Университетска болница „Генерал Каликто Гарсия“

дебелото черво

Късо черво

Обобщение

Късото черво е свързано със загуба или дисфункция на тънките черва поради неговата резекция, която причинява диария, ускорен чревен транзит, чревна малабсорбция и в крайна сметка загуба на тегло и загуба на мускули. Целта на тази работа беше да актуализира знанията за този синдром. Направен е преглед на темата за късото черво, където тя се позовава на неговото определение, чести и редки основни причини при деца и възрастни, как червата се адаптира към резекцията на различни разширения, функциите на крайния илеум. Извършва се първоначална клинична оценка с медицински разпит, задълбочен преглед на медицинската история, за да се определи количествено абсорбционната способност. Те говорят за симптомите и признаците на хранителен дефицит. Обяснени са стратегии за лечение, които имат 3 етапа на клинична еволюция. Прави се заключението, че адекватната диетична терапия е показана в съответствие с хранителния статус на пациента и извършената чревна резекция, като се избягват усложнения за постигане на максимално качество на живот.

Ключови думи: късо черво, малабсорбция, хранителен дефицит, диетична терапия.

Той се нарича синдром на късото черво, когато състояния като диария, ускорен чревен транзит, малабсорбция, загуба на тегло и загуба на мускули са свързани със загуба или дисфункция на тънките черва, поради резекция на същите.

Основните причини за масивна резекция на тънките черва се различават при възрастни и деца.

При възрастни най-често се извършват обширни резекции при съдови лезии на тънките черва. Рискови фактори за съдови заболявания са: напреднала възраст, застойна сърдечна недостатъчност, атеросклероза, съдови сърдечни заболявания, локални абсцеси, продължителна употреба на диуретици, състояния на хиперкоагулация, използване на орални контрацептиви. 1

Нечестите причини при възрастни са: регионален ентерит, коремна травма, първичен или метастатичен карцином и лъчева ентеропатия. 1

Синдромът на късото черво при децата води началото си от вътрематочния живот. Пренаталните съдови инциденти, които водят до чревна атрезия, са честа причина за този синдром. Честите постнатални причини са некротизиращият ентероколит и сегментния волвулус в средата на червата, като последица от малротация и по-рядка травма, наред с други. 2. 3

Масивната чревна адаптация причинява адаптивни морфологични и функционални промени в остатъчното тънко черво. Червата се разширява и възниква хиперплазия на ворсите и криптите, като по този начин се увеличава абсорбцията на единица дължина на червата, дори когато абсорбционната способност на изолираните ентероцити не е променена. Адаптацията може да продължи няколко години. Четири пет

Механизмите за стимулиране на адаптацията на тънките черва са излагане на луминални хранителни вещества, стимулация от ендогенни стомашно-чревни секрети, трофични ефекти на чревните хормони (епидермален растежен фактор или гастрин), стимулация от полиамини, нервни фактори и промени в кръвоснабдяването на остатъчните вещества черво. 4-6

Клинични съображения

Нормалният стомашно-чревен тракт има значителен абсорбционен капацитет. По принцип повече от 8 L на ден влизат в горната част на тънките черва от диета и секрети от слюнчените жлези, стомаха, жлъчното дърво, панкреаса и чревния секрет. По-голямата част от тази течност се абсорбира в тънките черва чрез улавяне на разтворител, докато 1 до 1,5 L навлиза в дебелото черво. 7

Na-йонът се абсорбира активно в йеюнума, други електролити се абсорбират пасивно чрез градиент на концентрация. Повечето от макроелементите се абсорбират в първата трета на тънките черва. 7

Функциите на крайния илеум са: специализирани рецептори за абсорбция на Vit B 12 и жлъчни соли; наличието на липиди и протеини в крайния илеум увеличава абсорбцията на хранителни вещества в горната част на червата чрез забавяне на изпразването на стомаха и чревния транзит (наречена илеална спирачка); и крайната част на илеума и илеоцекалната клапа предотвратяват бактериалната хиперпролиферация, като ограничават рефлукса на дебелото черво бактерии към тънките черва. 8, 9

Дебелото черво след масивна резекция на червата може да увеличи усвояването на тънките черва чрез нормализиране на първоначалното изпразване на стомашната течност; дебелото черво компенсира малабсорбцията на тънките черва, като нормално абсорбира един литър отпадъчни води от тънките черва всеки ден, но може да абсорбира до 5 литра на ден; може да осигури и 500 Kcal./ден на неусвоени въглехидрати, чрез бактериална ферментация на въглехидрати, превърнати в късоверижни мастни киселини. 10


Първоначална клинична оценка

Извършват се щателен медицински разпит и преглед на клиничната история: хирургични доклади и рентгенологични изследвания за оценка на степента, мястото на резекция, определяне на заболявания, които влияят върху абсорбцията на хранителни вещества, поради което количеството останало тънко черво и мястото на резекция на червата помага да се определи количествено абсорбционен капацитет.

По принцип резекцията на йеюналната тъкан се понася по-добре от резекцията на илеума.

Илеумът претърпява интензивна лигавична хиперплазия и може да поеме по-голямата част от функциите на абсорбция на йеюнума, йеюнумът не може да поеме специализирани функции на илеума (абсорбция на жлъчни соли и Vit B 12), пациентите с резекция на йеюналите обикновено поддържат нормален хранителен статус при редовна диета. Резекцията на до 50% от тънките черва причинява лека абсорбция на хранителни вещества, когато поне 150 cm от крайния илеум и дебелото черво останат непокътнати. 5, 6

Резекцията на илеята под 50 cm обикновено се понася добре; индурирана от жлъчна сол диария (холереична диария) може да присъства при пациенти с по-голямата част от дебелото черво неповредено, като се има предвид увеличеното отделяне на неусвоени жлъчни киселини в дебелото черво.

Солите на жлъчката блокират абсорбцията на вода и електролити в дебелото черво и стимулират подвижността на дебелото черво.

Илеалната резекция на повече от 100 cm с непокътнато дебело черво причинява малабсорбция на мазнините и стеаторея. В тази ситуация скоростта на загуба на жлъчни соли надвишава чернодробния капацитет за синтез, което води до изчерпване на жлъчните соли и интралуминална недостатъчност на жлъчните соли за образуването на мицели.

Загубата на илеалната спирачка може да наруши абсорбцията поради по-бързия транзитен период.

Илеална резекция по-голяма от 200 cm, с непокътнато дебело черво, има тежка малабсорбция. Дължината на йеюнума е важен определящ фактор за абсорбцията на натрий и вода; обикновено субектите с по-малко от 100 cm тънки черва имат отрицателен баланс.

Резекцията с остатъчно черво под 60 cm и непокътнато дебело черво може да изисква редовно планирани инфузии на течности и електролити, въпреки че те често могат да се управляват без продължително общо парентерално хранене.

Загубите на течности трябва да бъдат оценени: поради диария, разходи за стома, обем поради фистулата, за да се определи количествено нуждите от течност. 11, 12

Познаването на загубата на течности е полезно за оценка на чревните загуби на минерали; чрез умножаване на загубите на обем по измерени или изчислени концентрации на електролити в чревната течност.

Таблица 1 показва концентрациите на електролити в стомашно-чревни течности.

Таблица 1. Концентрации на електролити в стомашно-чревни течности