Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

шипове

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Кортикостероидите са лекарства с мощна противовъзпалителна и имуносупресивна активност, поради което се използват, понякога безразборно, при пациенти с различни заболявания. Те са и най-използваните при лечението на дерматологични заболявания, локално или системно. Тъй като те могат да предизвикат инхибиране на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HHA), спирането на тяхното приложение представлява най-честата причина за вторична надбъбречна недостатъчност.

По-долу представяме случая на 77-годишен мъж, който е приет в Службата по вътрешни болести за изследване на конституционален синдром и замаяност. Личната му история включва първичен автоимунен хипотиреоидизъм в заместителна терапия с левотироксин 50 mcg/ден, лека болест на Алцхаймер и синдром на хронична умора, както и хроничен запек. Той съобщи за картина на загуба на тегло от 13 кг през последната година (обичайно тегло 70 кг), дисфагия от 3 месеца еволюция и в продължение на месец внезапни епизоди на замаяност със загуба на съзнание, както в седнало, така и в изправено положение, които са имали са били диагностицирани с вазовагален синкоп. Поради всички тези причини пациентът беше проследен във вътрешни медицински консултации, без да е установен произходът на симптомите. Предвид прогресивното влошаване е решено да се влезе в завода.

Физикалният преглед разкрива кахектичен вид и бледа кожа без атрофия. Постоянно: тегло 57 кг; индекс на телесна маса 21,4 kg/m 2, кръвно налягане 80/60 mmHg при седене и 60/40 mmHg при изправяне и сърдечна честота 47 bpm. Останалата част от проучването беше нормална.

Извършен е първи анализ, подчертаващ следните стойности: гликемия 61 mg/dL, хипопротеинемия (5 g/dL), хипонатриемия (133 mEq/L), нормоцитна анемия (хемоглобин 10,3 g/dL) и скорост на утаяване на еритроцитите 52 mm/h, със стойности на калий във високия диапазон на нормалност (4,6 mEq/L). Останалите биохимични параметри, както и TSH, Mantoux и серологията срещу ХИВ, бяха нормални. Изискан е изходен плазмен кортизол, който е бил 1,1 mcg/dL (6.2-19.4).

С този резултат те ни предупреждават да продължим проучването. Кортизолът се определя след 250 mcg Synacthen® (кортикотропин) 3,2 mcg/dL и изходен ACTH 5,3 pg/ml (8-46), следователно, с диагнозата вторична надбъбречна недостатъчност, проучването на хипофизата е завършено (IGF-1 ng/mL [59-177]; GH 1,3 ng/mL [0-0,8]; свободен тироксин 1,11 ng/dL [0,89-1,8]; TSH 4,29 mcU/mL [0,35-5,5]; пролактин 8,3 ng/mL [2,2-17,7 ]; FSH 6,9 U/L [2,8-55,5]; LH 9, 39 U/L [3,1-34,6]; общ тестостерон 670,77 ng/dL [241-827]) и ЯМР на хипофизата (непроменен) и CT на надбъбречната жлеза показа атрофични надбъбречни жлези.

При липса на лезия на хипофизата, пациентът отново беше разпитан целенасочено, за да се изключи употребата на кортикостероиди, без да се признае тяхната употреба. И накрая, след няколко дни, в които няколко пъти се настояваше да се използва какъвто и да е шампоан, крем или подобен, чието прилагане беше спряно през предходните седмици или месеци, именно съпругата си спомни, че в продължение на 5 години пациентът прилага крем за лечение на дерматоза на лицето (Menaderm крем ® [бетаметазон дипропионат 0,025%]) през ден и че седмици преди началото на клиниката е спрял да се прилага, без да може да се посочи точното време.

Той е диагностициран с надбъбречна недостатъчност вследствие на спиране на хронично лечение с локални кортикостероиди и след началото на заместващата терапия с хидрокортизон, пациентът е имал значително подобрение в симптомите си. В момента той продължава да следи в нашата практика. На контролния преглед, 8 седмици след изписването, той е бил асимптоматичен, възстановил е част от загубеното тегло (тегло 66,9 кг) и не е представил нови епизоди на синкоп (кръвно налягане: 134/74 mmHg). В анализа той представи изходен плазмен кортизол 1,2 mg/dL и след 250 mcg Synacthen, 4,5 mg/dL, базален ACTH 8,5 pg/ml, така че той все още е на заместителна терапия с хидрокортизон, в очакване на възстановяването на оста HHA при последващи ревизии.

Преди оттеглянето на лечението с кортикостероиди, трябва да имаме предвид, че заболяването, което лекуваме, може да се рецидивира, че вторичната надбъбречна недостатъчност може да възникне дори когато получават физиологични дози, че оста HHA може да остане потисната за дълго време и че там дори са описани случаи на психологическа зависимост 1 .

Екзогенното приложение на кортикостероиди намалява синтеза и секрецията на освобождаващ кортикотропин хормон (CRH), намалявайки синтеза на проопиомеланокортин и следователно на ACTH. Това води до намаляване на размера и понякога броя на кортикотрофните клетки. На свой ред дефицитът в производството на ACTH причинява атрофия на фасцикулярната и ретикуларната област на надбъбречната кора, намалявайки производството на кортизол.

Рискът от потискане на оста HHA от тези лекарства е свързан с дозата, потентността и продължителността на лечението. Дози, еквивалентни на 20 mg преднизон за повече от 3 седмици, имат висок риск от потискане; междинен риск за преднизон 10-20 mg за повече от 3 седмици; и нисък риск при дози кортикостероиди, които не се прилагат парентерално за по-малко от 3 седмици, както и физиологични дози, прилагани през ден.

Фокусирайки се върху локални кортикостероиди, през 1952 г. Sulberger и Witten са първите, които използват тези лекарства локално; през 1955 г. Малкинсън и Фъргюсън демонстрират нейната перкутанна абсорбция и през 1962 г. Скогинс потвърждава намаляването на кортизолурията с локалното му приложение. Въпреки че локалното му приложение намалява системните ефекти, също така е вярно, че не е освободено от тях. Няколко проучвания се съгласяват, че оста HHA е засегната от 50 g седмично на високоефективни кортикостероиди 2–4. Левин и Майбах установяват, че абсорбцията на кортикостероиди може да се увеличи в зависимост от няколко фактора, като например площта на тялото (от най-голямата до най-малката: клепачи, интертригинозна област, скротум, чело, скалп, лице, предмишница), носител на приложение (урея или салицилова киселина), запушване на приложената област, загуба на целостта на кожата и при млади пациенти 2,3,5. Важно е да запомните, че кортикостероидите, освен че се приемат през устата, трансдермално или парентерално, могат да се прилагат и през окото, инхалаторно или ректално и понякога присъстват в билкови препарати и кремове. Следователно, добрата анамнеза е от съществено значение, като се настоява за употребата на лекарства, кремове и добавки.

Кортикостероидът, използван от нашия пациент, бетаметазон дипропионат, е с умерено-висока сила и широко използван, тъй като успява да контролира дерматозите много бързо. Въпреки това, той е свързан с висок риск от странични ефекти, както локални, така и системни 2,3,5,6 .

В литературата има малко публикувани случаи на надбъбречна недостатъчност на фона на употребата на локални кортикостероиди 4,7-10. Повечето се съгласяват, че при вземането на анамнезата е известно съществуването на неговата употреба, което улеснява диагностичното подозрение, за разлика от случилото се в нашия случай, тъй като пациентът не си спомня използването на локалния кортикостероид. В някои от описаните случаи, по време на лечението с локални кортикостероиди, пациентите са представили странични ефекти, свързани с хиперкортизолизъм, като хипергликемия и кушингоиден фенотип; докато при други, като нашия случай, кортикостероидите се понасят много добре, без странични ефекти. По същия начин, както при нас, кортикостероидите се използват за лечение на дерматологични заболявания, въпреки че има съобщения за случаи на чернокожи пациенти, които са ги използвали за депигментация на кожата.

В заключение искаме да подчертаем с този случай важността на добрата анамнеза при наличие на вторична надбъбречна недостатъчност с неизвестна етиология, настоявайки за използването на очевидно безвредни лекарства, кремове, шампоани и дори добавки, за чийто състав пациентът често не знае.