запазва значително въздействие върху малките бебета.

2. ПАТОГЕНЪТ

• Bordetella pertussis, малък аеробен Грам отрицателен коко-бацил, е причинителят на коклюш.

• Патогенността му произтича главно от отделянето на токсини и антигенни вещества (коклюшен токсин, нишковиден хемаглутинин, пертактин, аденилциклаза, трахеален цитотоксин), които се получават след прилепване на микроорганизма към ресничките на дихателната система чрез фимбрии.

• Други видове Bordetella могат да причинят заболяване при човека. B. parapertussis може да причини пертузоиден синдром, но като цяло е по-доброкачествен, тъй като не произвежда токсин.

3. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРЕДАВАНЕ

• Резервоарът на B. pertussis е изключително човешки. Постъпва в тялото по въздух чрез дихателни секрети. Обичайният инкубационен период е 7-10 дни, но може да продължи до 21 дни.

• Коклюшът е силно заразен, има честота на атака до 90% от неимунните контакти у дома. Максималната заразност се проявява по време на катаралния период и първите 2 седмици кашлица, но варира в зависимост от възрастта на пациента, предишния имунен статус и последваното лечение: 5 дни след ефективно лечение, предаването спира.

• Коклюшът е ендемичен в световен мащаб, с огнища на всеки 3-5 години.

• Честотата на това заболяване намаля драстично в страни с високи нива на ваксинация. Въпреки това се наблюдава ново увеличение, без да се достигне честотата на преобладаващата ера, с преминаване от класическите възрасти на нейното представяне (под 5 години) към юношеството и зрелостта, но запазване на високи нива и много високи форми. Тежки при младите кърмачета. Наблюдава се постепенно намаляване на защитния имунитет, естествен или придобит, тъй като нито естествената инфекция, нито ваксинацията произвеждат постоянен имунитет.

• В Испания магарешката кашлица е индивидуализирано задължително заболяване, което трябва да се уведоми.

4. КЛИНИКА И УСЛОВИЯ

• Коклюшът започва с катарална фаза, продължаваща една до две седмици: назална конюнктивална конгестия, кихане и от време на време ниска степен на треска.

• Фазата на състоянието се състои от интензивна кашлица с пристъпи с „петел“, предимно нощна, често повръщаща, която продължава от 4 до 6 седмици. При новородени, недоносени и новородени под 2 месеца, симптомите могат да се състоят от епизоди на апнея и цианоза, без кашлица. Останалите бебета обикновено страдат от пети (пароксизмална кашлица) от много интензивна кашлица, с пристъпи на апнея. При имунизирани деца и възрастни кашлицата може да бъде по-малко тежка и показателна.

• Фазата на възстановяване, с бавен спад на кашлицата, продължава 2 до 3 седмици, но може да продължи до 10 седмици.

• Подозираната диагноза е клинична. Кашлица от описаните характеристики, без друга очевидна причина, която да я оправдава, я предизвиква значително. Находката на изразена левкоцитоза и лимфоцитоза в края на катаралния период го подкрепя.

• Магарешката кашлица трябва да се разграничава от други респираторни инфекции, които се проявяват с продължителна кашлица, въпреки че клиничният й израз обикновено не може да се наслагва точно. Най-честите етиологични агенти са аденовирус, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

• Полимеразната верижна реакция (PCR) в ринофарингеален секрет е най-бързият и най-ефективен тест за диагностично потвърждение. Културата на бацила, получена от назофаринкса, въпреки че е референтният диагностичен модел, е по-сложна, бавна и с ниска чувствителност. Серологията срещу някои от антигените на Bordetella се използва по-рядко.

• Ефективността на PCR и културата намаляват след 3 седмици от развитието на симптомите.

• Усложненията възникват най-вече при кърмачета под 6-месечна възраст. Те включват апнеи, бактериални дихателни суперинфекции като пневмония, енцефалопатия с припадъци, недохранване и дори внезапна неочаквана смърт.

• Смъртността при кърмачета на възраст под 2 месеца е около 1% и 0,5% при по-възрастните бебета, особено засягащи неваксинираните.

5. ПРЕВЕНЦИЯ

• В случай на клинично подозрение за коклюш, дори преди изчакване на лабораторно потвърждение, ще се извърши експозиционна профилактика, ако е възможно, от съществено значение в болнична среда (дихателна изолация) до 5 дни след началото на антибиотичното лечение.

• За правилната профилактика е необходимо да се знаят определени понятия.

1- Определение на случая, клинични критерии:

A- Лице, което има кашлица поне две седмици С поне един от следните три признака:
Пароксизмална кашлица.
Вдъхновяващ стридор.
Повръщане, причинено от кашлица

B- Деца под една година с епизоди на апнея.

По-късно случаите ще бъдат класифицирани по:
- Подозрителен случай: лице, отговарящо на клинични критерии.
- Вероятен случай: лице, което отговаря на клинични критерии и има епидемиологична връзка с потвърден случай.
- Потвърден случай: лице, отговарящо на клинични и лабораторни критерии (изолиране на B. pertussis чрез култура, откриване на нуклеинова киселина на B. pertussis чрез PCR, специфичен отговор на антитела срещу B. pertussis).

2- Определение на огнището: Появата на два или повече свързани случая на коклюш ще се счита за огнище и поне един от тях се потвърждава.

• Тесните контакти на всяка възраст и ваксинационен статус трябва да получат макролидна хемопрофилактика със същата доза, както за лечението на заболяването. Това лечение може да предотврати или ограничи вторичното предаване на болестта. За да се постигне това, трябва да се установи преди 21 дни от еволюцията на пароксизмалната фаза.

• По същия начин вашият ваксинационен статус ще бъде преразгледан, така че:

- Деца, които не са ваксинирани или не са ваксинирани напълно според възрастта си: започнете ваксинация или попълнете останалите дози.
- Деца на възраст над 12 месеца, които са получили 3-тата доза преди повече от 6 месеца: дайте 4-тата доза.
- Деца под 7 години, които са получили четвъртата доза (режим 3 + 1) или третата доза (режим 2 + 1) преди повече от 3 години, ако все още не са получили съответно петата или четвъртата доза: бустер доза.
- Юноши и възрастни, които не са получили 1 доза ваксина срещу коклюш или които вече са имали повече от 10 години от нея: бустер доза.

• При документирани случаи на коклюш и тъй като продължителността на естествения имунитет е неизвестна, се препоръчва децата да завършат първичната серия от DTaP ваксинация, ако са на възраст под 7 години.

• Ваксинацията не е заместител на хемопрофилактиката.

• Най-ефективната мярка за първична профилактика на коклюш е ваксинацията. За да се предотврати тежък коклюш при кърмачета, най-ефективното нещо е да се ваксинират жени по време на бременност.

6. ЛЕЧЕНИЕ

• Антимикробното лечение подобрява заболяването, ако се прилага по време на катаралния период. Веднъж установена, пертузоидната кашлица има малко влияние върху клиничния й ход, но ограничава предаването на бацила, когато започне в рамките на 21 дни от началото му.

• Провежда се с перорални макролиди. Най-използваните са:

- Азитромицин с 5-дневна схема (10 mg/kg на ден 1 и 5 mg/kg на ден от 2 до 5). При деца под 6 месеца се използват 10 mg/kg/ден в продължение на 5 дни. Във всички случаи в единична дневна доза. Един час преди прием на храна.
- Кларитромицин (15 mg/kg/ден, на всеки 12 часа, 7 дни).
- Еритромицин (40 mg/kg/ден, на всеки 8 часа, в продължение на 14 дни).
Азитромицинът е избор при кърмачета на възраст под един месец поради значително по-ниската си тенденция да бъде свързан с хипертрофична пилорна стеноза.

• При по-млади пациенти може да се наложи да се използва допълнителна кислородна терапия, както и да се наблюдават пристъпите на апнея. Други мерки за подкрепа включват спокойна обстановка, климат на голяма надморска височина, адаптирана диета. Салбутамолът може да намали интензивността на гърчовете.

7. БИБЛИОГРАФИЯ

- Американска академия по педиатрия. [Коклюш (коклюш).] В: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Червена книга: Доклад за 2015 г. на комисията по инфекциозни болести. 30-то изд. Elk Grove Village, IL: Американска академия по педиатрия; 2015. стр. 608-21

- Национален център по епидемиология. Здравен институт Карлос III. Национална мрежа за епидемиологично наблюдение. Задължителни протоколи за болести. Мадрид, 2013. Наличен на http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-ciachingo-tecnic.

- Faulkner A, Scoff T, Cassiday P, Tondella ML, Liang J. Pertussis. Наръчник за наблюдение на VPD, 5-то издание, 2011 г. (Актуализация от ноември 2017 г.). Достъпно на https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.html

- Liang JL, Tiwari T, Moro P, Messonnier NE, Reingold A, Sawyer M, et al. Профилактика на коклюш, тетанус и дифтерия с ваксини в САЩ: препоръки на Консултативния комитет по имунизационните практики (ACIP). MMWR Recomm Rep.2018, 67: 1-44.

- Moreno-Pérez D, Álvarez García FJ, Álvarez Aldeán J, Cilleruelo Ortega MJ, Garcés Sánchez M, García Sánchez N, et al; от името на Консултативния комитет по ваксини на Испанската асоциация по педиатрия (CAV-AEP). Схема за ваксинация на Испанската асоциация по педиатрия (CAV-AEP): препоръки за 2018 г. Педиатър (Barc). 2018; 88: 53.e1-9.

- Тардио Е, Санчес Е. Коклюш. В Corretger-Rauet, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA (eds). Детска инфекциология. Диагностични основи и лечение. 2-ро изд. Каракас, изд. Амолка; 2011. стр. 336-40.